Kết quả chung Phục hồi chức năng Rất tốt Tốt T. bình Kém Cộng Rất tốt 14 8 0 0 22 (27,2%) Tốt 0 25 4 1 30 (37,0%) T. bình 0 0 18 2 20 (24,7) Kém 0 0 0 9 9 (11,1%) Cộng 14 (17,3%) 33 (40,7%) 22 (27,2%) 12 (14,8%) 81 (100%)
Nhận xét: kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung có sự tương quan phù hợp với nhau. Mức độ phù hợp của hai yếu tố này ở mức rất chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,898 và p< 0,01.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN 4.1. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU
4.1.1. Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững
Vấn đề lựa chọn bảng phân loại của Young và Burgess, theo Starr (2006) [136], Guyton (2003, 2012) [65], [66] và nhiều tác giả khác đều cho rằng, một phân loại gãy khung chậu lý tưởng phải đạt các yêu cầu là xác định được cơ chế chấn thương, đánh giá mức độ nặng của tổn thương khung chậu và tổn thương các cơ quan kết hợp khác, dễ nhớ và dễ áp dụng trong lâm sàng. Bảng phân loại phải làm cơ sở đưa ra chỉ định điều trị và so sánh kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau.
Từ những yêu cầu trên chúng tôi nhận thấy, các bảng phân loại tổn thương theo vị trí giải phẫu (Bucholz, Letournel và Judet…) [36], [trích 140] mới chỉ chú trọng nêu vị trí tổn thương xương, không xác định được cơ chế chấn thương, không tiên lượng được mức độ nặng và giúp so sánh kết quả của các nhóm nghiên cứu khác nhau.
Theo chúng tôi, bảng phân loại như của Pennal (1980) [109] và Tile (1996) [148] xây dựng đã nêu lên được hầu hết các dạng gãy khung chậu, cơ chế chấn thương, mức độ vững, giúp tiên lượng và có thể làm cơ sở để so sánh kết quả nghiên cứu giữa các nhóm BN khác nhau. Tuy nhiên, nhược điểm là quá chi tiết, phức tạp nên khó áp dụng trong thực tế lâm sàng. Theo nhận xét của Koo (2008), bảng phân loại của Tile chỉ thích hợp cho các chuyên gia có chuyên khoa sâu về khung chậu, còn bảng phân loại của Young & Burgess thường được các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình sử dụng [76].
Chúng tôi thấy cách phân loại như của Young và Burgess (1990) [35] tuy mới chỉ đề cập tới các tổn thương gãy khung chậu (đường gãy đứt hoàn toàn vòng đai chậu) không mô tả các gãy khung chậu từng phần (nhóm A theo phân loại của Tile), nhưng lại phù hợp thực tế lâm sàng và phân loại theo cách
này cũng đáp ứng được đầy đủ các yêu cầu như cơ chế chấn thương, xác định rõ được mức độ tổn thương, tình trạng di lệch và độ vững hay không vững của khung chậu. Đồng thời, phân loại này cho phép tiên lượng biến chứng và diễn biến của các tổn thương kết hợp, từ đó giúp thầy thuốc xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, bao gồm phòng và chống sốc, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị thích hợp cho từng BN cụ thể. Theo chúng tôi, đây là cách phân loại đơn giản, dễ nhớ, dễ sử dụng trong lâm sàng, chỉ cần dựa vào thương tổn được đánh giá trên hình ảnh XQ. Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn bảng phân loại của Young và Burgess để sử dụng trong nghiên cứu của mình.
Vấn đề tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu, Theo Young và Burgess thì khi đánh giá tổn thương giải phẫu phải đặc biệt chú ý tới độ vững của khung chậu, điều này giúp người thầy thuốc đánh giá mức độ nặng của các thương tổn và đưa ra chiến thuật điều trị thích hợp [35].
Gãy khung chậu được chia thành hai nhóm: gãy khung chậu vững và không vững. Gãy khung chậu không vững, phải có tổn thương mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất 2 vị trí và làm mất độ vững chắc của vòng đai chậu [132]. Tile (1996, 2003) [148, 150], Young & Burgess (1990) [35] và nhiều tác giả khác, hiện nay thống nhất quan điểm, gãy khung chậu không vững là tổn thương mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất hai vị trí, cả cung chậu trước và cung chậu sau, làm biến dạng một bên hoặc cả hai bên khung chậu; di lệch chiều xoay (không vững không hoàn toàn) hoặc di lệch cả chiều xoay và chiều dọc (không vững hoàn toàn).
Theo kết quả bảng 3.5, trong bốn loại gãy khung chậu, loại APC chiếm tỷ lệ cao nhất (45,7%), gãy LC 26,6%; CM 17,0% và gãy loại VS có tỷ lệ thấp nhất (10,7%). Kết quả trong nghiên cứu này có khác với một số tác giả trong nước và đặc biệt là các tác giả nước ngoài. Thông báo của các tác giả đều cho thấy tỷ lệ gãy loại LC là cao nhất , trong khoảng từ 40-45% [11], [23], [24], [35]. Nghiên cứu của Guyton (2012), gãy loại LC chiếm tỷ lệ khoảng 50%; APC 31,7%;
CM 12,2; VS 6,1% [66]. Như vậy, trong nghiên cứu của Guyton và của chúng tôi đều có nhóm gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (APC, LC) gần tương đương nhau (81,3% và 81,7%), nhưng cùng trong nhóm này thì tỷ lệ giữa 2 loại gãy APC và LC lại hoán đổi ngược nhau.
Nguyên nhân của sự khác biệt trên, theo chúng tôi có thể xuất phát từ cơ chế chấn thương, tuy cùng một nguyên nhân >80% do TNGT, nhưng các thông báo trên đều tổng kết từ các nước phát triển, TNGT chủ yếu do xe ô tô. Trái lại, ở nước ta, tai nạn liên quan đến xe máy chiếm đa số 71/83 trường hợp (91,6%) số TNGT.
- Loại gãy APC, về cơ chế chấn thương là do lực chấn thương làm nửa khung chậu xoay ngoài, làm khớp mu bị doãng rộng hoặc gãy cung chậu trước ở một bên hoặc cả hai bên [42]. Phân tích thương tổn cung chậu trước của 43 trường hợp gãy loại APC cho thấy, về tổn thương giải phẫu, trên phim XQ chỉ thấy được khớp mu bị doãng rộng là hình ảnh gián tiếp tổn thương đứt hệ thống dây chằng phía trước mà cụ thể là dây chằng liên mu gồm các thớ sợi chạy ngang khớp mu hoặc hình ảnh tổn thương gãy xương cung chậu trước (ngành chậu mu và ngồi mu ở một bên hay cả hai bên) với di lệch giãn cách giữa hai đầu xương gãy.
Hệ thống các dây chằng ở khung chậu là hệ thống dây chằng vững chắc nhất cơ thể, giữ cho các xương của khung chậu gắn kết lại với nhau và tạo ra độ vững cho toàn bộ khung chậu. Khi khung chậu bị gãy, ngoài tổn thương gãy xương, còn tổn thương đến hệ thống dây chằng. Tình trạng rách đứt một phần hoặc hoàn toàn dây chằng làm cho khung chậu trở nên không còn vững chắc nữa. Khi trên hình ảnh XQ một gãy khung chậu thấy có di lệch doãng rộng khe khớp thì đấy chính là hình ảnh gián tiếp chỉ ra rằng hệ thống dây chằng cũng bị tổn thương [36], [147].
- Đối với loại gãy LC, trong nhóm nghiên cứu có 25 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,6 %. Đây là loại gãy do lực chấn thương tác động trực tiếp
vào mào chậu và cánh chậu theo hướng ép từ ngoài vào trong, hoặc từ hai bên ép vào nhau.
Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu của loại gãy này, chúng tôi thấy có 24 trường hợp tổn thương khớp cùng chậu, 7 có gãy xương cánh chậu, 2 trường hợp gãy xương cánh chậu và tổn thương kết hợp 5 trường hợp. Tile cũng cho rằng, trong gãy loại LC hay gặp tổn thương cung chậu sau tại khớp cùng chậu và gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp của xương cùng (vùng yếu nhất của xương). Tổn thương cung chậu trước hay gặp là gãy ngành ngồi mu và ngành chậu mu một bên, nhưng nhiều trường hợp gãy cả hai bên.
- Loại gãy VS: 10 BN, tổn thương không vững cả chiều xoay và chiều dọc tại một bên khung chậu. Cơ chế là do lực tác động theo chiều dọc vào một bên khung chậu, thường gặp ở những trường hợp ngã từ trên cao, chạm đất bằng một chân, lực chấn thương truyền từ bàn chân dọc lên khung chậu, làm đứt toàn bộ dây chằng bao khớp, làm sai khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu (gãy kiểu Malgaigne) hay gãy cánh xương cùng (kiểu Voillermier), nửa khung chậu di lệch lên trên. Đây là loại gãy khung chậu không vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc của một bên khung chậu. Chúng tôi gặp tổn thương khớp cùng chậu 5 trường hợp, gãy cánh xương cùng 2 trường hợp, gãy xương cánh chậu 2 và 1 trường hợp tổn thương kết hợp gãy xương sai khớp cùng chậu.
- Loại gãy CM: là loại gãy phức tạp cả 2 bên khung chậu, một bên gãy kiểu VS, bên đối diện có thể gãy kiểu LC hoặc APC hoặc VS. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 16 trường hợp, đây thực sự là một tổn thương phức tạp vì cả hai bên khung chậu không vững hoàn toàn cả chiều dọc và chiều xoay. Về tổn thương giải phẫu, tổn thương khớp cùng chậu 10 trường hợp, gãy cánh xương cùng 4, gãy xương cánh chậu 8 và tổn thương kết hợp 10 trường hợp. Như vậy, với tổn thương cung chậu sau thì tỷ lệ tổn thương kết hợp (gãy xương, sai khớp cùng chậu ) trong nhóm gãy loại CM là cao nhất (10/16).
Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy, trong bốn loại tổn thương cung chậu sau, tổn thương khớp cùng chậu chiếm tỷ lệ cao nhất 86,2%, tiếp đến là tổn thương kết hợp 22,3%, gãy cánh xương cùng chiếm 19,2% và gãy xương cánh chậu gặp 18,1%.
Vấn đề thay đổi thể tích chậu hông, theo nhiều tác giả, những gãy khung chậu làm tăng thể tích chậu hông (APC, VS, CM) thường làm cho tình trạng toàn thân nặng hơn loại gãy LC (loại gãy làm giảm thể tích chậu hông), do lượng máu mất từ nguyên nhân gãy xương của loại gãy này nhiều hơn loại LC. Theo Young and Burgess (1990), Moss (1996) cùng hai nghiên cứu của chúng tôi vào năm 2005 với 38 BN, năm 2012 gồm 45 BN và nghiên cứu này với 94 trường hợp, chúng tôi có chung nhận xét thấy gãy APC là loại gãy có tình trạng toàn thân nặng nhất trong các loại gãy khung chậu. Loại gãy này có tỷ lệ sốc cao, điểm ISS cao hơn và trong điều trị thì lượng máu truyền nhiều hơn các loại gãy khác [22], [25], [33], [35], [98]. Moss (1996), bằng nghiên cứu cơ bản đã chứng minh: rằng khi khớp mu doãng rộng thêm 1cm thì thể tích chậu hông bé sẽ gia tăng thêm 4,6%. Khớp cùng chậu di lệch 1cm thì thể tích này sẽ tăng thêm 3,1% [98] Baque (2005) và khi khớp mu di lệch doãng rộng 5cm, thể tích khung chậu sẽ tăng thêm 20,8% [32].
4.1.2. Tổn thương kết hợp một số cơ quan
Gãy khung chậu thường do một lực chấn thương mạnh gây ra, do đó ngoài tổn thương gãy khung chậu còn tổn thương kết hợp nhiều cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn thương. Trong nhóm nghiên cứu có 11/94 BN chấn thương sọ não; 14,9 % chấn thương ngực; 36,1% tổn thương các tạng trong ổ bụng và 19,1% tổn thương cơ quan tiết niệu sinh dục; tỷ lệ gãy xương, sai khớp lớn khác là 50/94 BN, trong đó 10 trường hợp gãy từ 2 xương trở lên; vết thương phần mềm gặp 85/94 BN. Như vậy, số trường hợp có tổn thương các cơ quan khác cần phải xử trí cấp cứu là khá nhiều, bên cạnh những trường hợp có chấn thương bụng, tổn thương niệu đạo, bàng quang cần phẫu thuật cấp cứu thì số BN
có các thương tổn yêu cầu phải xử trí sớm cũng khá cao, như gãy xương, sai khớp, vết thương phần mềm…Để xử trí cấp cứu các tổn thương kết hợp kịp thời cũng như chăm sóc sau mổ thuận tiện, vấn đề quan trọng là phải cố định được khung chậu gãy vững chắc và phải làm càng sớm càng tốt.
Nghiên cứu của Parreira (2000) trên 103 BN gãy khung chậu, tác giả nhận thấy có tới 89% tổn thương các cơ quan khác kèm theo, trong đó tỷ lệ gãy xương khớp khác là 48%, chấn thương bụng 42%, chấn thương sọ não 37% và chấn thương ngực 25% [trích 22].
Như vậy, BN gãy khung chậu luôn có tỷ lệ cao các tổn thương kết hợp trong bệnh cảnh đa chấn thương, có sốc chấn thương với nhiều tổn thương nặng cần phải xử trí cấp cứu, việc lựa chọn phương pháp CĐN cho khung chậu là phù hợp vì chấn thương phẫu thuật ít, thời gian làm thủ thuật nhanh, dễ thực hiện và độ an toàn cao….
Dưới đây chúng tôi xin tập trung vào bàn luận về đặc điểm tổn thương và đường hướng xử trí một số loại tổn thương kết hợp thường gặp.
* Tổn thương tiết niệu sinh dục
Năm 2010, Pavelka nghiên cứu 302 trường hợp gãy khung chậu, tác giả nhận thấy tổn thương kết hợp của cơ quan tiết niệu, sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất so với tổn thương các cơ quan khác trong chậu hông (16%), trong đó tổn thương niệu đạo 7,5%, tổn thương bàng quang gặp 6%, âm đạo 1% và các thương tổn khác 1,5% [108]. Theo Demetriades (2002), nghiên cứu 1545 BN gãy khung chậu, tỷ lệ tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm 5,8% [49].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 18 trường hợp (19,1%) có tổn thương cơ quan tiết niệu sinh dục. Loại gãy APC có 25,6% số trường hợp tổn thương tiết niệu sinh dục, chiếm tỷ lệ cao nhất so với 3 loại gãy còn lại.
- Tổn thương bàng quang gặp 11 trường hợp, trong đó có 6 trường hợp thuộc loại gãy APC, 2 trường hợp gãy loại LC, 1 trường hợp gãy loại VS và 2 trường hợp gãy loại CM. Chúng tôi nhận thấy, tổn thương bàng quang chiếm
tỷ lệ cao nhất trong tổn thương cơ quan tiết niệu sinh dục (11/18 BN). Hình thái tổn thương bàng quang thường gặp là đụng dập và rách hoặc vỡ. Cơ chế làm rách vỡ bàng quang là do các đầu xương gãy xuyên thủng hoặc do lực giằng xé khung chậu. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào cường độ lực chấn thương và lượng nước tiểu chứa trong bàng quang tại thời điểm chấn thương [49]. Tại phòng cấp cứu của bệnh viện Chợ Rẫy, để xác định gãy khung chậu có tổn thương bàng quang hay không cần phải thăm khám kỹ lâm sàng từ kiểm tra cầu bàng quang, đặt dẫn lưu niệu đạo, siêu âm ổ bụng hay chụp hệ tiết niệu ngược dòng. Kinh nghiệm của chúng tôi là mời hội chẩn với các thầy thuốc chuyên khoa. Khi xác định có tổn thương bàng quang hay tổn thương các tạng trong ổ bụng, BN được chuyển mổ cấp cứu để xử trí thương tổn, việc đặt CĐN khung chậu sẽ được thực hiện phối hợp sau khi mổ xử trí thương tổn kết hợp.
Theo một nghiên cứu tổng hợp của Geeraerts (2007), thì chấn thương bàng quang chiếm từ 5-10% tổng số các gãy khung chậu và bao gồm 2 loại [56]: chấn thương bàng quang ngoài phúc mạc: chiếm từ 60-65% chấn thương bàng quang, nguyên nhân phần lớn do gãy khung chậu (90-100%). Chấn thương bàng quang trong phúc mạc chiếm tỷ lệ 30- 35%. Loại tổn thương này cần phải được can thiệp phẫu thuật cấp cứu, lau rửa ổ bụng để tránh nguy cơ viêm phúc mạc.
- Chúng tôi gặp 5 trường hợp là nam giới có tổn thương niệu đạo, trong đó loại gãy APC có 3 trường hợp và LC 2 trường hợp. Do đặc điểm giải phẫu, niệu đạo của nam giới dài hơn và có đoạn niệu đạo màng đi xuyên qua hoành niệu dục, nên tổn thương niệu đạo thường gặp ở nam [6]. Theo Geeraerts (2007), nguyên nhân tổn thương niệu đạo gần 90% do gãy khung chậu, nhất là gãy có di lệch [56]. Khi niệu đạo tổn thương thì phải chỉ định mổ cấp cứu đặt dẫn lưu niệu đạo và đồng thời dẫn lưu bàng quang trên xương mu trước khi đặt khung CĐN để cố định khung chậu. Thông thường chúng tôi để hai
thanh nối của khung CĐN ở cách mặt da khoảng 3-4 cm là đủ chắc và cũng thuận lợi cho việc thay băng vết mổ dẫn lưu bàng quang.
- Tổn thương cơ quan sinh dục
Theo Guyton, Pavelka và Phạm Đăng Ninh, trong gãy khung chậu không vững có thể gặp các tổn thương ở cơ quan sinh dục nữ như rách âm đạo hay rách tử cung. Chính vì vậy, trước những trường hợp BN nữ, người thầy thuốc phải tự đặt câu hỏi và chú ý tìm xem liệu xương gãy có chọc thủng âm đạo hay không. Tổn thương này rất dễ bị bỏ sót trong cấp cứu ban đầu, nhưng lại có nguy cơ gây mất máu nhiều và nhiễm khuẩn cao [11], [66], [108]. Nhiều tác giả đều khuyến cáo, với những BN nữ, khi có gãy khung chậu và nhất là gãy hở thì cần phải xử trí vết thương, cầm máu bằng nhét meches âm đạo, thăm khám âm đạo là một quy trình bắt buộc [132].