2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bao gồm tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật thay KGTP tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2008 đến 1/2012
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp Xquang trước và sau mổ - Có địa chỉ rõ ràng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
Loại khỏi diện nghiên cứu những bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu và thống kê mô tả
2.2.1. Các bước tiến hành
- Chúng tôi tiến hành lựa chọn tất cả các hồ sơ bệnh án đã mổ thay khớp gối tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2008-1/2012
- Ghi đầy đủ thông tin cần thiết nghiên cứu - Hẹn khám lại bệnh nhân theo lịch
- Viết thư hoặc gọi điện thoại lên hệ với bệnh nhân để thu thập thông tin với những trường hợp không đến khám
2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu của đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu các chỉ tiêu sau
2.2.2.1 Tuổi giới
Xác định lứa tuổi nào có tỷ lệ thay khớp gối toàn phần nhiều nhất, xem sự phân chia theo giới
2.2.2.2 Lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng
+ Các triệu chứng cơ năng + Các triệu chứng thực thể + Đánh giá trục khớp gối - Xquang
+ Đặc điểm phân bố gai xương + Các dấu hiệu Xquang khác
2.2.2.3 Chỉ định mổ
Xác định tỷ lệ các loại bệnh gây THKG phải được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần
- Thoái hóa khớp
- Viêm đa khớp dạng thấp
- Thoái hóa khớp sau chấn thương
2.2.2.4 Kết quả nghiên cứu sau mổ
Kết quả gần - Liền vết mổ
Kết quả xa: nghiên cứu một số chỉ tiêu - Xác định thời gian theo dõi trung bình
- Kết quả chung và kết quả đánh giá chức năng sau mổ. Chúng tôi tiến hành đánh giá theo thang điểm Knee Scociety Scoring system gồm 2 phần Knee Score và Knee Scociety Functional Score được đánh giá trước và sau mổ
A.Phần 1: KS (Knee Score)
+ Mức độ đau (50 điểm) Điểm
Không đau 50
Đau nhẹ, thỉnh thoảng 45
Đau nhẹ khi leo cầu thang 40
Đau nhẹ khi đi bộ 30
Đau vừa nhưng thỉnh thoảng 20
Đau vừa, liên tục 10
Đau nhiều 0 + Mức độ gấp cứng (-15 điểm) 5-10° -2 11-15° -5 16-20° -10 >20° -15
+ Mức độ chậm duỗi (-15 điểm) <10° -5 10-20° -10 > 20° -15 + Mức độ gấp (25 điểm) 5° độ tương ứng 1 điểm
+ Mức độ vẹo trong-ngoài (-20 điểm)
Từ 0-4° và từ 11-15° thì mỗi độ tương ứng -3 điểm
5-10° 0
>15° -20
+ Mức độ mất vững theo hướng trước-sau (10 điểm)
<5 mm 10
5-10 mm 5
>10 mm 0
+ Mức độ mất vững theo hướng trong-ngoài (15 điểm)
<5° 15
6-9° 10
10-14° 5
B. Phần 2: KFS (Knee Function Score) + Khả năng đi bộ (50 điểm)
Không giới hạn 50
>10 khối 40
5-10 khối 30
<5 khối 20
Khối này sang khối khác 10
Không thể đi lại 0
+ Khả năng leo cầu thang (50 điểm)
Lên xuống bình thường 50
Lên xuống bình thường với tay vịn 40
Lên xuống phải có tay vịn 30
Lên phải có tay vịn, không thể xuống 20
Không thể leo cầu thang 0
+ Việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại (-20 điểm)
Không phải sử dụng 0
Sử dụng 1 nạng -5
Sử dụng 2 nạng -10
Đánh giá kết quả
- Rất tốt 80-100 điểm
- Tốt 70-79 điểm
- Khá 60-69 điểm
- Xấu <60 điểm
Đánh giá Xquang khớp gối
- Khớp nhân tạo có đúng vị trí hay không - Có bị lỏng khớp không
- Có bị nứt hay gãy xương hay không - Có cốt hóa xung quanh khớp không
2.2.2.5 Tai biến và biến chứng
- Tai biến trong phẫu thuật
+ Chảy máu
+ Tổn thương mạch máu, thần kinh
+ Đặt sai vị trí các thành phần khớp nhân tạo - Biến chứng sau phẫu thuật
+ Nhiễm trùng + Trật khớp + Lỏng khớp + Gãy xương
2.2.3 Kỹ thuật mổ thay khớp gối toàn phần
Dưới đây chúng tôi mô tả kỹ thuật mổ thay KGTP qua đường giữa gối
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư vấn cho bệnh nhân biết rằng KGTP kể cả khi thành công hoàn toàn cũng chỉ đạt 70-80% so với khớp gối bình thường. Sau đó giải thích về tất cả tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ. Cuối cùng là bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ một số qui định trong sinh hoạt hàng ngày sau mổ và phải theo dõi gần như suốt đời
- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc đặt nội khí quản nếu không thể gây tê
- Kháng sinh trước mổ 30 phút - Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ - Sát khuẩn, chải vải mổ đúng quy cách
- Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 400-500 mmHg
2.2.3.2 Tư thế phẫu thuật viên
- Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ
- Phụ một đứng đối diện, phụ hai đứng bên trái phẫu thuật viên
2.2.3.3 Kỹ thuật mổ
Rạch da
- Đường giữa gối
Bộc lộ khớp
- Rạch bao khớp trong cách bờ trong xương bánh chè 1cm từ mào chày tới co thẳng đùi
- Đường mở khớp có thể theo cơ thẳng đùi, xẻ qua cơ rộng trong hay cạnh cơ rộng trong
- Bộc lộ và trật gối ra trước
+ Bóc tách màng xương, tách rộng bao khớp khỏi mâm chày từ trước vòng ra sau, xuống dưới
+ Cắt dây chằng đùi-chè ngoài, lưu ý tránh gân bánh chè và dây chằng bên chày
+ Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, xoay ngoài bàn chân, lật xương bánh chè ra ngoài, gối gập 90°, mâm chày trật ra trước và toàn bộ gối được bộc lộ
+ Cần giải phóng thêm các cấu trúc nêu trên để mở rộng trường mổ. Cắt bỏ sụn chêm trong và ngoài, lấy bỏ khối mỡ dưới gân bánh chè. Cắt bỏ dây chằng chéo trước . Bộc lộ mặt trước xương đùi bằng cách lấy bỏ bao khớp, khối mỡ ở đây.
Cắt phía đùi
- Đặt nòng nội tủy:
+ Dùng khoan để khoan. Điểm khoan là giữa khuyết đùi, trước điểm bám dây chằng chéo sau 3mm. Đưa mũi khoan sang trái, sang phải và ra trước, ra sau để khoan ống tủy
- Lồng giá đỡ vào nòng, rồi đặt lại nòng trong ống tủy. Giá đỡ phải được chuẩn bị trước phải hoặc trái; 5°, 7° hay 9°. Giá đỡ được đặt hơi xoay ngoài, nghĩa là nếu nhìn từ trước thì lồi cầu ngoài cao hơn lồi cầu trong. Sau đó đóng giá đỡ vào xương đùi
- Gắn khuôn cắt vào giá đỡ, tại vị trí muốn cắt 8, 10 hoặc 12mm. Cắt 8mm nếu gối bị biến dạng ít, 12mm nếu gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm. Cố định khuôn cắt bằng 2 đinh Steinmann nhỏ - Lấy hết nòng, giá đỡ chỉ để lại khuôn cắt
- Cắt phần xương đùi. Tỳ lưỡi cưa sát vào khuôn, đường cắt phải gọn, phẳng
- Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo
- Dùng giá đo của cỡ khớp đã chọn, giữ 2 chân ôm sát 2 lồi cầu và đầu xa xương đùi, đóng 2 đinh Steinmann đánh dấu, lưu ý phía ngoài đóng lỗ dưới và phía trog đóng lỗ trên. Với tư thế này đầu dưới xương đùi được cắt trước sau với xoay ngoài 3°
Cắt phía chày
- Đục lỗ ở mâm chày để đặt nòng, vị trí là bờ trong mâm chày ngoài, tại điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 sau. Qua nòng nội tủy đặt khuôn cắt chày. Có thể đặt khuôn cắt chày ôm sát mặt trước mâm chày. Điểm giữa khuôn cắt nằm trên đường bờ trong mâm chày ngoài.Bình thường mâm chày trong thấp hơn mâm chày ngoài 3°, và bờ sau thấp hơn bờ trước 20°. Vì vầy nếu đặt khuôn cắt thẳng góc với trục chày thì sẽ cắt mâm chày ngoài nhiều hơn mâm chày trong và bờ trước nhiều hơn bờ sau
