1.4.1 Chỉ định
- Chỉ định đầu tiên của thay khớp gối toàn phần là để giảm đau trong những trường hợp THK gối nặng, bệnh nhân đau nhiều, đặc biệt là vào ban đêm, làm mất khả năng vận động
Trong trường hợp tình trạng đau tái diễn mặc dù đã được điều trị làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thì chỉ định thay khớp gối cũng được đặt ra
- Sửa chữa những biến dạng là một chỉ định quan trọng nhưng ít khi được sử dụng như là chỉ định chính của phẫu thuật
Chú ý là hình ảnh XQ phải tương ứng với lâm sàng của viêm khớp gối và chỉ khi các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại thì mới cân nhắc tới phẫu thuật.
- Khớp gối nhân tạo chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định (20-25 năm) nên thường được chỉ định cho những bệnh nhân đã nhiều tuổi, hoạt động ít hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị hạn chế vận động do bệnh viêm khớp hệ thống như viêm khớp dạng thấp. Những người trẻ tuổi yêu cầu thay khớp gối, đặc biệt là những bệnh nhân bị viêm khớp sau chấn thương thì không bị hạn chế về tuổi nhưng phải hiểu được về tuổi thọ của khớp
1.4.2 Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối + Nhiễm trùng gối
+ Có nguồn nhiễm trùng ở nơi khác + Rối loạn chức năng duỗi của gối + Bệnh lý mạch máu nặng
+ Tình trạng cứng gối chức năng tốt - Chống chỉ định tương đối
+ Vảy nến
+ Tiền sử bị viêm tủy xương quanh gối + Béo phì
+ Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh
1.5 ĐƯỜNG MỔ
Có 2 đường mổ (rạch hoặc không rạch cơ tứ đầu đùi) tùy sự lựa chọn và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Không có đường nào ưu việt hơn. Sau khi qua ra, bộc lộ cơ tứ đầu. Mở khớp bằng rạch bao khớp phía trong cách bờ trong xương bánh chè khoảng 1cm, từ lồi củ xương chày tới cơ thẳng đùi. Chú ý không phạm vào gân bánh chè và đảm bảo mở khớp đủ rộng
Nếu không rạch cơ tứ đầu, cũng mở khớp bằng rạch bao kớp phía trong nhưng sẽ tách theo bờ trong cơ rộng trong
1.6 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
- Huyết khối tắc mạch: có thể gặp tắc mạch sâu hay tắc mạch phổi - Vấn đề với vết mổ: có thể là hoại tử nhẹ mép da, dò dịch, toác vết mổ hay tụ máu vêt mổ. Phải cắt lọc, làm sạch, lấy hết máu tụ, khi đóng vết mổ nên để gối gâp 35° giúp giảm căng vết mổ khi duỗi
- Nhiễm trùng: phải can thiệp đúng lúc. Nếu không thể giữ được khớp nhân tạo thì phải lấy hết vật liệu, sau đó đặt lại thì 2 hoặc áp dụng biện pháp hàn khớp
- Trật khớp: có thể bán trật hoặc là trật. Xử trí là dùng dụng cụ hỗ trợ đi lại hay nẹp gối-cẳng-bàn chân thậm chí phải mổ lại
- Gãy xương: nếu gãy không di lệch điều trị bảo tồn, nếu gãy di lệch nhiều phải kết hợp lại xương
- Tổn thương thần kinh mác: thường xảy ra ở những BN bị biến dạng vẹo nhiều hoặc co rút. Nguyên nhân có thể bị chèn ép do băng, nẹp, bột chặt hay do phần mềm xung quanh căng làm thiếu máu nuôi dẫn đến tổn thương thần kinh. Xử trí là nới lỏng, đặt gối gấp 20°. Kết quả có thể phục hồi hoặc không
- Biến chứng do xương bánh chè: gặp ở KGTP 3 ngăn. Có thể gặp trật, gãy hay đau không rõ nguyên nhân
- Lỏng khớp: hay gặp ở phần chày. Hiện nay với những mẫu khớp mới tỷ lệ này ít gặp hơn. Nếu tiến triển, việc mổ lại cân nhắc đặt ra
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bao gồm tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật thay KGTP tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2008 đến 1/2012
