CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Mơ tả quy trình cấp phát thuốc cho BN đái tháo đường típ 2
Cấp phát thuốc là một trong bốn khâu của chu trình sử dụng thuốc. Cấp phát thuốc đóng vai trị quan trọng và có liên quan mật thiết với 3 khâu cịn lại (chẩn đốn, kê đơn và tn thủ điều trị). Đây được xem là bước trung gian để phân phối
thuốc theo chỉ định của bác sĩ đến tay người bệnh. BN được chẩn đoán đúng, kê đơn hợp lý nhưng nếu q trình cấp phát thực hiện khơng đầy đủ hay xảy ra sai sót thì đều dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và khiến nỗ lực thực hiện các khâu trước đó
Đề tài tiến hành nghiên cứu bằng cách quan sát hoạt động cấp phát thuốc cho 290 bệnh nhân lĩnh thuốc BHYT tại quầy cấp phát thuốc BHYT tại bệnh viện, thời gian cấp phát thuốc được tính từ lúc bệnh nhân đến điểm phát thuốc tới khi bệnh nhân rời đi, khơng tính thời gian chờ đợi. Đơn thuốc sau khi được kê sẽ chuyển sang bộ phận cấp phát của khoa dược. Việc đánh giá thực trạng cấp phát thuốc là hết sức quan trọng và cần thiết nhằm nâng cao chất lượng của hoạt động cấp phát và sử dụng thuốc cho người bệnh. Theo WHO, quy trình cấp phát thuốc được thực hiện theo 06 bước. Quan sát các bước thu được kết quả như sau
3.2.1. Mô tả thực hiện các bước của quy trình cấp phát thuốc ngoại trú Đánh giá chung:
Khu vực quầy, tủ chứa thuốc đảm bảo sạch sẽ, ngăn nắp; nhân viên quầy cấp phát có mặc áo blu và đeo thẻ nhân viên theo đúng quy định.
Quầy cấp phát ln có sẵn các loại bao bì, nhãn phụ tiện cho việc ra lẻ, đóng gói thuốc. Tại khu vực cấp phát thuốc ngoại trú công tác bảo quản thuốc thực hiện tốt, khơng có hiện tượng xếp chồng lên nền nhà mà đều được sắp xếp trên kệ và tủ. Các thuốc được sắp xếp đảm bảo nguyên tắc (nhập trước-xuất trước) hoặc (hết hạn trước-xuất trước).
Chưa có danh mục các thuốc đọc giống nhau, các thuốc nhìn giống nhau tại phịng cấp phát, chưa sử dụng biện pháp dán nhãn phụ hoặc các biện pháp kỹ thuật khác tránh gây nhầm lẫn khi lấy thuốc.
Bảng 3.2: Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc
Nội dung
Tổng số đơn
Số lượt đảm bảo đơn thuốc xếp theo thứ tự
Kiểm tra đơn thuốc về tính hợp lệ (đầy đủ chữ ký của bác sỹ, dấu của quầy thu phí), tên bệnh nhân
Tuân thủ đầy đủ các bước tiếp nhận đơn
Theo khuyến cáo của WHO, tuân thủ đầy đủ bước tiếp nhận đơn thuốc bao gồm các khâu: Xếp đúng thứ tự đơn, kiểm tra tên BN, kiểm tra tính hợp lệ của đơn. Kết quả cho thấy, 72,7% số BN được thực hiện đầy đủ quy trình tiếp nhận đơn
thuốc. Trong đó, khâu kiểm tra tên BN và tính hợp lệ của đơn đạt 100% nhưng nội dung xếp đúng thứ tự BN chỉ đạt 72,7%.
“Theo tôi khu vực cấp phát thuốc hiện nay diện tích hơi nhỏ, chỉ có 2 ơ dùng để cấp phát, trong khi lần nào tôi lấy thuốc cũng thấy rất đông người, xếp đơn lộn xộn hết cả lên, các cô chú ấy lại mất thời gian sắp xếp lại, nếu được thì cần bố trí thêm phịng cấp phát chẳng hạn” (Thảo luận nhóm bệnh nhân).