- Định mức cắt: cố dịnh khuôn cắt rồi dùng kim đo tính mức độ cắt, đặt mũi kim đo tại mâm chày ít bị tổn thương hơn, vì nếu không sẽ lấy đi nhiều xương, cắt mâm chày không quá 2cm, thông thường là 10mm
- Đặt khuôn cắt chày không qua nòng nội tủy
+ Khối trên được đặt tương tự như khối cắt chày đã mô tả. Khuôn cắt chày có từng cặp lỗ để có thể tăng hay giảm 1mm mà không phải đặt lại khung Steinmann
+ Khối dưới đặt giữa khớp cổ chân, mốc quan trọng là bờ ngoài xương chày cơ thể sờ ngay dưới da. Khối này có thể chỉnh trước- sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh đọ nghiêng sau của mâm chày, độ nghiêng này 5° là tốt, khối đo dưới chỉnh ra trước 5mm thì mâm chày nghiêng sau 1°. Sau khi đặt đúng vị trí dùng đinh Steinmann cố định
- Căt mâm chày cần dứt khoát, thật phẳng - Chuẩn bị mâm chày
+ Đặt khay thử đúng hướng, cố định bằng 2 đinh + Đặt khối dẫn khoan
+ Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại không để xi măng vào ống tủy xương chày
+ Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo một đường khuyết cho phần chày
Thử
Đặt thử đùi, khay thử và mâm thử rồi nắn nhẹ đánh giá xem có đạt được - Duỗi hoàn toàn
- Vững trong-ngoài
- Trục cơ học, trục giải phẫu cả 2 bình diện đứng dọc và trán có gầm với sinh lý không
- Chú ý: mâm chày có nhiều độ dày 8mm; 12,5mm; 17,5mm…và thay mâm thử để chọn độ dày tối ưu
Để đạt được những điều này thì điều kiện cần và đủ là khoảng gập bằng khoảng duỗi và là một hình chữ nhật đối xứng
Đặt khớp nhân tạo
- Sau khi thử đạt yêu cầu sẽ đặt khớp nhân tạo, phần thử chày được đánh dấu để đặt đúng hướng không bị xoay
- Rửa sạch trường mổ trước khi đặt khớp
- Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngoài. Thường đặt phần chày trước sau đó đặt phần đùi, phần mâm được trượt vào khay và cố định
- Xi măng được đặt vào xương, nhưng một phần đặt vào khớp nhân tạo, điều này đảm bảo xi măng được trải đều
- Gối được nắn và giữ ở tư thế duỗi hoàn toàntrong khi chờ xi măng cứng hẳn, với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương - Dọn sạch xi măng thừa
Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu
- Có thể cầm máu cẩn thận trước khi thả garo hoặc tháo garo kiểm ta cầm máu
- Thường đặt 1 hoặc 2 dẫn lưu, một ở ổ khớp nhân tạo và một ở ngoài lớp cân
2.2.4. Phân tích và sử lý số liệu
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ3.1.1 Tuổi 3.1.1 Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ % 20-40 41-50 51-70 >70 Tổng số - Nhóm tuổi hay gặp nhất - Tuổi trung bình
- Tuổi thấp nhất, tuổi cao nhất
3.1.2 Giới
Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới
Giới Số BN Tỷ lệ %
Nam Nữ
Tổng số
Tỷ lệ nam/nữ:
3.1.3 Liên quan giữa chỉ số BMI và THKG
BMI Số BN Tỷ lệ % Béo Bình thường Gày Tổng số Nhận xét:
3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI3.2.1 Phân loại các bệnh lý 3.2.1 Phân loại các bệnh lý Bảng 3.4 Phân loại các bệnh lý Loại bệnh lý Số BN Tỷ lệ % THK tiên phát THK sau chấn thương Viêm đa khớp dạng thấp Tổng số Nhận xét: 3.2.2 Biến dạng khớp Bảng 3.4 Phân loại các bệnh lý Biến dạng khớp Số BN Tỷ lệ % Vẹo trong Vẹo trong, co rút gấp Vẹo ngoài Tổng số Nhận xét:
3.2.3 Bên thương tổn được thay khớp
