2.3.1. Đặc điểm dịch tễ chung
Bệnh nhi nhập khoa
Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng quan tính kháng kháng sinh Tính kháng KS, yếu tố liên Viêm phổi các mức độ Không phải viêm phổi,
viêm phổi do sặc….
Cấy dịch tỵ hầu
Không xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Xác định VK gây bệnh
- Tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: + Nhóm 1: từ 2 tháng đến < 12 tháng.
+ Nhóm 2: từ 12 tháng đến ≤ 5 tuổi. - Giới: nam và nữ.
- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị. - Điều trị trước khi vào viện:
+ Chưa điều trị. + Tự điều trị tại nhà.
+ Điều trị tại các cơ sở y tế.
2.3.2. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng
+ Lý do vào viện
+ Triệu chứng cơ năng lúc vào viện
+Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch, tình trạng SDD và thiếu máu.
-Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, sự thay đổi bạch cầu đa nhân trung tính và CRP, protein, đường huyết, hình ảnh X-quang.
- Các bệnh kèm theo với viêm phổi: Tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD...
2.3.3. Tình trạng kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổitrạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi
- Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy dịch tỵ hầu.- Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp. - Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp. - Tính nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh.
- Tình hình bệnh nhân sử dụng KS trước khi vào viện. - Nhóm KS được sử dụng đầu tiên tại bệnh viện.
- Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: 1 loại kháng sinh, ≥ 2 loại kháng sinh, không thay kháng sinh, thay kháng sinh 1 lần, thay kháng sinh ≥ 2 lần.
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng
- Cách tính tuổi: tính theo tháng, theo WHO [69] + 0 tháng tuổi: 0 đến 29 ngày tuổi.
+ 1tháng tuổi: tròn 1 tháng đến 59 ngày tuổi + 2 tháng tuổi: tròn 2 tháng đến 89 ngày … - Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37.50C [69].
+ Sốt nhẹ khi nhiệt độ từ 37.50C- < 380C + Sốt vừa khi nhiệt độ từ 380C- < 38.50C +Sốt cao khi nhiệt độ ≥ 38.50C.
- Nhịp thở nhanh được xác định khi [69]:
+ Trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng ≥ 50 lần/phút + Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút. - Dấu hiệu rút lõm lồng ngực:
+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm lồng ngực. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ở trẻ dưới 2 tháng tuổi phải là rút lõm lồng ngực mạnh.
- Suy hô hấp [27],[31].
+ SHH độ 1: khó thở, tím khi gắng sức, SpO2 90 - 95% + SHH độ 2: khó thở, tím liên tục, SpO2 85 – 90%
+ SHH độ 3: khó thở kèm theo rối loạn nhịp thở, SpO2 < 85%.
- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít. - Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh được xác định khi [69]:
+ Trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi: ≥ 160 l/ph + Trẻ từ 1 đến 5 tuổi: ≥ 120 l/ph.
- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh môi, đầu chi, toàn thân.
- SDD: Dựa vào cân nặng theo tuổi, chia làm 3 mức độ [12].
+ SDD độ I: Cân nặng dưới -2SD đến -3SD, tương đương với cân nặng còn 70-80% so với cân nặng của trẻ bình thường.
+ SDD độ II: cân nặng dưới -3SD đến -4SD, tương đương với cân nặng còn 60-70% so với cân nặng của trẻ bình thường.
+ SDD độ III: cân nặng dưới -4SD, tương đương với cân nặng còn dưới 60% so với cân nặng của trẻ bình thường.
- Thiếu máu: Dựa vàodấu hiệu lòng bàn tay nhợt và niêm mạc nhợt [22] + Lòng bàn tay nhợt nhẹ: thiếu máu nhẹ
+ Lòng bàn tay nhợt, còn hơi hồng ở mô cái và mô út: thiếu máu vừa + Lòng bàn tay rất nhợt, gần như trắng cả bàn tay: thiếu máu nặng.
