* Nguồn: theo Smith WR. (2007) [132]
Young và Burgess (1990) [35], Tile (1996, 1999, 2003) [148], [149], [150] và các tác giả hiện nay đều thống nhất quan điểm: gãy khung chậu không vững là gãy khung chậu có gãy xương hoặc sai khớp (doãng khớp mu, sai khớp cùng chậu) ở cả cung chậu trước và sau, làm một bên hoặc cả hai bên khung chậu biến dạng, di lệch theo chiều xoay hoặc theo cả chiều xoay và chiều dọc
- Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (không vững chiều xoay, vững chiều dọc): loại gãy xoay ngoài (APC) và loại gãy xoay trong (LC).
- Gãy khung chậu không vững hoàn toàn (không vững cả chiều xoay và chiều dọc): gãy một bên khung chậu (VS hay Malgaigne hoặc Voillermier), hoặc gãy cả hai bên (CM).
* Chảy máu trong gãy khung chậu
Tất cả xương của khung chậu đều là xương xốp nên khi gãy sẽ chảy nhiều máu, nhất là gãy ở nhiều vị trí, có di lệch và nhất các trường hợp có tổn thương mạch máu trong chậu hông.
Theo Tile M. (1996) [148], Lai C. (2008) [79], nguyên nhân chảy máu trong gãy khung chậu bắt nguồn từ ba vị trí:
- Chảy máu từ bề mặt của ổ gãy xương.
- Chảy máu do tổn thương các đám rối tĩnh mạch nhỏ xung quanh ổ gãy xương và sau phúc mạc.
- Chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, chủ yếu là các nhánh của động mạch chậu trong.
Khoảng 80% lượng máu mất trong gãy khung chậu do chảy máu từ bề mặt ổ gãy và các đám rối tĩnh mạch nhỏ. Dyer (2006) [52] tổng hợp các nghiên cứu về giải phẫu bệnh của chảy máu trong gãy khung chậu, đặc biệt là công trình của Slatis và Huittinen [130, 131] đã nghiên cứu 27 tử thi gãy khung chậu bằng phương pháp chụp XQ khung chậu, chụp động mạch cản quang sau đó phẫu tích để xác định các vị trí rò rỉ thuốc. Tác giả nhận thấy, thuốc cản quang rò rỉ quanh ổ tổn thương là 23/27 tử thi, tất cả đều ở vùng cung chậu sau, chảy máu ở một bên khung chậu gặp 17 trường hợp, hai bên 6 trường hợp và 15 trường hợp có từ 2 điểm chảy máu trở lên. Qua nghiên cứu này tác giả đã rút ra 3 nhận xét quan trọng:
- Tổn thương thực tế của xương và các mạch máu luôn lớn hơn kết quả thấy được trên XQ.
- Nguồn chảy máu nhiều nhất trong gãy khung chậu là từ ổ gãy xương cùng tại vị trí cung chậu sau, mặc dù có thể đường gãy chỉ là rất nhỏ [80].
- Tổn thương các động mạch lớn tỷ lệ gặp ít, chỉ 3/17 trường hợp. Tác giả đã kết luận, nắn chỉnh phục hồi đúng vị trí giải phẫu các di lệch tại ổ gãy xương là biện pháp tối ưu giúp kiểm soát các mất máu nghiêm trọng trong gãy khung chậu.
Đến nay, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, lượng máu mất nhiều hay ít có liên quan tới các loại gãy làm tăng thể tích chậu hông, ví dụ như kiểu APC, VS hay CM [74]. Theo Young and Burgess (1990) [35], Moss
(1996) [98], Phạm Đăng Ninh (2008) [23] đều có chung nhận xét, trong 4 loại gãy khung chậu, loại APC có tình trạng toàn thân nặng nhất, tỷ lệ sốc cao, tổng điểm ISS cao hơn và lượng máu truyền bổ sung trong điều trị thường phải nhiều hơn. Theo Moss, khi khớp mu doãng rộng thêm 1cm thì thể tích chậu hông bé sẽ tăng thêm 4,6%, khi khớp cùng chậu di lệch 1cm thể tích này sẽ tăng thêm 3,1% [98]. Baque (2005) [32], cũng có nhận xét tương tự, khi khớp mu di lệch doãng rộng 5cm thể tích khung chậu sẽ tăng thêm 20,8%. Theo Guthrie (2010)[64], dự đoán khả năng BN đã mất máu nhiều khi tại phòng cấp cứu có Hematocrite ≤ 30%, tần số mạch 130 lần/phút, thường thấy khung chậu gãy có di lệch vòng bịt và khớp mu doãng rộng.
Poka (1989) [112], Pfeifer (2011) [111] khi cấp cứu các trường hợp gãy khung chậu có sốc chấn thương, ngay từ đầu phải đặc biệt chú ý tìm và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các cơ quan khác ở bụng, ngực, mạch máu lớn... để ưu tiên xử trí kịp thời cứu sống tính mạng BN.