Bảng 3.5 Bên thương tổn Bên thương tổn Số BN Tỷ lệ % Bên phải Bên trái Cả hai Tổng số
Nhận xét:
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THKG3.3.1 Các triệu chứng cơ năng 3.3.1 Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %
Đau khớp ban đêm
Đau tăng khi đứng lâu trên 30 phút Đau khi đi bộ
Đau khi leo cầu thang
Đau khi đứng lên khỏi ghế không vịn Tiền sử sưng khớp
Cứng khớp dưới 30 phút Đã được chẩn đoán THKG Đỡ đau khi điều trị thuốc chống viêm
Tổng số
Nhận xét:
3.3.2 Triệu chứng thực thể
Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %
Lạo xạo khi cử động Dấu hiệu bào gỗ Sờ thấy phì đại xương Nhiệt độ da vùng khớp
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.8 Trục khớp gối Trục khớp gối Số BN Tỷ lệ % Trục chữ O Trục chữ X Trục bình thường Tổng số Nhận xét:
3.4 ĐẶC ĐIỂM X QUANG THKG3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương 3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương
Bảng 3.9 Phân bố gai xương
Vị trí gai xương Số khớp Tỷ lệ %
Gai xương bánh chè: Chỉ ở cực trên Chỉ ở cực dưới
Cả cực trên và cực dưới Gai xương đùi-xương chày:
Gai đầu trên xương đùi Gai đầu trên xương chày Gai xương đùi, xương chày
Nhận xét:
3.4.2 Các dấu hiệu Xquang khác
Bảng 3.10 Các triệu chứng Xquang khác Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Hẹp khe khớp Gai chày nhọn Đặc xương dưới sụn Hốc xương
3.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SAU MỔ3.5.1 Kết quả gần sau mổ 3.5.1 Kết quả gần sau mổ
3.5.1.1 Kết quả liên quan đến cuộc mổ
- Kết quả liền vết mổ - Truyền máu
- Thời gian mổ - Thời gian nằm viện
3.5.1.2 Kết quả chụp Xquang
Bảng 3.11 Kết quả chụp Xquang sau mổ
Xquang Phần đùi Phần chày Tỷ lệ %
Đúng vị trí Sai vị trí
Nhận xét:
3.5.2 Kết quả xa sau mổ
3.5.2.1 Thời gian theo dõi sau mổ
Bảng 3.12 Thời gian theo dõi sau mổ
Thời gian (năm) 0,5-1 1-2 2-3 3-4 4-5 >5 Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: 3.5.2.2 Biên độ vận động khớp Bảng 3.13 Biên độ vận động khớp
Biên độ gấp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Trung bình Mất duỗi Cứng khớp Tổng số Nhận xét: 3.5.2.3 Mức độ đau Bảng 3.14 Mức độ đau
Mức độ đau Rất đau Đau vừa Đau nhẹ Không đau Tổng số Số BN
Tỷ lệ %
Theo Merle d’Aubigne’-Postel: Rất đau là bệnh nhân luôn phải dùng thuốc giảm đau, đau vừa là thỉnh thoảng phải dùng thuốc giảm đau, đau nhẹ là ít dùng hoặc không phải dùng
3.5.2.4 Cơ năng khi đi bộ
Bảng 3.15 Cơ năng khi đi bộ
Mức độ đau Đi bộ
Rất đau Đau vừa Đau nhẹ Không đau
>20 phút 10-20 phút < 10 phút
Đi được vài bước
Nhận xét:
3.5.2.5 Đánh giá kết quả chung
- Điểm KS trước mổ Bảng 3.16 Điểm KS trước mổ Số khớp gối Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số
- Điểm KS sau mổ Bảng 3.17 Điểm KS sau mổ Số khớp gối Tỷ lệ Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số - Điểm KFS trước mổ Bảng 3.18 Điểm KFS trước mổ Số khớp gối Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số - Điểm KFS sau mổ Bảng 3.19 Điểm KFS sau mổ Số khớp gối Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Nhận xét:
3.6 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Bảng 3.20 Tai biến và biến chứng
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tử vong Nhiễm trùng
Đau khớp chè-đùi
Tổng số
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Tiếng Việt
1. Nguyễn Thành Chơn & Ngô Bảo Khang (2005), "Kết quả bước đầu