Bảng 3.23. Số cõn nặng tăng trung bỡnh tại từng thời điểm
Thời điểm tăng cõn n
Số kg cõn nặng tăng tối đa Số kg cõn nặng tăng tối thiểu Số kg cõn nặng tăng trung bỡnh P Tăng cõn tuần 1 11 1 0,5 0,68 ± 0,25 >0,05 Tăng cõn tuần 2 28 2 0,5 1,05 ± 0,51 <0,05 Tăng cõn tuần 3 12 3 0,5 1,41 ± 0,76 <0,05 Tăng cõn tuần 4 7 3 1 2,0 ± 1,0 <0,05
Sự khỏc biệt về thay đổi cõn nặng từ thời điểm T2 so với lỳc vào viện (T0) là cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU 4.1.1. Tuổi và giới
Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy nhúm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhúm <45 tuổi, tỷ lệ 46,5%. Độ tuổi 45-55 chiếm tỷ lệ thấp nhất 18,6%.Tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là 46,6+±- 15,48. Kết quả này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009): nhúm tuổi từ 36-45 cú tỷ lệ cao nhất (30%), tuổi trung bỡnh nhúm nghiờn cứu 42,5±11,2.Trần Trung Hà (2002) thấy tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 36±10 [55].Dan J Stein trong nghiờn cứu của mỡnh thấy rối loạn lo õu gặp tỷ lệ cao ở nhúm bệnh nhõn từ 30 – 40 tuổi [11].Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu, giới nữ chiếm khoảng 2/3. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009): Nữ cú tỷ lệ 76,7% [56].
Rối loạn lo õu lan tỏa thường gặp nhiều hơn ở nữ giới. Độ tuổi người bệnh thường là độ tuổi lao động, ngoài ỏp lực cạnh tranh trong cụng việc cũn cú rất nhiều ỏp lực trong cuộc sống, xó hội và gia đỡnh. Thờm vào đú phụ nữ lại trải qua cỏc giai đoạn biến động sức khỏe như mang thai, sinh đẻ, món kinh. Sự tương tỏc giữa cỏc yếu tố trờn gúp phần gia tăng tỷ lệ rối loạn lo õu lan tỏa.
4.1.2. Tỡnh trạng hụn nhõn
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy nhúm bệnh nhõn đó kết hụn chiếm tỷ lệ cao nhất 76,7%. Tỷ lệ nhúm bệnh nhõn chưa kết hụn thấp 9,3%. Nhúm bệnh nhõn gúa bụa cú tỷ lệ đỏng kể: 14,0%.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy bệnh hay gặp ở những người đó cú gia đỡnh, điều này phự hợp với lứa tuổi trung bỡnh của đối tượng nghiờn cứu là 46,6± 15,48. Tỉ lệ bệnh nhõn gúa bụa cao (14%), đõy là những bệnh nhõn phải sống trong những điều kiện sống khụng thuận lợi, cú nhiều stress, là những yếu tố nguyờn nhõn hoặc thuận lợi cho khởi phỏt rối loạn lo õu lan tỏa.
Nghiờn cứu của Caroline Hunt (2006) và Kessler (2005) cho thấy đối tượng ly hụn, li thõn, gúa bụa dễ mắc rối loạn lo õu lan tỏa [57], [58].
4.1.3. Thời gian từ khi khởi phỏt bệnh đến khi được điều trị tại chuyờnkhoa tõm thần khoa tõm thần
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy 88,4% bệnh nhõn đến khỏm tại chuyờn khoa tõm thần sau khi cú rối loạn với thời gian từ 6 thỏng đến 1 năm. Nhúm bệnh nhõn cú thời gian khởi phỏt bệnh từ 1-2 năm là 9,3%. 2,3% là tỷ lệ bệnh nhõn đến khỏm chuyờn khoa tõm thần sau khi mắc bệnh trờn 2 năm. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009), tỷ lệ bệnh nhõn đến điều trị tại chuyờn khoa tõm thần sau khi cú biểu hiện triệu chứng từ 6-12 thỏng là 84,5%, tương đồng với kết quả của chỳng tụi [56].