Bảng 3.3: Kết quả đánh giá bước hiểu và kiểm tra đơn thuốc
Nội dung
Số lần có tiến hành kiểm tra lại đơn thuốc về thời điểm dùng, đường dùng, liều dùng, tương tác
Số lượt có liên hệ với bác sỹ trong trường hợp đơn có vấn đề
Khơng có lượt cấp phát nào kiểm tra lại sự hợp lý của đơn thuốc về thời điểm dùng, đường dùng, liều dùng và tương tác do đó kéo theo khơng phát hiện được những vấn đề, sai sót trong kê đơn và liên hệ lại với bác sỹ để chỉnh sửa. Việc kiểm tra đơn thuốc mới chỉ đơn thuần dừng lại ở việc kiểm tra thủ tục hành chính (đủ chữ ký, đóng dấu, thơng tin cá nhân của bệnh nhân…)
“Qua công tác tự kiểm tra hàng tháng của đơn vị, việc bác sĩ kê đơn sai đường dùng, liều dùng, sử dụng thuốc có tương tác với nhau xảy ra khá nhiều, chúng tôi cũng thường xuyên phổ biến, cập nhật lại các lỗi hay gặp cho các bác sĩ thông qua các buổi giao ban, sinh hoạt khoa học, còn hiện nay vai trò của dược sĩ trong phát hiện những vấn đề này chưa có, dược sĩ chủ yếu đảm nhận phát hiện được các sai sót về hành chính như thiếu chữ ký, con dấu…(PVS Lãnh đạo bệnh
viện).
“Kiểm tra đơn chủ yếu là các phần liên quan thủ tục hành chính, những phần này liên quan trực tiếp đến thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, nếu thiếu là bị từ chối thanh tốn. Cịn các phần liên quan đến chuyên môn thứ nhất do khơng đủ nhân lực, thứ hai thì chúng tơi cũng chưa được đào tạo, trình độ của cả 2 dược sĩ đều chỉ trung học” (PVS Dược sĩ cấp phát thuốc).
Bảng 3.4 Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn
Nội dung
Số lượt lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, dạng bào chế, số lượng ghi trong đơn
Đảm bảo thuốc chưa hết hạn, lấy theo nguyên tắc (nhập trước- xuất trước) hoặc (hết hạn trước-xuất trước).
Số lần phát thuốc đảm bảo không mở nhiều hộp thuốc cùng lúc, không lấy thuốc cho nhiều đơn cùng một lúc
Số đơn ra lẻ thuốc
Đảm bảo quá trình ra lẻ được tiến hành bằng các dụng cụ thích hợp (khơng để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc) trên bề mặt sạch.
Đóng chặt nắp hộp, lọ sau mỗi thao tác đếm thuốc và ra lẻ. Chọn các vật liệu sạch, khơ (túi nilon, túi giấy…) để đóng gói các thuốc khơng cịn bao bì tiếp xúc trực tiếp.
Đóng gói thật kín, đảm bảo bảo quản tránh nhiệt và ẩm. Có bao bì riêng cho từng loại thuốc ra lẻ.
Viết nhãn phụ cho các thuốc ra lẻ, tối thiểu bao gồm: tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều, hạn dùng (viết trực tiếp lên bao bì hoặc bỏ kèm vào bao bì) và cho nhãn phụ và thuốc vào túi nilon vuốt miệng
Chuyển thuốc và đơn sang bộ phận kiểm thuốc
Qua bảng trên ta thấy bước lấy thuốc, chuẩn bị bao gói và ghi nhãn được thực hiện chưa thực sự tốt. Chỉ có một số bước có tỷ lệ thực hiện tương đối nghiêm túc như: chuẩn bị bao bì bằng vật liệu sạch, đóng gói kín, đóng chặt hộp thuốc sau mỗi lần ra lẻ.