* Gãy hở khung chậu
Gãy hở khung chậu chiếm từ 2-4% tổng số các loại gãy khung chậu. Đây là một tổn thương nặng do mất máu lớn và nguy cơ nhiễm khuẩn cao, nhất là các trường hợp gãy hở vào trực tràng. Gãy hở khung chậu có tỷ lệ tử vong cao, theo Jones (2002), tỷ lệ này dao động từ 20- 50% [trích 132]; Thông báo của Raffa và Christensen (1976) [116], tỷ lệ tử vong trong gãy hở khung chậu không vững là cao nhất (50%), 8/16 BN gãy hở khung chậu tử vong, trong đó 7/8 nạn nhân tử vong do nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan. Đa số các tác giả nhận định, nguyên nhân tử vong sớm trong những ngày đầu thường do sốc và tử vong muộn thường do nhiễm khuẩn.
Theo Demetriades (2002)[49] và Nicodemo (2008)[99], khi ổ gãy khung chậu thông với trực tràng chắc chắn sẽ gây ra nhiễm khuẩn nặng, nguy cơ tử vong cao, để điều trị các tổn thương này cần chỉ định làm hậu môn nhân tạo trên dòng tại đại tràng Sigma.
Phân loại gãy hở theo Jones (2002), dựa vào độ vững của khung chậu và tổn thương trực tràng [trích 132].
. Nhóm 1: Gãy hở khung chậu, khung chậu vững;
. Nhóm 2: Gãy hở khung chậu, khung chậu không vững, trực tràng không tổn thương.
. Nhóm 3: Gãy hở khung chậu vào trực tràng, khung chậu không vững. Theo Collinge (2004)[45], Dente (2005)[50], Grotz (2005)[62], Lerner (2008)[82] và Salim (2008)[123], đối với người thầy thuốc lâm sàng, gãy hở khung chậu thật sự là một thách thức, do tổn thương các cơ quan trong chậu hông nguy cơ nhiễm khuẩn cao, đặc biệt các gãy hở thông vào trực tràng. Nguy cơ chảy máu cũng tăng cao do vết thương gãy hở thông thương với chậu hông, làm giảm áp lực trong các khoang, hạn chế quá trình cầm máu, nhất là chảy máu từ bề mặt xương gãy và từ các đám rối tĩnh mạch, những lý do trên làm tiên lượng nặng hơn và tỷ lệ tử vong tăng cao hơn.
1.2.4. Tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu
Gãy khung chậu thường do một lực chấn thương mạnh gây ra, do đó ngoài tổn thương gãy xương của khung chậu còn kèm theo tổn thương nhiều cơ quan khác.
* Tổn thương các cơ quan trong chậu hông
- Tổn thương hệ tiết niệu, sinh dục
Tổn thương cơ quan tiết niệu, sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất của tổn thương các cơ quan trong chậu hông khi gãy khung chậu. Theo Demetriades (2002), nghiên cứu 1545 trường hợp gãy khung chậu, chấn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm 5,8% [49]. Nghiên cứu của Pavelka (2010), trong tổng số 302 trường hợp gãy khung chậu, chấn thương tiết niệu, sinh dục chiếm 16% (niệu đạo 7,5%; bàng quang 6%; âm đạo 1%; khác: 1,5%) [108].
Tổn thương bàng quang, có thể là đụng dập, rách hoặc vỡ. Nguyên nhân thường do các đầu xương gãy xuyên thủng hoặc do lực xé dọc khung
chậu làm cho bàng quang bị rách vỡ. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào cường độ lực chấn thương và lượng nước tiểu trong bàng quang. Tổng hợp của Gansslen (2007), chấn thương bàng quang chiếm từ 5-10% các gãy khung chậu, trong đó có tới 90% là tổn thương bàng quang ngoài phúc mạc, đây là loại tổn thương cần phải can thiệp ngoại khoa sớm để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn vùng chậu [trích 155].
Tổn thương niệu đạo, do đặc điểm giải phẫu, niệu đạo của nam giới dài, có đoạn niệu đạo màng xuyên qua hoành niệu dục, nên dễ bị tổn thương. Tổn thương niệu đạo tới 90% do gãy khung chậu, nhất là loại gãy có di lệch [108].
Tổn thương cơ quan sinh dục, hay gặp tổn thương ở cơ quan sinh dục nữ như: rách âm đạo, rách tử cung…. Chú ý các trường hợp đầu xương gãy chọc thủng âm đạo, tổn thương này dễ bị bỏ sót trong cấp cứu ban đầu, có nguy cơ mất máu và nhiễm khuẩn cao, nên khám BN nữ gãy khung chậu bắt buộc phải thăm khám âm đạo [11], [23].
- Tổn thương trực tràng và các cơ quan trong ổ bụng
+ Trực tràng nằm trong chậu hông, là cơ quan có thể bị tổn thương khi gãy khung chậu, nhất là trường hợp gãy có di lệch lớn. Gãy hở khung chậu vào trực tràng gây nhiễm khuẩn và nhiễm độc nặng, đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai trong gãy khung chậu, sau tử vong do sốc chấn thương. Nghiên cứu của Demetriades (2002)[49], với 1545 BN, gặp 14 trường hợp tổn thương trực tràng, chiếm tỷ lệ 0,9%.
+ Tổn thương các cơ quan khác trong ổ bụng: gãy khung chậu thường phải do một lực chấn thương mạnh gây ra, tổn thương không đơn thuần là gãy khung chậu mà còn tổn thương kết hợp các cơ quan trong chậu hông và nhiều cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn thương [29], [37]. Demetriades trong 2 nhóm nghiên cứu của mình với 1545 BN, thông báo tỷ lệ chấn thương các cơ quan trong ổ bụng nói chung có 255 BN chiếm 16,5%, tỷ lệ gặp cao nhất là chấn thương gan 94 BN (6,1%), tiếp sau là chấn thương tiết niệu 5,8%, chấn thương tá tràng chiếm 0,1% [49].
- Tổn thương thần kinh
Tổn thương thần kinh ít gặp hơn trong gãy khung chậu. Theo Majeed (1989, 1990) [87, 88], tổn thương thần kinh là một trong các nguyên nhân làm cho phục hồi chức năng kém sau gãy khung chậu. Siegmeth (2000) gặp tỷ lệ tổn thương thần kinh là 25,6%, nhưng chỉ có 10/126 trường hợp ảnh hưởng lâu dài đến chức năng [trích 136]. Tổn thương hay gặp chủ yếu là các rễ của đám rối thần kinh cùng, đám rối trước xương cụt và nặng nhất là thần kinh hông to. Kobziff (2006) thông báo, tỷ lệ tổn thương thần kinh là 2,9% [75].
* Tổn thương kết hợp các cơ quan
Gãy khung chậu thường gặp cùng với bệnh cảnh đa chấn thương. Ngoài tổn thương khung chậu, các cơ quan trong chậu hông còn gặp rất nhiều tổn thương quan trọng khác của cơ thể như sọ não, bụng, lồng ngực, xương khớp lớn… trong bệnh cảnh đa chấn thương, tình trạng người bệnh thường nặng hơn, việc cấp cứu điều trị cũng phức tạp hơn. Tỷ lệ tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu theo Balogh (2007), chiếm khoảng 45% [31]; Tổng hợp của Tosoudinis (2010), hơn 80% trường hợp gãy khung chậu không vững có chấn thương kết hợp các cơ quan khác trên cơ thể [151]; Thông báo của Parreira (2000), tỷ lệ chấn thương kết hợp trong gãy khung chậu, chấn thương đầu 37%, chấn thương mặt 4,8%, chấn thương ngực 25% và chấn thương xương khớp lớn khác 48% [trích 22].
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Khám lâm sàng BN chấn thương nói chung và BN gãy khung chậu nói riêng, việc xác định chẩn đoán sớm, chính xác và có thái độ cấp cứu điều trị cho từng trường hợp cụ thể là vô cùng quan trọng.
Tổng kết của McCormack (2010), khám lâm sàng đúng quy trình theo ATLS (Advanced Trauma Life Support) phát hiện được tới 93% trường hợp có gãy khung chậu. Theo Tile (1984, 2003) [147, 150] và McCormack (2010)
[93], thăm khám lâm sàng có giá trị tương đương với kết quả XQ khung chậu và khi kết hợp cả hai phương pháp sẽ giúp thầy thuốc tránh bỏ sót hoặc đọc nhầm thương tổn.
Một số điểm cần chú ý khi thăm khám BN:
- Khám khung chậu: bộc lộ, quan sát các biến dạng khung chậu, khung chậu mất cân đối, méo lệch; GCTT di lệch vào trong (loại LC), ra ngoài (loại APC) hoặc di lệch lên cao hơn bên đối diện (loại VS, CM). Không cố gắng làm nghiệm pháp ép – bửa khung chậu để tìm vị trí gãy xương và đánh giá độ vững của khung chậu vì làm BN đau và trầm trọng thêm tình trạng toàn thân.
- Quan sát các biến dạng bất thường ở chi dưới mặc dù không có tổn thương ở xương đùi hay cẳng chân (ngắn chi hoặc bàn chân đổ ngoài).
- Da: các ổ tụ máu, phù nề vùng bìu, âm hộ, tầng sinh môn, vết thương vùng tầng sinh môn, tổn thương lóc da ngầm.
- Khám tổn thương thần kinh: phát hiện tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng cùng, tổn thương thần kinh hông to, khám đánh giá sức co cơ thắt hậu môn.
- Tổn thương tiết niệu-sinh dục: tụ máu đầu miệng sáo nam giới, có cầu bàng quang trong tổn thương niệu đạo.
- Thăm khám trực tràng, âm đạo phát hiện ổ gãy hở và các tổn thương trong ổ bụng.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Hình ảnh XQ
Để đánh giá thương tổn của khung chậu, Pennal và Sutherland (1961) đã đề xuất 3 tư thế chụp XQ đánh giá tổn thương khung chậu: tư thế trước - sau, tư thế chụp eo chậu (Inlet) và tư thế chụp tiếp tuyến (Outlet) [109].
- Hình ảnh khung chậu tư thế chụp trước - sau
BN nằm ngửa, tia chụp vuông góc với thân mình tại vùng giữa khung chậu, tư thế này khảo sát được toàn cảnh khung chậu.