Dưới đây chúng tôi mô tả kỹ thuật mổ thay KGTP qua đường giữa gối
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư vấn cho bệnh nhân biết rằng KGTP kể cả khi thành công hoàn toàn cũng chỉ đạt 70-80% so với khớp gối bình thường. Sau đó giải thích về tất cả tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ. Cuối cùng là bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ một số qui định trong sinh hoạt hàng ngày sau mổ và phải theo dõi gần như suốt đời
- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc đặt nội khí quản nếu không thể gây tê
- Kháng sinh trước mổ 30 phút - Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ - Sát khuẩn, chải vải mổ đúng quy cách
- Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 400-500 mmHg
2.2.3.2 Tư thế phẫu thuật viên
- Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ
- Phụ một đứng đối diện, phụ hai đứng bên trái phẫu thuật viên
2.2.3.3 Kỹ thuật mổ
Rạch da
- Đường giữa gối
Bộc lộ khớp
- Rạch bao khớp trong cách bờ trong xương bánh chè 1cm từ mào chày tới co thẳng đùi
- Đường mở khớp có thể theo cơ thẳng đùi, xẻ qua cơ rộng trong hay cạnh cơ rộng trong
- Bộc lộ và trật gối ra trước
+ Bóc tách màng xương, tách rộng bao khớp khỏi mâm chày từ trước vòng ra sau, xuống dưới
+ Cắt dây chằng đùi-chè ngoài, lưu ý tránh gân bánh chè và dây chằng bên chày
+ Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, xoay ngoài bàn chân, lật xương bánh chè ra ngoài, gối gập 90°, mâm chày trật ra trước và toàn bộ gối được bộc lộ
+ Cần giải phóng thêm các cấu trúc nêu trên để mở rộng trường mổ. Cắt bỏ sụn chêm trong và ngoài, lấy bỏ khối mỡ dưới gân bánh chè. Cắt bỏ dây chằng chéo trước . Bộc lộ mặt trước xương đùi bằng cách lấy bỏ bao khớp, khối mỡ ở đây.
Cắt phía đùi
- Đặt nòng nội tủy:
+ Dùng khoan để khoan. Điểm khoan là giữa khuyết đùi, trước điểm bám dây chằng chéo sau 3mm. Đưa mũi khoan sang trái, sang phải và ra trước, ra sau để khoan ống tủy
- Lồng giá đỡ vào nòng, rồi đặt lại nòng trong ống tủy. Giá đỡ phải được chuẩn bị trước phải hoặc trái; 5°, 7° hay 9°. Giá đỡ được đặt hơi xoay ngoài, nghĩa là nếu nhìn từ trước thì lồi cầu ngoài cao hơn lồi cầu trong. Sau đó đóng giá đỡ vào xương đùi
- Gắn khuôn cắt vào giá đỡ, tại vị trí muốn cắt 8, 10 hoặc 12mm. Cắt 8mm nếu gối bị biến dạng ít, 12mm nếu gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm. Cố định khuôn cắt bằng 2 đinh Steinmann nhỏ - Lấy hết nòng, giá đỡ chỉ để lại khuôn cắt
- Cắt phần xương đùi. Tỳ lưỡi cưa sát vào khuôn, đường cắt phải gọn, phẳng
- Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo
- Dùng giá đo của cỡ khớp đã chọn, giữ 2 chân ôm sát 2 lồi cầu và đầu xa xương đùi, đóng 2 đinh Steinmann đánh dấu, lưu ý phía ngoài đóng lỗ dưới và phía trog đóng lỗ trên. Với tư thế này đầu dưới xương đùi được cắt trước sau với xoay ngoài 3°
Cắt phía chày
- Đục lỗ ở mâm chày để đặt nòng, vị trí là bờ trong mâm chày ngoài, tại điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 sau. Qua nòng nội tủy đặt khuôn cắt chày. Có thể đặt khuôn cắt chày ôm sát mặt trước mâm chày. Điểm giữa khuôn cắt nằm trên đường bờ trong mâm chày ngoài.Bình thường mâm chày trong thấp hơn mâm chày ngoài 3°, và bờ sau thấp hơn bờ trước 20°. Vì vầy nếu đặt khuôn cắt thẳng góc với trục chày thì sẽ cắt mâm chày ngoài nhiều hơn mâm chày trong và bờ trước nhiều hơn bờ sau
- Định mức cắt: cố dịnh khuôn cắt rồi dùng kim đo tính mức độ cắt, đặt mũi kim đo tại mâm chày ít bị tổn thương hơn, vì nếu không sẽ lấy đi nhiều xương, cắt mâm chày không quá 2cm, thông thường là 10mm
- Đặt khuôn cắt chày không qua nòng nội tủy
+ Khối trên được đặt tương tự như khối cắt chày đã mô tả. Khuôn cắt chày có từng cặp lỗ để có thể tăng hay giảm 1mm mà không phải đặt lại khung Steinmann
+ Khối dưới đặt giữa khớp cổ chân, mốc quan trọng là bờ ngoài xương chày cơ thể sờ ngay dưới da. Khối này có thể chỉnh trước- sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh đọ nghiêng sau của mâm chày, độ nghiêng này 5° là tốt, khối đo dưới chỉnh ra trước 5mm thì mâm chày nghiêng sau 1°. Sau khi đặt đúng vị trí dùng đinh Steinmann cố định
- Căt mâm chày cần dứt khoát, thật phẳng - Chuẩn bị mâm chày
+ Đặt khay thử đúng hướng, cố định bằng 2 đinh + Đặt khối dẫn khoan
+ Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại không để xi măng vào ống tủy xương chày
+ Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo một đường khuyết cho phần chày
Thử
Đặt thử đùi, khay thử và mâm thử rồi nắn nhẹ đánh giá xem có đạt được - Duỗi hoàn toàn
- Vững trong-ngoài
- Trục cơ học, trục giải phẫu cả 2 bình diện đứng dọc và trán có gầm với sinh lý không
- Chú ý: mâm chày có nhiều độ dày 8mm; 12,5mm; 17,5mm…và thay mâm thử để chọn độ dày tối ưu
Để đạt được những điều này thì điều kiện cần và đủ là khoảng gập bằng khoảng duỗi và là một hình chữ nhật đối xứng
Đặt khớp nhân tạo
- Sau khi thử đạt yêu cầu sẽ đặt khớp nhân tạo, phần thử chày được đánh dấu để đặt đúng hướng không bị xoay
- Rửa sạch trường mổ trước khi đặt khớp
- Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngoài. Thường đặt phần chày trước sau đó đặt phần đùi, phần mâm được trượt vào khay và cố định
- Xi măng được đặt vào xương, nhưng một phần đặt vào khớp nhân tạo, điều này đảm bảo xi măng được trải đều
- Gối được nắn và giữ ở tư thế duỗi hoàn toàntrong khi chờ xi măng cứng hẳn, với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương - Dọn sạch xi măng thừa
Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu
- Có thể cầm máu cẩn thận trước khi thả garo hoặc tháo garo kiểm ta cầm máu
- Thường đặt 1 hoặc 2 dẫn lưu, một ở ổ khớp nhân tạo và một ở ngoài lớp cân