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp Xquang trước và sau mổ - Có địa chỉ rõ ràng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
Loại khỏi diện nghiên cứu những bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu và thống kê mô tả
2.2.1. Các bước tiến hành
- Chúng tôi tiến hành lựa chọn tất cả các hồ sơ bệnh án đã mổ thay khớp gối tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2008-1/2012
- Ghi đầy đủ thông tin cần thiết nghiên cứu - Hẹn khám lại bệnh nhân theo lịch
- Viết thư hoặc gọi điện thoại lên hệ với bệnh nhân để thu thập thông tin với những trường hợp không đến khám
2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu của đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu các chỉ tiêu sau
2.2.2.1 Tuổi giới
Xác định lứa tuổi nào có tỷ lệ thay khớp gối toàn phần nhiều nhất, xem sự phân chia theo giới
2.2.2.2 Lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng
+ Các triệu chứng cơ năng + Các triệu chứng thực thể + Đánh giá trục khớp gối - Xquang
+ Đặc điểm phân bố gai xương + Các dấu hiệu Xquang khác
2.2.2.3 Chỉ định mổ
Xác định tỷ lệ các loại bệnh gây THKG phải được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần
- Thoái hóa khớp
- Viêm đa khớp dạng thấp
- Thoái hóa khớp sau chấn thương
2.2.2.4 Kết quả nghiên cứu sau mổ
Kết quả gần - Liền vết mổ
Kết quả xa: nghiên cứu một số chỉ tiêu - Xác định thời gian theo dõi trung bình
- Kết quả chung và kết quả đánh giá chức năng sau mổ. Chúng tôi tiến hành đánh giá theo thang điểm Knee Scociety Scoring system gồm 2 phần Knee Score và Knee Scociety Functional Score được đánh giá trước và sau mổ
A.Phần 1: KS (Knee Score)
+ Mức độ đau (50 điểm) Điểm
Không đau 50
Đau nhẹ, thỉnh thoảng 45
Đau nhẹ khi leo cầu thang 40
Đau nhẹ khi đi bộ 30
Đau vừa nhưng thỉnh thoảng 20 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đau vừa, liên tục 10
Đau nhiều 0 + Mức độ gấp cứng (-15 điểm) 5-10° -2 11-15° -5 16-20° -10 >20° -15
+ Mức độ chậm duỗi (-15 điểm) <10° -5 10-20° -10 > 20° -15 + Mức độ gấp (25 điểm) 5° độ tương ứng 1 điểm
+ Mức độ vẹo trong-ngoài (-20 điểm)
Từ 0-4° và từ 11-15° thì mỗi độ tương ứng -3 điểm
5-10° 0
>15° -20
+ Mức độ mất vững theo hướng trước-sau (10 điểm)
<5 mm 10
5-10 mm 5
>10 mm 0
+ Mức độ mất vững theo hướng trong-ngoài (15 điểm)
<5° 15
6-9° 10
10-14° 5
B. Phần 2: KFS (Knee Function Score) + Khả năng đi bộ (50 điểm)
Không giới hạn 50
>10 khối 40
5-10 khối 30
<5 khối 20
Khối này sang khối khác 10
Không thể đi lại 0
+ Khả năng leo cầu thang (50 điểm)
Lên xuống bình thường 50
Lên xuống bình thường với tay vịn 40
Lên xuống phải có tay vịn 30
Lên phải có tay vịn, không thể xuống 20
Không thể leo cầu thang 0
+ Việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại (-20 điểm)
Không phải sử dụng 0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sử dụng 1 nạng -5
Sử dụng 2 nạng -10
Đánh giá kết quả
- Rất tốt 80-100 điểm
- Tốt 70-79 điểm
- Khá 60-69 điểm
- Xấu <60 điểm
Đánh giá Xquang khớp gối
- Khớp nhân tạo có đúng vị trí hay không - Có bị lỏng khớp không
- Có bị nứt hay gãy xương hay không - Có cốt hóa xung quanh khớp không
2.2.2.5 Tai biến và biến chứng
- Tai biến trong phẫu thuật
+ Chảy máu
+ Tổn thương mạch máu, thần kinh
+ Đặt sai vị trí các thành phần khớp nhân tạo - Biến chứng sau phẫu thuật