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng
* X- quang phổi
X-quang phổi bệnh nhi được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Thanh Hóa. X-quang thường bằng máy chụp Toshiba-Model DS-TA-5A, máy tăng sáng truyền hình 2 bàn- 2 bóng. Qui trình chụp và đọc kết quả được thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
* Xét nghiệm huyết học
Được thực hiện tại Khoa huyết học Bệnh viện Nhi Thanh Hóa. Công thức máu được thực hiện bằng máy đếm, định lượng tự động XT 2000i của hãng Sysmex.
- Định lượng huyết sắc tố: Hb được đánh giá là thấp khi < 110g/l ở trẻ 6 tháng đến 6 tuổi [22].
- Đếm số lượng BC và công thức BC máu ngoại vi bằng máy đếm tự động, công thức bạch cầu thay đổi theo tuổi [21].
+ Bạch cầu tăng khi > 10 G /l. + Bạch cầu giảm khi < 4 G/l.
* Xét nghiệm sinh hóa
Được thực hiện tại Khoa xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Nhi Thanh Hóa - CRP bình thường < 6mg/l.
- Protid máu: định lượng bằng phương pháp Biuret với máy đo sinh hoá tự động Express plus. Giá trị bình thường của Protid máu là 60 - 80g/l. Xác định là giảm khi protid máu < 60g/l.
- Đường máu: đo bằng phương pháp Folin Wo. Giá trị bình thường của đường máu là 3,3- 6,1 mmol/l. Được đánh giá là hạ khi < 3,3 mmol/l và tăng khi > 6,1 mmol/l.
2.4.3. Xét nghiệm phân lập vi khuẩn:
Nghiên cứu về vi sinh được tiến hành tại Khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
2.4.3.1. Phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh
Bệnh phẩm: Được lấy từ dịch tỵ hầu.
Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngay sau khi bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Thanh Hóa (trước 24 giờ). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh phẩm được lấy bởi các Kỹ thuật viên khoa vi sinh hoặc do bác sĩ nghiên cứu viên thực hiện.
Dụng cụ: Dùng Sonde hút vô khuẩn số 8, bơm tiêm 20 ml, ống nghiệm đường kính 10 mm có nút bông, được hấp sấy vô khuẩn. Găng tay vô khuẩn, máy hút dịch.
Kỹ thuật: nhỏ nước muối sinh lý vào mũi bệnh nhân và dùng máy hút để hút sạch dịch nhầy ở mũi họng bệnh nhi, sau đó vỗ rung lồng ngực trong 5 phút. Đưa sonde lấy bệnh phẩm qua mũi bệnh nhi với độ dài của sonde từ cánh mũi đến dái tai, đưa sâu thêm 1-2 cm để vào đến hầu họng. Dùng bơm tiêm hút dịch ra từ từ, dây hút có bệnh phẩm được cắt vào cho vào ống nghiệm.
Bệnh phẩm sau khi lấy xong được tiến hành nuôi cấy, định danh vi khuẩn, xác định độ nhạy của vi khuẩn với các loại kháng sinh thường được sử dụng trong Bệnh viện theo quy trình chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới [68].
* Tiêu chuẩn bệnh phẩm viêm do vi khuẩn [9]: - Có mặt bạch cầu đa nhân
- Không có tế bào biểu mô - Có vi khuẩn gây bệnh.
* Các môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ [68].
- Môi trường thạch máu (Blood apgar base -BBL): Thạch máu cơ sở của hãng Oxoid (Anh): 500ml máu thỏ hoặc máu cừu tươi chống đông (lấy vô khuẩn): 25 ml. Thạch máu cơ sở được hấp ướt 1210C trong 30 phút. Sau đó để nguội bình thạch xuống khoảng 500C thì cho máu vào lắc đều, quay tròn bình cho máu hòa tan đều trong thạch. Màu thạch đỏ tươi là tốt, nếu màu đen là máu đã quá chín. Đổ thạch ra đĩa petri đường kính 9cm, mỗi đĩa khoảng 20 ml.
- Môi trường chocolate: Thạch máu cơ sở 500ml, máu thỏ hoặc máu cừu tươi chống đông (5-10%). Thạch máu cơ sở được hấp ướt 1210C trong 30 phút. Sau đó để nguội bình thạch xuống khoảng 800C thì cho máu vào lắc đều.
