- Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy dịch tỵ hầu
4.1.3.Triệu chứng lâm sàng
41
4.1.3.Triệu chứng lâm sàng
4.1.3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện của các trẻ viêm phổi rất đa dạng. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy lý do chủ yếu của bệnh nhân khi vào viện là ho chiếm 80,2%, sốt chiếm 66,8%, khò khè 54,9% và một số ít trẻ vào viện vì nguyên nhân khác như tím hoặc bú ít (biểu đồ 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với sự ghi nhận của Hồ Sỹ Công trong nghiên cứu trên bệnh nhi
viêm phổi phải nhập viện điều trị tại BV Bạch Mai thì lý do chủ yếu là ho và sốt (76,7%) [12].
4.1.3.2. Triệu chứng cơ năng: Theo kết quả biểu đồ 3.2 chúng tôi thấy.
* Ho và giá trị chẩn đoán.
Ho là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp, đặc biệt trong viêm phổi do VK, về mặt sinh lý ho được coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hô hấp. Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở, như vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng ho có tỷ lệ rất cao, chiếm 96,6%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các kết quả nghiên cứu trước đây. Theo NC của Nguyễn Thị Yến triệu chứng ho chiếm 96,9% [40]. Theo NC của Nguyễn Tiến Dũng triệu chứng ho chiếm 82,8% [15] và tỷ lệ này là 96,8% theo ghi nhận của Đào Minh Tuấn khi tiến hành NC trên trẻ viêm phổi tái nhiễm [33].
* Sốt và giá trị chẩn đoán nhiễm vi khuẩn của sốt
Sốt là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể vật chủ đối với các tác nhân gây bệnh trong nhiễm khuẩn. Khi viêm phổi sốt được coi là một trong những dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 73,6% bệnh nhân viêm phổi có sốt. Theo Nguyễn Thị Yến sốt chiếm tỷ lệ 59% trong viêm phổi ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi [40]. Trong NC của Nguyễn Tiến Dũng tỷ lệ trẻ viêm phổi có sốt chỉ chiếm tỷ lệ 52,6%. Sự khác biệt trên có lẽ là do đối tượng trong NC trên là trẻ dưới 1 tuổi [15].
Caroly M. cho rằng nếu bệnh nhân viêm phổi có sốt kết hợp với hình ảnh X-quang có tổn thương nhu mô phổi thì dự đoán viêm phổi do VK là 70% [44].
Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng thường gặp trong viêm phổi trẻ em như: nôn, tiêu chảy…Trong NC của chúng tôi triệu chứng rối loạn tiêu hóa là 38,4% (bảng 3.5). NC của Đào Minh Tuấn cũng có kết quả tương tự với triệu chứng rối loạn tiêu hóa gặp ở bệnh nhi viêm phổi chiếm 39,3% [33], tỷ lệ này theo ghi nhận của Ngô Thị Tuyết Lan là 30,8% [24].
4.1.3.3. Triệu chứng thực thể: Qua số liệu của biểu đồ 3.3 ta thấy. * Nhịp thở nhanh và giá trị chẩn đoán
Khi viêm phổi tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh, trẻ ít nhiều bị giảm trao đổi khí do tổn thương viêm. Điều này dẫn đến tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 , trẻ phải thở nhanh để khắc phục tình trạng này. Theo WHO, triệu chứng thở nhanh là dấu hiệu sớm nhất để chẩn đoán viêm phổi trẻ em ở cộng đồng, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (74% và 67%) so với xác định viêm phổi bằng X- quang [71]. Kết quả NC của chúng tôi cho thấy dấu hiệu nhịp thở nhanh chiếm tỷ lệ 97,3%. Theo Nguyễn Tiến Dũng, triệu chứng thở nhanh chiếm 88,3% ở trẻ dưới 1 tuổi bị viêm phổi [15]. Điều này lại càng khẳng định thở nhanh là triệu chứng thường gặp trong viêm phổi trẻ em, có giá trị cao trong chẩn đoán viêm phổi.
* Triệu chứng và giá trị của ran ở phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy triệu chứng ran ở phổi chiếm tỷ lệ 91,3%. Như vậy, nghe có ran ở phổi là triệu chứng có giá trị chẩn đoán viêm phổi. Kết quả này cao hơn so với các NC trong nước đã được tiến hành trước đây, NC của Nguyễn Tiến Dũng là 68,7% [15]. Theo Khu Thị Khánh Dung, triệu chứng ran ở phổi trong viêm phổi sơ sinh là 49% [14]. Có sự khác biệt như vậy là do NC thực hiện trên các lứa tuổi khác nhau.