+ Nhiễm trùng + Trật khớp + Lỏng khớp + Gãy xương
2.2.3 Kỹ thuật mổ thay khớp gối toàn phần
Dưới đây chúng tôi mô tả kỹ thuật mổ thay KGTP qua đường giữa gối
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư vấn cho bệnh nhân biết rằng KGTP kể cả khi thành công hoàn toàn cũng chỉ đạt 70-80% so với khớp gối bình thường. Sau đó giải thích về tất cả tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ. Cuối cùng là bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ một số qui định trong sinh hoạt hàng ngày sau mổ và phải theo dõi gần như suốt đời
- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc đặt nội khí quản nếu không thể gây tê
- Kháng sinh trước mổ 30 phút - Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ - Sát khuẩn, chải vải mổ đúng quy cách
- Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 400-500 mmHg
2.2.3.2 Tư thế phẫu thuật viên
- Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ
- Phụ một đứng đối diện, phụ hai đứng bên trái phẫu thuật viên
2.2.3.3 Kỹ thuật mổ
Rạch da
- Đường giữa gối
Bộc lộ khớp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Rạch bao khớp trong cách bờ trong xương bánh chè 1cm từ mào chày tới co thẳng đùi
- Đường mở khớp có thể theo cơ thẳng đùi, xẻ qua cơ rộng trong hay cạnh cơ rộng trong
- Bộc lộ và trật gối ra trước
+ Bóc tách màng xương, tách rộng bao khớp khỏi mâm chày từ trước vòng ra sau, xuống dưới
+ Cắt dây chằng đùi-chè ngoài, lưu ý tránh gân bánh chè và dây chằng bên chày
+ Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, xoay ngoài bàn chân, lật xương bánh chè ra ngoài, gối gập 90°, mâm chày trật ra trước và toàn bộ gối được bộc lộ
+ Cần giải phóng thêm các cấu trúc nêu trên để mở rộng trường mổ. Cắt bỏ sụn chêm trong và ngoài, lấy bỏ khối mỡ dưới gân bánh chè. Cắt bỏ dây chằng chéo trước . Bộc lộ mặt trước xương đùi bằng cách lấy bỏ bao khớp, khối mỡ ở đây.
Cắt phía đùi
- Đặt nòng nội tủy:
+ Dùng khoan để khoan. Điểm khoan là giữa khuyết đùi, trước điểm bám dây chằng chéo sau 3mm. Đưa mũi khoan sang trái, sang phải và ra trước, ra sau để khoan ống tủy
- Lồng giá đỡ vào nòng, rồi đặt lại nòng trong ống tủy. Giá đỡ phải được chuẩn bị trước phải hoặc trái; 5°, 7° hay 9°. Giá đỡ được đặt hơi xoay ngoài, nghĩa là nếu nhìn từ trước thì lồi cầu ngoài cao hơn lồi cầu trong. Sau đó đóng giá đỡ vào xương đùi
- Gắn khuôn cắt vào giá đỡ, tại vị trí muốn cắt 8, 10 hoặc 12mm. Cắt 8mm nếu gối bị biến dạng ít, 12mm nếu gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm. Cố định khuôn cắt bằng 2 đinh Steinmann nhỏ - Lấy hết nòng, giá đỡ chỉ để lại khuôn cắt
- Cắt phần xương đùi. Tỳ lưỡi cưa sát vào khuôn, đường cắt phải gọn, phẳng
- Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo
- Dùng giá đo của cỡ khớp đã chọn, giữ 2 chân ôm sát 2 lồi cầu và đầu xa xương đùi, đóng 2 đinh Steinmann đánh dấu, lưu ý phía ngoài đóng lỗ dưới và phía trog đóng lỗ trên. Với tư thế này đầu dưới xương đùi được cắt trước sau với xoay ngoài 3°
Cắt phía chày
- Đục lỗ ở mâm chày để đặt nòng, vị trí là bờ trong mâm chày ngoài, tại điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 sau. Qua nòng nội tủy đặt khuôn cắt chày. Có thể đặt khuôn cắt chày ôm sát mặt trước mâm chày. Điểm giữa khuôn cắt nằm trên đường bờ trong mâm chày ngoài.Bình thường mâm chày trong thấp hơn mâm chày ngoài 3°, và bờ sau thấp hơn bờ trước 20°. Vì vầy nếu đặt khuôn cắt thẳng góc với trục chày thì sẽ cắt mâm chày ngoài nhiều hơn mâm chày trong và bờ trước nhiều hơn bờ sau