Đun cách thủy bình thạch 800C trong 10 phút. Chú ý lắc đều bình thạch. Đổ thạch ra đĩa petri đường kính 9 cm, mỗi đĩa khoảng 20 ml.
* Tiến hành nuôi cấy, phân lập vi khuẩn bằng phương pháp cấy đếm:
Bệnh phẩm được trộn lắc đều trong canh thang (vortex) dùng ăng định lượng để lấy bệnh phẩm, cấy lần lượt trên môi trường thạch máu và môi trường chocolate ở các nồng độ 10-2, 10-3 , 10-4, 10-5, 10-6, 10-7. Sau khi cấy lật ngược đĩa thạch để vào tủ ấm 370C có khí trường 5% CO2. Sau 18-24h đọc kết quả [35]. Nếu sau 24h chưa thấy mọc thì tiếp tục để thêm trong điều kiện như trên. Sau 48 giờ nuôi cấy nếu chưa thấy vi khuẩn mọc thì bệnh phẩm đó được kết luận là âm tính. Nếu vi khuẩn mọc thì dựa vào từng loại vi khuẩn để chẩn đoán xác định theo thường quy hoặc đưa vào máy định danh vi khuẩn.
Nếu vi khuẩn mọc n khuẩn lạc tại nồng độ 10-2 thì số lượng vi khuẩn trong 1ml tính là: n.102..102 = n.10-4 (Vì nồng độ pha loãng là 10-2 và lượng dịch lấy ra để cấy là 10-2 ml). Cũng tính cách tương tự ta sẽ có số đếm vi khuẩn ở các nồng độ pha loãng và cuối cùng là 10-7 sẽ là n.10-7.10-2.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh [9], [35]: - Vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm viêm do vi khuẩn. - Có số lượng trội hơn hẳn so với vi khuẩn khác.
- Số lượng vi khuẩn > 3 khuẩn lạc trong một đĩa nuôi cấy nguyên thủy. - Vi khuẩn nuôi cấy tương ứng với vi khuẩn quan sát được từ nhuộm soi trực tiếp ban đầu.
2.4.3.2. Xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
- Phương pháp: xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby- Bauer.
- Nguyên lý: Các chủng VK sẽ nhạy cảm với các loại KS ở mức độ khác nhau và chúng thể hiện sự khác nhau đó bằng đường kính vùng ức chế ở xung quanh khoanh giấy KS khi có sự tiếp xúc giữa khoanh giấy và KS [58].
phút cho thăng bằng nhiệt độ trong và ngoài ống. Lựa chọn KS theo từng loại vi khuẩn. Đặt khoanh giấy KS đã lựa chọn sao cho mặt khoanh giấy áp sát mặt môi trường, mép khoanh giấy cách thành trong của đĩa khoảng 15 mm và khoanh nọ cách khoanh kia khoảng 20 mm. Để đĩa thạch ở nhiệt độ phòng khoảng 30 phút cho KS khuếch tán, để đĩa môi trường trong tủ ấm 370C từ 18 giờ đến 24 giờ. Các đĩa thử nghiệm với các chủng H.influenzae phải để trong tủ ấm có 5-10% CO2.
- Đọc kết quả: đo đường kính vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh, đường kính này được tính ra milimet tròn với thước compa trượt, hay với mẫu thước dành riêng cho mục đích này, bằng cách áp thước lên mặt sau của đáy hộp thạch.
- Đánh giá kết quả: đối chiếu kết quả thu được với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế cho từng loại KS để phân loại thành các mức độ nhạy cảm(S) - trung gian(I) - đề kháng(R), dựa vào bảng chuẩn theo hướng dẫn của CLSI [58].
- Kiểm tra chất lượng: Mỗi lần thử nghiệm độ nhạy cảm với KS của các chủng VK đều được tiến hành song song với các chủng vi khuẩn Quốc tế.
2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU2.5.1. Thu thập số liệu 2.5.1. Thu thập số liệu
Theo mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn.
2.5.2. Xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập, được xử lý thô, sau đó được xử lý tiếp bằng phần mềm SPSS 16.0, với các phương pháp thống kê thường dùng trong y học.
- Nghiên cứu được thực hiện nghiêm túc do chính tác giả thực hiện và được thông qua hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
- Các đối tượng nghiên cứu được thông báo trước về mục đích và nội dung nghiên cứu, bảo đảm có sự cam kết, tự nguyện của gia đình đối tượng nghiên cứu.
- Bảo đảm giữ bí mật thông tin cá nhân của bệnh nhi và các thông tin trong hồ sơ nghiên cứu.
-Bảo đảm quyền lợi của bệnh nhi, nhân viên y tế khi tham gia nghiên cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Khi kết quả cấy khuẩn dương tính và có kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị giải thích cho gia đình bệnh nhi và tiến hành thay phác đồ điều trị nếu phác đồ đang điều trị không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01 đến tháng 8 năm 2012 chúng tôi tiến hành NC trên 475 bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu chúng tôi có 151 bệnh nhi phân lập được vi khuẩn, đủ tiêu chuẩn của đối tượng NC và cho kết quả sau.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.1. Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh
Tình trạng Số bệnh nhi (n) Tỷ lệ (%) Dương tính 151 31.8 Âm tính 324 68.2 Tổng 475 100
Nhận xét: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dương tính qua dịch tỵ hầu 31,8%.
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi
Bệnh nhi Tuổi
Viêm phổi chung Viêm phổi do VK
N % n %
2 tháng - < 12 tháng 298 62,7 99 65,6
≥ 12 tháng- 5 tuổi 177 37,3 52 34,4
Tổng 475 100 151 100
Nhận xét: Các bệnh nhi từ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi chiếm đa số. Không có sự khác nhau về lứa tuổi giữa số bệnh nhi mắc viêm phổi chung và số bệnh nhi phân lập được VK.
3.1.3. Phân bố theo giới
Bệnh nhi Giới
Viêm phổi chung Viêm phổi do VK
N % n %
Nam 316 66,5 97 64,2
Nữ 159 33,5 54 35,8
Tổng 475 100 151 100
Nhận xét: Số bệnh nhi nam gặp nhiều hơn nữ; (316/159) trong nhóm viêm phổi chung và (97/54) trong nhóm viêm phổi do VK, tỷ lệ nam/nữ = 1,9/1 và 1,8/1.
3.1.4. Phân bố theo địa dư sinh sống
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư sinh sống
Bệnh nhi Viêm phổi chung Viêm phổi do VK
N % n % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thành thị 143 30,1 42 27,8
Nông thôn 332 69,9 109 72,2
Tổng 475 100 151 100
Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhi nhập viện là vùng nông thôn chiếm tỷ lệ 69,9% ở nhóm viêm phổi chung và 72,2% ở nhóm viêm phổi phân lập được VK.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG3.2.1. Lý do vào viện 3.2.1. Lý do vào viện
Biểu đồ 3.1. Lý do vào viện
Nhận xét: Lý do chủ yếu để trẻ được đưa đến viện là ho chiếm 80,2%, sốt chiếm 66,8% và khò khè 54,9%.
3.2.2. Triệu chứng cơ năng lúc vào viện
Biểu đồ: 3.2. Triệu chứng cơ năng lúc vào viện
Nhận xét: Ho là triệu chứng gặp ở đa số các bệnh nhân (96,6%). 73,6% trẻ có triệu chứng sốt khi vào viện.
Biểu đồ 3.3.Triệu chứng thực thể tại đường hô hấp
Nhận xét: Thở nhanh 97,3% và ran phổi 91,3% là triệu chứng gặp ở hầu hết các trường hợp.
3.2.4. Các triệu chứng khác
Bảng 3.5. Các triệu chứng khác
Lứa tuổi 2 tháng - < 12 tháng ≥ 12 tháng- 5 tuổi Chung
n % n % n %
Thiếu máu 57 37,7 15 10 72 47,7
SDD 36 23,8 11 7,3 47 31,1
Rối loạn tiêu hóa 41 27,2 17 11,2 58 38,4