Trong nhiều trường hợp, rất nhiều bệnh nhõn cú cỏc triệu chứng của rối loạn lo õu lan tỏa, đặc biệt là những bệnh nhõn cú biểu hiện triệu chứng cơ thể nhiều, thường đến khỏm và tư vấn tại chuyờn khoa cỏc bệnh cơ thể do kỡ thị, do kộm hiểu biết về chuyờn ngành tõm thần của cả bệnh nhõn và cả nhõn viờn y tế. Sự chậm trễ điều trị chuyờn khoa, khiến cho rối loạn cú xu hướng tiến triển mạn tớnh, nhiều trường hợp chuyển thành trầm cảm, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn, tăng chi phớ điều trị và gỏnh nặng cho xó hội.
4.1.4. Đặc diểm cỏc triệu chứng cơ thể của lo õu
4.1.4.1. Cỏc triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật
Triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoỏn rối loạn lo õu lan tỏa. Rối loạn thần kinh thực vật được biểu hiện ở
hệ tim mạch, hụ hấp…Bệnh nhõn mắc rối loạn lo õu lan tỏa thường cú cảm giỏc hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh, vó mồ hụi, run tay chõn. Nhiều bệnh nhõn cú cảm giỏc tức nặng ngực chức năng, cảm giỏc hụt hơi, thiếu khụng khớ để thở. Chớnh vỡ cỏc triệu chứng chức năng về tim mạch, hụ hấp mà bệnh nhõn đó đến khỏm tại cỏc chuyờn khoa bệnh cơ thể, được làm rất nhiều xột nghiệm, kể cả cỏc xột nghiệm chuyờn sõu đắt tiền (chụp mạch vành, CT ngực…) nhưng khụng phỏt hiện thấy cỏc bất thường. Kết quả là việc điều trị bị kộo dài, chi phớ điều trị cao và rối loạn cú nguy cơ tiến triển mạn tớnh.
100% bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú biểu hiện hồi hộp trống ngực, tỷ lệ 55,8% với tần xuất phần lớn thời gian, tương đồng với nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009) và nghiờn cứu của Trần Như Minh Hằng, tỷ lệ hồi hộp trống ngực là 93% và 92,31% [56], [59]. Tuy nhiờn trờn lõm sàng, cỏc thầy thuốc cần phải phõn định rừ ràng cỏc triệu chứng tim mạch cơ năng với thực thể đặc biệt ở những bệnh nhõn cao tuổi và những bệnh nhõn nữ đang ở thời kỳ món kinh.
Triệu chứng vó mồ hụi ở nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu cú tỷ lệ rất cao (95,4%). Tỷ lệ này cao hơn nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (72,2%) [56]. Đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú biểu hiện triệu chứng ở tần xuất phần lớn thời gian trong ngày (88,4%).
Tỷ lệ triệu chứng run tay chõn, cảm giỏc tờ cúng chõm chớch trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tỷ lệ rất cao 97,7% và 95,4%. Nhưng triệu chứng run tay chõn gặp nhiều hơn với tần xuất phần lớn thời gian (93%). Trỏi lại triệu chứng tờ cúng chõm chớch lại gặp ở tần xuất đụi khi và phần lớn thời gian với tỷ lệ gần tương đương nhau (44,2%; 51,2%). Trong nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009), tỷ lệ hai triệu chứng run chõn tay và cảm giỏc tờ cúng chõm chớch là 53,6%, 69,6%, thấp hơn rừ rệt so với nghiờn cứu của
chỳng tụi [56]. Nguyờn do cú thể là cỡ mẫu của chỳng tụi nhỏ hơn, nờn tớnh đại diện sẽ khụng chớnh xỏc bằng.
4.1.4.2. Cỏc triệu chứng tiờu húa
Cỏc triệu chứng chức năng về tiờu húa trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu bao gồm khụ miệng, cảm giỏc khú chịu vựng thuợng vị, buồn nụn.100% bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu cú cỏc biểu hiện triệu chứng khụ miệng và cảm giỏc khú chịu vựng thượng vị. Tỷ lệ triệu chứng buồn nụn là 93,1%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009).Tỷ lệ cỏc triệu chứng khụ miệng và khú chịu vựng thượng vị là 79% và 56% [56]. Nghiờn cứu của Trần Trung Hà cho thấy 60-78% bệnh nhõn rối loạn lo õu lan tỏa cú cỏc triệu chứng khụ miệng, khú chịu vựng thượng vị [55].
Cỏc triệu chứng chức năng hệ tiờu húa là một trong cỏc triệu chứng cơ thể thường gặp trong rối loạn lo õu lan tỏa. Những than phiền chủ yếu của bệnh nhõn là khụ miệng, đầy bụng khú tiờu, cảm giỏc cồn cào núng rỏt trong ruột. Bệnh nhõn thường đến khỏm tại chuyờn khoa tiờu húa, làm cỏc xột nghiệm nội soi dạ dày, đại tràng, siờu õm gan mật, cú trường hợp bệnh nhõn yờu cầu chụp CT, nhưng cỏc xột nghiệm đều cho kết quả bỡnh thường.
Vỡ vậy truớc cỏc bệnh nhõn cú cỏc biểu hiện chức năng hệ tiờu húa, cỏc thầy thuốc cần phải khai thỏc kỹ triệu chứng cú liờn quan đến sang chấn tõm lý khụng, tớnh chất của triệu chứng và diễn biến quỏ trỡnh điều trị để phõn biệt đõu là triệu chứng chức năng, đõu là triệu chứng thực thể.
4.1.5. Đặc điểm cỏc triệu chứng tõm thần của rối loạn lo õu trong nhúmnghiờn cứu nghiờn cứu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hầu hết cỏc triệu chứng tõm thần của rối loạn lo õu lan tỏa theo ICD-10 gặp phổ biến ở cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu vúi cỏc triệu chứng khú ngủ, dễ kớch thớch cỏu kỉnh, bực bội dai dẳng, bồn chồn, dễ phản ứng, khú tập trung chỳ ý với tỷ lệ cao (100%). Tuy nhiờn tần xuất xuất hiện của cỏc triệu chứng đú khỏc nhau.Biểu đồ 3.3 cho thấy cỏc triệu chứng trờn xuất hiện với tỷ lệ khỏ cao ở tần xuất phần lớn thời gian, tỷ lệ lần lượt là 60,5%, 76,7%, 58,2%, 90,7%, 72,1% và 67,4%.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương đồng với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh và Trần Trung Hà. Nguyễn Phước Bỡnh (201009) khi nghiờn cứu về đặc điểm lõm sàng của rối loạn lo õu lan tỏa nhận thấy cỏc triệu chứng tõm thần của rối loạn lo õu lan tỏa gặp phổ biến ở nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu, tỷ lệ 87,5-100%, với mức độ vừa và trầm trọng là chủ yếu [56]. Nghiờn cứu của Trần Trung Hà (2002) cũng cú kết quả tương đồng: trờn 80% bệnh nhõn rối loạn lo õu lan tỏa cú biểu hiện cỏc triệu chứng tõm thần [55].
Dưới tỏc động của sang chấn tõm lý, người bệnh cảm thấy luụn căng thẳng khú thư gión, cỏu kỉnh, cảm nhận quỏ mức về cỏc mối nguy hiểm nờn khú kiềm chế được cảm xỳc, dễ bực bội, dễ phản ứng trước cỏc tỏc động từ mụi trường xung quanh. Người bệnh luụn lo lắng về nhiều vấn đề; lo từ chủ đề này sang chủ đề khỏc. Nhiều khi mặc dự cụng việc tương đối ổn thỏa, nhưng người bệnh khụng từ bỏ cỏc suy nghĩ lo lắng của mỡnh. Nghiờn cứu của Richar G. Heimberg (2004) cho thấy, 91% bệnh nhõn rối loạn lo õu lan tỏa thường lo lắng về những sự kiện rất nhỏ [2]. Vỡ quỏ lo lắng nờn người bệnh khú tập trung chỳ ý, mệt mỏi, ngủ khụng sõu giấc, hay giật mỡnh khi
ngủ, đau đầu và đau mỏi cỏc cơ bắp. Cỏc triệu chứng tõm thần xuất hiện với tần xuất phần lớn và hầu hết thời gian, gõy ảnh hưởng lớn đến cụng việc, học tập, chất lượng cuộc sống bị suy giảm rừ rệt.
4.1.6. Đặc điểm cỏc sang chấn tõm lý
Nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy rằng 83,7% bệnh nhõn cú sang chấn tõm lý. Trong cỏc bệnh nhõn cú sang chấn tõm lý, số bệnh nhõn cú sang chấn tõm lý trong gia đỡnh là cao nhất (21/43), chiếm tỷ lệ 48,8%. Tiếp theo là sang chấn của bản thõn 23,3%. Sang chấn trong xó hội thấp nhất 11,6%.
Nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009) thấy 58% bệnh nhõn cú sang chấn tõm lý, trong đú sang chấn trong gia đỡnh chiếm tỷ lệ rất cao 92%, sang chấn trong xó hội là 42%. Kessler và cộng sự (1995) nghiờn cứu ảnh hưởng của sang chấn tõm lý tới rối loạn lo õu lan tỏa thấy rằng 51% nam và 61% nữ cú sang chấn tõm lý [58]. Nghiờn cứu của Sanderson và Balow (1990) nhận thấy, nội dung lo õu về gia đỡnh chiếm tỷ lệ khỏ cao 79% [60].
Nội dung cỏc sang chấn trong gia đỡnh bao gồm bất hũa vợ chồng, mõu thuẫn giữa cỏc thành viờn trong gia đỡnh, con hư, người thõn ốm hoặc mất …. Sang chấn của bản thõn là lo lắng về bệnh tật của bản thõn, giảm thu nhập do nghỉ hưu. Cỏc mõu thuẫn ngoài xó hội, tại nơi làm việc và thay đổi mụi trường sống là cỏc sang chấn ngoài xó hội.
Sang chấn tõm lý cú vai trũ đỏng kể trong rối loạn lo õu lan tỏa. Sang chấn tõm lý cú thể gõy khởi phỏt rối loạn. Nhiều trường hợp sự bế tắc trong giải quyết cỏc sang chấn tõm lý đó khiến cho bệnh cảnh lõm sàng nặng nề hơn, cú thể tiến triển mạn tớnh, khú điều trị, dễ tỏi phỏt và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn.
Kết quả khụng đồng nhất giữa cỏc nghiờn cứu cú thể cho thấy rằng cỏc nghiờn cứu này được tiến hành trờn cỏc quần thể khỏc nhau, khỏc nhau về
chủng tộc, quốc gia, vựng miền, đặc điểm nhõn trắc học, văn húa và điều kiện kinh tế xó hội.
Khi cú stress của mụi trường tỏc động vào con người, chỳng ta phải tỡm ra biện phỏp để giải quyết. Nhưng khỏc với lo õu bỡnh thường, bệnh nhõn mắc rối loạn lo õu lan tỏa thường khụng tỡm thấy cỏch giải quyết mõu thuẫn, nờn cỏc biểu hiện lo õu thường dai dẳng suốt cả ngày, kộo dài nhiều thỏng, nhiều năm. Chớnh vỡ vậy tớnh chất lo õu quan trọng hơn chủ đề của lo õu.
4.1.7. Đặc điểm lo õu, mức độ bệnh của nhúm nghiờn cứu trờn thangHARS và thang CGI HARS và thang CGI
Trước khi vào nghiờn cứu, tỷ lệ bệnh nhõn cú mức độ lo õu nhẹ theo thang HARS là 4,6% và 20,9% là bệnh nhõn cú mức độ lo õu nặng. Lo õu mức độ vừa cú tỷ lệ cao nhất 74,4%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khỏ tương đồng với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009).Trong nghiờn cứu này tỏc giả nhận thấy khoảng 50% số bệnh nhõn cú mức độ lo õu vừa. Tỷ lệ lo õu nhẹ và nặng cựng là 23,3% [56].
Biểu đồ 3.5 minh họa đỏnh giỏ về mức độ bệnh tật nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu trờn thang CGI. Bệnh mức độ nhẹ là 4,7%. Mức độ bệnh tật nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu được chia thành 3 mức độ nhẹ, vừa nặng với tỷ lệ lần lượt là 4,7%, 76,7% và 18,6%.
Sự đỏnh giỏ mức độ rối loạn trờn 2 thang HARS và CGI là tương đồng nhau.
4.2. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA
Điều trị RLLALT cần phối hợp 2 liệu phỏp: Liệu phỏp húa dược và liệu phỏp tõm lớ. Nghiờn cứu của chỳng tụi là nghiờn cứu về thuốc nờn chỳng tụi chỉ đi sõu về húa dược trị liệu
Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được chỉ định dựng Mirtazapin để điều trị. Liều thuốc trung bỡnh là 41,51mg. Khoảng hơn 50% số bệnh nhõn nghiờn cứu được điều trị với liều 30mg. Tỷ lệ bệnh nhõn dựng liều 45, 60mg là 20,9% và 23,3%. 2,3% bệnh nhõn được điều trị với liều 90mg.
Nghiờn cứu của chỳng tụi cú kết quả tương đồng với nghiờn cứu của Nguyễn Phước Bỡnh (201009), liều trung bỡnh Mirtazapin trong nghiờn cứu này là 45,5±28 mg [56]. Theo nghiờn cứu của YANG Fu-shou và cộng sự, liều tối đa của Mirtazapin là 30mg, thấp hơn nghiờn cứu của chỳng tụi[54]. Nghiờn cứu của Gambi cú thiết kế nghiờn cứu khỏc với nghiờn cứu của chỳng tụi và một số nghiờn cứu khỏc.Trong nghiờn cứu này tỏc giả sử dụng liều Mirtazapin cố định là 30mg ở mọi bệnh nhõn [52].
Rối loạn lo õu lan tỏa là rối loạn liờn quan stress. Khi sử dụng liệu phỏp húa dược, thuốc giải lo õu vẫn là lựa chọn hàng đầu.Tuy nhiờn thuốc giải lo õu khụng nờn dựng kộo dài vỡ cú nguy cơ lạm dụng thuốc, tỏc dụng gión cơ dễ gõy ngó ở người cao tuổi. Chớnh vỡ cỏc lý do đú, cỏc thầy thuốc sử dụng thuốc CTC trong điều trị rối loạn lo õu lan tỏa. Tuy nhiờn thuốc CTC 3 vũng vỡ tỏc động trờn rất nhiều hệ dẫn truyền nờn cú nhiều tỏc dụng khụng mong muốn.Chớnh vỡ vậy rất nhiều thế hệ thuốc chống trầm cảm mới ra đời (SSRI, SNRI, NaSSA) cú hiệu quả tốt, giảm thiểu cỏc tỏc dụng khụng mong muốn. Liều thuốc điều trị trong nghiờn cứu của chỳng tụi và một số nghiờn cứu khỏc cú dải liều từ 30-45mg, đỳng như cỏc khuyến cỏo của cỏc nghiờn cứu của FDA. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này, cú một số lượng nhỏ bệnh nhõn phải dựng liều 60mg. Điều đú cú thể vỡ ở những bệnh nhõn này cú biểu hiện mất ngủ trầm trọng, hoặc là những bệnh nhõn đó cú thời gian mắc bệnh kộo dài, cú biểu hiện lạm dụng thuốc giải lo õu.
Mirtazapin khụng những cú hiệu quả với cỏc triệu chứng tõm thần của lo õu mà cũn cú tỏc dụng tốt với cỏc triệu chứng cơ thể do cơ chế tỏc động của thuốc.
Bảng 3.6 minh họa rừ sự thuyờn giảm cỏc triệu chứng cơ thể tại cỏc thời điểm đỏnh giỏ. Tại thời điểm T1 cỏc triệu chứng cơ thể thuyờn giảm khụng nhiều, tỷ lệ cỏc triệu chứng dao động từ 85,7% - 97,5%. Sự thuyờn giảm rừ rệt hơn vào thời điểm T2, tỷ lệ cỏc triệu chứng 76,7% - 87,5%. T3 là thời điểm cỏc triệu chứng thuyờn giảm nhiều nhất với cỏc tỷ lệ dao động từ 11,9% - 25,6%.