- Định mức cắt: cố dịnh khuôn cắt rồi dùng kim đo tính mức độ cắt, đặt mũi kim đo tại mâm chày ít bị tổn thương hơn, vì nếu không sẽ lấy đi nhiều xương, cắt mâm chày không quá 2cm, thông thường là 10mm
- Đặt khuôn cắt chày không qua nòng nội tủy
+ Khối trên được đặt tương tự như khối cắt chày đã mô tả. Khuôn cắt chày có từng cặp lỗ để có thể tăng hay giảm 1mm mà không phải đặt lại khung Steinmann
+ Khối dưới đặt giữa khớp cổ chân, mốc quan trọng là bờ ngoài xương chày cơ thể sờ ngay dưới da. Khối này có thể chỉnh trước- sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh đọ nghiêng sau của mâm chày, độ nghiêng này 5° là tốt, khối đo dưới chỉnh ra trước 5mm thì mâm chày nghiêng sau 1°. Sau khi đặt đúng vị trí dùng đinh Steinmann cố định
- Căt mâm chày cần dứt khoát, thật phẳng - Chuẩn bị mâm chày
+ Đặt khay thử đúng hướng, cố định bằng 2 đinh + Đặt khối dẫn khoan
+ Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại không để xi măng vào ống tủy xương chày
+ Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo một đường khuyết cho phần chày
Thử
Đặt thử đùi, khay thử và mâm thử rồi nắn nhẹ đánh giá xem có đạt được - Duỗi hoàn toàn
- Vững trong-ngoài
- Trục cơ học, trục giải phẫu cả 2 bình diện đứng dọc và trán có gầm với sinh lý không
- Chú ý: mâm chày có nhiều độ dày 8mm; 12,5mm; 17,5mm…và thay mâm thử để chọn độ dày tối ưu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Để đạt được những điều này thì điều kiện cần và đủ là khoảng gập bằng khoảng duỗi và là một hình chữ nhật đối xứng
Đặt khớp nhân tạo
- Sau khi thử đạt yêu cầu sẽ đặt khớp nhân tạo, phần thử chày được đánh dấu để đặt đúng hướng không bị xoay
- Rửa sạch trường mổ trước khi đặt khớp
- Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngoài. Thường đặt phần chày trước sau đó đặt phần đùi, phần mâm được trượt vào khay và cố định
- Xi măng được đặt vào xương, nhưng một phần đặt vào khớp nhân tạo, điều này đảm bảo xi măng được trải đều
- Gối được nắn và giữ ở tư thế duỗi hoàn toàntrong khi chờ xi măng cứng hẳn, với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương - Dọn sạch xi măng thừa
Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu
- Có thể cầm máu cẩn thận trước khi thả garo hoặc tháo garo kiểm ta cầm máu
- Thường đặt 1 hoặc 2 dẫn lưu, một ở ổ khớp nhân tạo và một ở ngoài lớp cân
2.2.4. Phân tích và sử lý số liệu
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ3.1.1 Tuổi 3.1.1 Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ % 20-40 41-50 51-70 >70 Tổng số - Nhóm tuổi hay gặp nhất - Tuổi trung bình
- Tuổi thấp nhất, tuổi cao nhất
3.1.2 Giới
Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới
Giới Số BN Tỷ lệ %
Nam Nữ
Tổng số
Tỷ lệ nam/nữ:
3.1.3 Liên quan giữa chỉ số BMI và THKG
BMI Số BN Tỷ lệ % Béo Bình thường Gày Tổng số Nhận xét:
3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI3.2.1 Phân loại các bệnh lý 3.2.1 Phân loại các bệnh lý Bảng 3.4 Phân loại các bệnh lý Loại bệnh lý Số BN Tỷ lệ % THK tiên phát THK sau chấn thương Viêm đa khớp dạng thấp Tổng số Nhận xét: 3.2.2 Biến dạng khớp Bảng 3.4 Phân loại các bệnh lý Biến dạng khớp Số BN Tỷ lệ % Vẹo trong Vẹo trong, co rút gấp Vẹo ngoài Tổng số Nhận xét: