Tiếp nhận BN, thăm khám lâm sàng, đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ hệ cơ xương; phối hợp cùng chuyên khoa khác khám tổng thể các cơ quan (sọ não, lồng ngực, bụng…) theo quy trình khám, cấp cứu đa chấn thương ATLS (Advanced Trauma Life Support) của Hiệp hội ngoại khoa chấn thương Hoa kỳ (American College of Surgeon's Committee on Trauma) [132].
- Khám toàn thân
+ Quan sát đánh giá tổng trạng BN, tình trạng mạch, huyết áp, đánh giá tình trạng sốc chấn thương. Nếu BN ở trong tình trạng sốc thì phải hồi sức chống sốc tích cực.
+ Khám tổn thương kết hợp cơ quan khác: chấn thương sọ não, ngực, bụng….
- Khám khung chậu [54], [117]: bộc lộ toàn bộ cơ thể, quan sát cẩn thận để tránh bỏ sót các tổn thương.
+ Chú ý các vết thương, đặc biệt các vết thương gãy hở khung chậu; + Các vùng tụ máu bầm tím, tụ máu kiểu cánh bướm tầng sinh môn, dấu hiệu Destot (Destot's sign) tụ máu vùng phía trên nếp bẹn và bìu;
+ Chảy máu cơ quan sinh dục: chảy máu miệng sáo ở nam giới và âm đạo nữ giới;
+ Các biến dạng khung chậu và chi dưới: khung chậu biến dạng mất cân đối hoặc chi dưới ngắn hoặc xoay trong, xoay ngoài mà không có tổn thương xương dài (xương đùi, cẳng chân) .
+ Ép - bửa khung chậu có cử động bất thường, BN đau tăng (không cố gắng làm nghiệm pháp này vì dễ gây sốc);
+ Có thể sờ thấy đường gãy xương, khe khớp giãn rộng, dấu hiệu lạo xạo xương.
+ Dấu hiệu Roux (Roux's sign): đo khoảng cách từ đỉnh mấu chuyển lớn tới gai mu, nếu số đo ngắn hơn bên lành là nửa khung chậu bên bị thương đã xoay trong.
+ Thăm khám hậu môn trực tràng, âm đạo: là thủ thuật bắt buộc trong thao tác khám gãy khung chậu, để phát hiện gãy hở khung chậu, hoặc qua đó có thể phát hiện vị trí ổ gãy xương. Dấu hiệu Earle (Earle's sign), thăm trực tràng phát hiện thấy dấu hiệu mất liên tục ở xương (di lệch giãn cách) hoặc sờ thấy đầu xương gãy gồ cao, có máu dính găng tay.
+ Khám đánh giá độ vững của khung chậu trên lâm sàng, phân loại gãy, đặc biệt chú ý loại gãy APC (mở quyển sách).
+ Khám tổn thương thần kinh: các triệu chứng liệt, rối loạn cảm giác vùng khung chậu và chi dưới.
+ Khám tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, dấu hiệu bụng ngoại khoa trên lâm sàng…
- Bất động tạm thời khung chậu gãy bằng đai vải, băng ép quanh chu vi khung chậu.
Hình 2.1. Đai cố định tạm thời BN gãy khung chậu.
(Bệnh nhân Lê Văn Đ.-Số BA. 09/10310)
- Cận lâm sàng
+ Chụp XQ khung chậu 3 tư thế (khung chậu thẳng, Inlet, Outlet) làm cơ sở chẩn đoán, phân loại và đánh giá mức độ tổn thương khung chậu;
+ Siêu âm bụng kiểm tra phát hiện tổn thương kết hợp cơ quan trong ổ bụng, chậu hông;
+ Chỉ định chụp thêm CT-scan bụng và khung chậu khi có nghi ngờ tổn thương kết hợp các cơ quan trong ổ bụng hoặc chậu hông;
Kiểm tra thêm XQ sọ não, ngực, bụng, và các xương khác,...nếu nghi ngờ tổn thương kết hợp nhiều cơ quan trong bệnh cảnh đa chấn thương.
- Phân loại gãy và đánh giá độ vững khung chậu theo bảng phân loại của Young và Burgess (1990) gồm 4 nhóm chính: APC, LC, VS, CM [35].