Trong số 290 đơn chúng tôi thực hiện quan sát vẫn ghi nhận 19 đơn có sai sót về số lượng, tên thuốc, hàm lượng thuốc đặc biệt nhầm lẫn giữa các loại insulin của bệnh nhân.
Tình trạng lấy thuốc cho nhiều đơn cùng một lúc vẫn xảy ra (25 lượt quan sát chiếm 8,6 %), tình trạng này rất dễ dẫn đến việc lấy nhầm thuốc.
“Cơng việc thực sự khá áp lực và nó khơng phân bổ đều trong ngày, gần như vào buổi chiều thì đỡ hơn, thì những việc tuân thủ quy định chung sẽ thực hiện tốt hơn, với 2 dược sĩ như hiện nay tại quầy cấp phát chỉ riêng việc phát kịp thuốc cũng là thách thức” (PVS Dược sĩ cấp phát)
Có 78 đơn quan sát là có ra lẻ thuốc và tồn bộ số lượt này đảm bảo thực hiện tốt (có bao bì riêng cho từng loại thuốc và được đảm bảo an toàn, hạn chế tối đa nhiễm khuẩn). Tuy nhiên chỉ có 4 đơn thuốc ra lẻ thuốc được tiến hành bằng các dụng cụ thích hợp (khơng để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc) trên bề mặt sạch.
Tất cả các lần ra lẻ thuốc đều không ghi hoặc ghi không đầy đủ các thông tin lên nhãn phụ (các thông tin tối thiểu như: tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều, hạn dùng), dược sĩ chỉ thực hiện ghi lên phần sau của vỉ thuốc bằng bút nhớ. Đây là vấn đề rất nghiêm trọng vì khi ra lẻ thuốc việc nhận biết tên và hạn sử dụng trong đa số trong các trường hợp rất khó khăn. Cần phải thực hiện việc dán nhãn phụ để nhận biết tên thuốc và hạn sử dụng đối với các thuốc cắt lẻ là cần thiết tuy nhiên trong số tất cả các lần ra lẻ thuốc.
- Thực hiện lấy thuốc theo nguyên tắc nhập trước-xuất trước, hết hạn trước- xuất trước (FEFO)
Chỉ có 41,4% số đơn thuốc được lấy đảm bảo nguyên tắc này và thường tập trung vào các giờ thấp điểm như đầu giờ sáng, buổi chiều. Việc khơng được kiểm sốt hạn sử dụng dẫn đến tăng số lượng thuốc hết hạn gây tổn thất cho bệnh viện.
“Khoa cũng có đã có quy định và bản thân mình cũng triển khai rồi yêu cầu anh em thực hiện nghiêm túc về việc sắp xếp và lấy mỗi loại thuốc theo nguyên tắc FEFO. Khi nhận thuốc về kho thì chúng tơi cũng đã thực hiện kiểm tra hạn sử dụng của các thuốc cũ đang có, đối chiếu hạn sử dụng giữa các thuốc cũ và mới nếu hạn sử dụng của thuốc cũ dài hơn hạn sử dụng thuốc mới thì xếp thuốc mới ra ngồi, thuốc cũ vào trong và ngược lại nhưng đến cơng đoạn cấp phát thì như lúc nãy đấy chỉ bao giờ vãn bệnh nhân thì cịn để ý thực hiện được cịn lúc cao điểm thì mỗi bệnh nhân có 2 -3 phút cho cái đơn thì các bạn ấy đảm bảo sao không xảy ra nhầm lẫn thuốc người này, người kia thực sự là quá sức rồi” (PVS Trưởng khoa Dược)
Khoa Dược đã ban hành và thực hiện quy định yêu cầu thuốc ngắn hạn phải được kiểm tra hàng tháng và ghi vào sổ theo dõi thuốc ngắn hạn ngắn với tất cả các thuốc có hạn sử dụng dưới 6 tháng và dán nhãn cảnh báo. Tuy nhiên qua hồi cứu Sổ theo dõi và kiểm tra các thuốc ngắn hạn tại kho chính và quầy cấp phát ngoại trú hoạt động này chưa diễn ra nghiêm túc, chủ yếu mang tính hình thức, xảy ra tình trạng ghi chép khơng đầy đủ, không dán nhãn cảnh bảo với các thuốc cận hạn.