* Mức độ viêm phổi theo lứa tuổi
Tỷ lệ viêm phổi nặng (31,8%) và rất nặng (13,9%) chiếm tỷ lệ khá cao (45,7%) trong NC của chúng tôi (bảng 3.6), đặc biệt tập trung ở nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi. Khi đánh giá mối liên quan giữa mức độ viêm phổi và lứa
tuổi, chúng tôi nhận thấy viêm phổi nặng và rất nặng ở trẻ dưới 12 tháng chiếm tỷ lệ cao (79,2% và 71,4%). Điều đó cho thấy trẻ càng nhỏ bệnh càng có xu hướng nặng.
NC của Nguyễn Tiến Dũng trên 325 bệnh nhân lứa tuổi dưới 1 tuổi cho thấy tỷ lệ viêm phổi nặng là 44,9% và rất nặng là 45,3% [15]. Để giải thích điều này có lẽ là do lượng kháng thể mẹ truyền sang trẻ chủ yếu trong 3 tháng đầu sau sinh sau đó lượng kháng thể giảm dần. Hơn nữa lượng IgA trong dịch tiết trên bề mặt niêm mạc phế quản của trẻ còn chưa hoàn chỉnh và rất thấp do đó khi tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh, trẻ dễ bị viêm phổi.
4.1.3.4. Các bệnh lý kèm theo
Các bệnh kèm theo là một trong những yếu tố liên quan mật thiết đến kết quả điều trị, khi trẻ bị SDD dẫn đến giảm tổng hợp các kháng thể, làm cho sức đề kháng giảm, vì vậy trẻ SDD dễ mắc viêm phổi. Chức năng của hồng cầu là vận chuyển oxy từ phổi đến các mô và CO2 từ mô ra phổi, vì vậy khi trẻ bị thiếu máu chức năng vận chuyển oxy và CO2 sẽ bị ảnh hưởng làm cho tình trạng SHH ngày càng nặng lên.
Qua bảng 3.5 và bảng 3.7 thấy tỷ lệ bệnh nhi bị viêm phổi kèm theo có SDD chiếm tỷ lệ 31,1%, thiếu máu là 47,7%. Đặc biệt trẻ < 12 tháng có tỷ lệ thiếu máu cao 57,6% với p = 0.01. Tỷ lệ này thấp hơn so với một số NC khác.
Theo Ngô Thị Tuyết Lan tỷ lệ này là 51,9% và 72,1% [24].
Theo Phạm Văn Thắng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phế quản phổi ở trẻ suy dinh dưỡng nặng qua cấy dịch họng phế quản khẳng định, SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu, nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm phổi trẻ em, nhất là trẻ dưới 1 tuổi [30].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến ở trẻ bị viêm phổi dưới 1 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương nhận thấy thiếu máu chiếm tỷ lệ 65,9% [39]
Nghiên cứu của Bùi Văn Chân ở trẻ bị viêm phổi nặng nhận thấy thiếu máu chiếm tỷ lệ 63,79% [9].
Nguyễn Văn Thường bệnh nhi viêm phổi có thiếu máu chiếm 66,7% [32]. Nik Khairulddin NY nghiên cứu 65 trẻ dưới 6 tuổi bị viêm phổi có tình trạng thiếu máu chiếm 71,4% [59].
Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do các nghiên cứu trên thực hiện trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn Gram âm, nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương nên đã có thời gian điều trị ở tuyến dưới và thường tỷ lệ bệnh nhân nặng nhiều hơn. Mặt khác do điều kiện về kinh tế cũng như điều kiện về xã hội ngày càng phát triển nên tỷ lệ trẻ bị SDD và thiếu máu ngày càng giảm.
Tóm lại trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có các triệu chứng sốt, ho, nhịp thở nhanh, nghe có ran ở phổi xuất hiện với tần suất cao ở trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn. Ngoài ra các triệu chứng về rối loạn tiêu hóa, thiếu máu cũng chiếm tỷ lệ đáng kể trong nghiên cứu này.
4.1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán rất cao trong viêm phổi do vi khuẩn, đã được nhiều công trình NC trong và ngoài nước khẳng định [33],[46] . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.4.1. Số lượng bạch cầu
Kết quả NC chúng tôi thấy số bệnh nhi có số lượng bạch cầu tăng chiếm 60,3%, số lượng bạch cầu giảm chiếm 0,6% (bảng 3.7). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các NC của các tác giả khác như: NC của Bùi Văn Chân số bệnh nhi có số lượng bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ 61,2% [9]. Theo ghi nhận của Ngô Thị Tuyết Lan là 51,3% [24]. Trong NC của Hồ Sỹ Công bệnh
nhi viêm phổi có số lượng bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ 65,1% [12].
Như vậy số lượng bạch cầu tăng có giá trị chẩn đoán cao trong viêm phổi do vi khuẩn.
4.1.4.2. Những thay đổi về CRP
CRP bản chất là protein miễn dịch có vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu, hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không. CRP rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn, CRP thường tăng cao nhất sau khi nhiễm khuẩn 48h và giảm đi rất nhanh khi điều trị bằng KS có kết quả.
Qua kết quả bảng 3.9 chúng tôi thấy 57,4% bệnh nhân có trị số CRP tăng. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác. Theo ghi nhận của Hồ Sỹ Công thì tỷ lệ bệnh nhi có CRP tăng chiếm tỷ lệ 62,4% [12] và tỷ lệ này trong NC của Nguyễn Thị Thu Hương là 63,8% [20].
Như vậy, theo NC của chúng tôi trị số CRP tăng có ý nghĩa định hướng trong chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn.
4.1.4.3. Tình trạng đường máu
Theo kết quả bảng 3.8 đa số bệnh nhi của chúng tôi có kết quả đường máu ở mức bình thường chiếm 98,5%, kết quả này phù hợp với NC của Ngô Thị Tuyết Lan trên 104 trẻ bị viêm phổi do Gram âm đường máu ở mức bình thường chiếm 83,7% [24].
Nguyễn Thị Thu Hương khi NC mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng với sự thay đổi một số chỉ số sinh học trong viêm phổi ở trẻ em cho kết quả: Hạ đường máu ở nhóm viêm phổi nặng là 7,9%, nhóm viêm phổi rất nặng là 18,9% [20]. NC của Nguyễn Văn Thường tỷ lệ hạ đường huyết là 11,9% [32].
Mặc dù tỷ lệ hạ đường huyết trong NC của chúng tôi chỉ chiếm 1,5% (2/151 bệnh nhi), tuy nhiên 2 trường hợp này đều gặp ở nhóm trẻ viêm phổi rất nặng, do đó trong điều trị chúng ta cần quan tâm đến vấn đề này ở bệnh nhi, đặc biệt là bệnh nhi bị suy hô hấp. Vì khi thiếu oxy, não phải sử dụng glucose theo con đường yếm khí dẫn đến kiệt quệ glucose, không đủ năng lượng và ứ đọng acid lactic làm toan tổ chức, càng làm cho bệnh diễn biến nặng thêm.
4.1.4.4. Tình trạng protid máu:
Qua kết quả bảng 3.8 tình trạng giảm Protid máu chiếm 12,6% trong tổng số bệnh nhi, các bệnh nhi này đều nằm trong nhóm bệnh nhi bị viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng.
Kết quả này thấp hơn so với NC của Ngô Thị Tuyết Lan (53,8%) [24]. Điều này có thể giải thích là do NC của Ngô Thị Tuyết Lan trên bệnh nhi có các bệnh kèm theo nhiều hơn như thiếu máu 72,1%, SDD 51,9%, dị tật bẩm sinh 21,2% và NC trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn Gram âm.
Tóm lại kết quả NC chưa nhận thấy thay đổi về sinh hóa máu đặc hiệu trong viêm phổi do vi khuẩn. Tuy nhiên giá trị của các xét nghiệm này giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có biện pháp điều trị hỗ trợ kịp thời.
4.1.4.5. Kết quả chụp X-quang phổi:
X-quang tim phổi luôn được coi là một xét nghiệm thường qui để chẩn đoán viêm phổi. Không những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, mà X-quang còn giúp định khu tổn thương, đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi điều trị.
Theo kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.5), hình ảnh tổn thương hay gặp nhất trong viêm phổi do vi khuẩn là những nốt mờ rải rác 2 bên phế trường là 46,5% điều này hoàn toàn phù hợp với kết quả NC của Ngô Thị Tuyết Lan
57,7% [24]. Kết quả này thể hiện hình ảnh nốt mờ rải rác 2 bên phế trường chiếm ưu thế trong viêm phổi do vi khuẩn.
4.2. TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
4.2.1. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh
Các tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em rất đa dạng, VK là tác nhân thường gặp ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tần xuất xuất hiện các tác nhân liên quan đến độ tuổi, mức độ nặng của bệnh và phụ thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh. Đa số các trường hợp viêm phổi tại cộng đồng là do
H.influenzae và S.pneumoniae. Trong khi đó viêm phổi ở những trại trẻ mồ côi, nhiễm khuẩn từ bệnh viện thì căn nguyên chủ yếu là E.coli, K.pneumoniae…
Trong NC của chúng tôi tỷ lệ phân lập được VK trong dịch tỵ hầu là 151/475 đạt 31,8% (bảng 3.1).
NC của Đặng Đức Anh ở trẻ em viêm phổi dưới 5 tuổi nhập viện tại Thành Phố Hải Phòng (2008), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy tỷ lệ dương tính là 32,5% [1]. NC của Hồ Sỹ Công trên 146 trẻ bị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy có 46 bệnh nhi cấy dịch tỵ hầu dương tính chiếm 31,5% [12]. Điều này hoàn toàn phù hợp với chúng tôi vì các NC đều trên bệnh nhi cùng lứa tuổi và cùng trên BV tuyến Tỉnh, Thành phố.
Kết quả trong bảng 3.10 của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh cao nhất là H.influenzae chiếm tỷ lệ 37,1%, sau đó là S.pneumoniae 24,5%,
S.mitis là 17,2%, M.catarrhalis là 15,9% và S.aureus là 3,3%.
Khi NC đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn kháng KS ở trẻ em tác giả Đỗ Thị Thanh Xuân nhận thấy: H.influenzae
chiếm tỷ lệ 11,6%, S.pneumoniae là 26,7%, M.catarrhalis là 17,5%, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
S.aureus là 17,1%. [38].
NC của Đặng Đức Anh ở trẻ em viêm phổi dưới 5 tuổi nhập viện tại Thành Phố Hải Phòng (2008), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy S.pneumoniae
là 21%, H.influenzae là 7,3%, M.catarrhalis là 13,3% [1].
NC của Nguyễn Văn Bàng (2009) cho thấy kết quả S.pneumoniae là 58.8%, H.influenzae là 29.4%, P.aeruginosa là 5.9% [3].
NC của Hồ Sỹ Công trẻ bị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy H.influenzae chiếm tỷ lệ 45,6%, S.pneumoniae là 41,3%,
M.catarrhalis là 8,7% và S.aureus là 5,4% [12].
NC của Bii C. và cộng sự trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi (Kenya) thấy căn nguyên viêm phổi là S.pneumoniae chiếm tỷ lệ 26%, S.aureus là 3%, K.pneumoniae là 1% [46].
Nghiên cứu tại Phần Lan, Virkki và cộng sự (2002) cho thấy 53% viêm phổi là do vi khuẩn, trong đó S.pneumoniae là 37%, H.influenzae là 9%,
Mycoplasma pneumoniae là 7% và M.catarrhalis là 4% [66].
Theo Ian C (2004) nhận thấy VK Gram dương chiếm ưu thế với 68,6%, Gram âm là 31,4% trong đó: K.pneumoniae là 16,7%; E.coli là 4,3%; P.aeruginosa là 2,4%; Acinetobacter spp là 1,9% và VK Gram âm khác là 2,8% [52].
Qua kết quả NC của chúng tôi thấy, căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi gần như phù hợp với các NC khác, tuy nhiên cơ cấu của từng loại VK có sự khác nhau.
Điều đặc biệt là trong NC của chúng tôi xuất hiện một tác nhân gây bệnh ít được tác giả khác nhắc tới là S.mitis chiếm 17,2% và tỷ lệ mắc bệnh do H.influenzae nhiều hơn S.pneumoniae. Sự khác biệt này có thể giải thích do địa dư khác nhau nên yếu tố dịch tễ từng khu vực khác nhau, do từng địa phương tiêm phòng bệnh viêm phổi có tỷ lệ khác nhau. Mặt khác phân lập vi
khuẩn bị ảnh hưởng rất lớn vào tình hình sử dụng KS trước đó, điều này cũng giải thích tại sao khi phân lập vi khuẩn ở cộng đồng luôn cao hơn và khác biệt so với ở trong Bệnh viện.
Theo kết quả bảng 3.11 nhóm vi khuẩn gram âm gây bệnh là 54,9%, nhóm vi khuẩn gram dương gây bệnh là 45,1%. Kết quả này hoàn toàn khác biệt với tác giả Khu Thị Khánh Dung khi NC vi khuẩn gây bệnh trong dịch phế quản liên quan đến điều trị viêm phổi sơ sinh ghi nhận nhóm VK