- Chẩn đoán xác định tổn thương kết hợp các cơ quan trong chậu hông. - Chẩn đoán xác định tổn thương kết hợp tại các cơ quan khác trên cơ thể trong bệnh cảnh đa chấn thương: bụng, lồng ngực, sọ não…..
- Đánh giá mức độ nặng của BN bằng tính điểm ISS.
- Hội chẩn với các chuyên khoa khác, xác định chiến thuật xử trí thương tổn trên từng BN cụ thể: chỉ định, thời điểm tiến hành thủ thuật và thứ tự ưu tiên khi xử trí tổn thương trên BN có nhiều tổn thương cơ quan khác nhau [30], [34]. Ưu tiên đầu tiên cho xử lý các tổn thương đe dọa tính mạng: suy hô hấp; đang chảy máu: chảy máu trong lồng ngực, chảy máu từ các cơ quan trong ổ bụng do vỡ gan, vỡ lách, rách các mạch máu lớn….; chảy máu từ các mạch máu ngoại vi…
Sau khi khám xác định và loại trừ hết các nguyên nhân chảy máu ngoài khung chậu, nhưng tình trạng sốc vẫn không cải thiện, sẽ tiến hành đặt CĐN khung chậu cấp cứu với mục đích cầm máu.
Các tổn thương trong ổ bụng phải tiến hành phẫu thuật xử trí trước, chấp nhận đặt khung CĐN khung chậu sau, do khung làm cản trở các thao tác của phẫu thuật viên trên vùng bụng.
- Thực hành kỹ thuật nắn chỉnh di lệch, đặt CĐN khung chậu và ghi chép tường trình mổ.
- Theo dõi, chăm sóc BN sau mổ:
+ Chụp XQ khung chậu 3 tư thế (khung chậu thẳng, Inlet và Outlet), kiểm tra đánh giá sau mổ.
+ Đánh giá yêu cầu kỹ thuật về vị trí xuyên đinh: các đinh xuyên phải nằm giữa hai bản trong và bản ngoài của xương cánh chậu, không được xuyên vào khớp háng.
+ Đánh giá kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu.
+ Tiếp tục nắn chỉnh bổ sung tích cực các di lệch còn lại chưa đạt yêu cầu trong 10 ngày đầu sau chấn thương.
+ Theo dõi, chăm sóc tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh.
+ Theo dõi tình trạng ổ gãy khung chậu và các tổn thương kết hợp. + Chuyển BN về tuyến dưới điều trị tiếp, chỉ giữ lại bệnh viện những trường hợp có tổn thương kết hợp cần theo dõi chăm sóc, nhất là các vết thương phần mềm xung quanh khung chậu, yêu cầu phải mổ cắt lọc, ghép da.
+ Hướng dẫn tập vận động: cho BN tập đi bằng hai nạng với loại gãy APC, LC vào tuần thứ 6 sau chấn thương, loại gãy VS và CM vào tuần thứ 8 sau chấn thương, điều trị kết hợp vật lý trị liệu và tập phục hồi chức năng.
+ Tháo khung sau 8- 10 tuần, khi ổ gãy đã liền xương chắc cả trên lâm sàng và XQ.
+ Đánh giá kết quả liền xương, mức độ đau, kết quả phục hồi chức năng, kết quả chung và các biến chứng.
- Quản lý BN:
+ Hẹn khám lại lần đầu sau khi ra viện 2 tuần và sau mỗi tháng/lần tới khi tháo khung: khám lâm sàng, chụp XQ kiểm tra, kịp thời phát hiện các biến chứng để xử trí.
+ Đánh giá kết quả xa: kiểm tra định kỳ 3 tháng/lần, trong năm đầu tiên (lần đầu đánh giá kết quả xa vào thời điểm 6 tháng sau tiến hành thủ thuật tương đương với thời điểm sau khi tháo khung 3 tháng); năm thứ 2, 3 khám lại mỗi 6 tháng/lần; từ năm thứ 4 trở đi khám lại 1 năm/lần cho tới lần kiểm tra sau cùng để đánh giá kết quả.
- Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê STATA 12.0