Bảng 3.5: Kiểm tra đơn thuốc lần cuối
Nội dung
Số lượt có kiểm tra lần cuối thơng tin giữa đơn thuốc và thuốc phát cho bệnh nhân
Số lượt có thực hiện ký tên và giao thuốc cho bệnh nhân
Việc kiểm tra ĐT lần cuối giúp đảm bảo tránh được nhầm lẫn trong cấp phát. Tại Bệnh viện Nội tiết Lào Cai chỉ có 43,1% số đơn thuốc được kiểm tra lại lần cuối thông tin trước khi cấp cho bệnh nhân và theo quan sát số lần thực hiện kiểm tra này diễn ra vào đầu giờ sáng hoặc từ giữa buổi chiều khi số lượng bệnh nhân chờ cấp thuốc ít. Đồng thời việc kiểm tra lại lần cuối này cũng chỉ được thực hiện bởi cùng một người.
“Quy định thì cần có kiểm tra chéo giữa 2 người cấp phát, nhưng chắc khơng thể thể thực hiện được với tình hình nhân lực, số bệnh nhân như hiện nay” (PVS dược sĩ cấp phát thuốc)
Bảng 3.6: Ghi chép lại các hoạt động
Nội dung
Số lượt thực hiện lưu lại đơn thuốc sau khi cấp phát
Số lượt tiến hành ghi chép lại hoạt động vào sổ theo dõi (lưu vào máy tính).
đơn thuốc cịn được lưu trữ thông quan dữ liệu của phần mềm quản lý khám chữa bệnh, dễ dàng trích xuất số liệu và in ra khi cần thiết.
Tuy vậy hoạt động ghi chép vào sổ chưa được tiến hành ngay, thường được tiến hành vào cuối ngày làm việc thông qua hồi cứu lại thông tin từ đơn thuốc.
Bảng 3.7: Kết quả đánh giá quá trình phát thuốc
Nội dung
Số lượt gọi tên bệnh nhân vào các khu vực lĩnh thuốc theo thứ tự.
Số lượt đảm bảo kiểm tra thẻ BHYT hoặc Chứng minh nhân dân đúng so với các thơng tin trên đơn thuốc
Số lượt có thực hiện phát kèm túi đá khô (gel lạnh, tuyết carbonic,…) nếu đơn thuốc có thuốc cần bảo quản lạnh Số lượt có yêu cầu bệnh nhân ký tên và xác nhận đã nhận đủ thuốc trước khi bệnh nhận ra về
Tất cả các lượt cấp phát đều tiến hành kiểm tra thẻ BHYT hoặc chứng minh nhân dân để đảm bảo cấp phát đúng thuốc của bệnh nhân, tránh mắc sai sót.
Sau khi bệnh nhân nhận thuốc nhân viên khoa Dược tiến hành yêu cầu bệnh nhân ký xác nhận đã nhận đủ thuốc, đảm bảo đúng quy trình.
Bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Nội tiết có tỷ lệ sử dụng insulin khá cao. Insulin được bảo quản tại khoa Dược trong tủ lạnh theo đúng quy định, tuy nhiên chưa có các biện pháp đảm bảo chất lượng thuốc cho bệnh nhân sau khi cấp phát. Trong khi số bệnh nhân từ các huyện xa đến khám tại Bệnh viện năm 2019 chiếm hơn 60% (35).
“Giai đoạn tới Bệnh viện đã yêu cầu khoa Dược lên phương án mua sắm các túi đá khô để đảm bảo việc bảo quản thuốc mà chủ yếu ở đây là insulin cho bệnh nhân, vấn đề này trách nhiệm tham mưu của khoa Dược chưa được sát sao cho lắm” (PVS Lãnh đạo Bệnh viện).
Bảng 3.8: Tư vấn, hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc
Số lượt có tư vấn trực tiếp cho bệnh nhân về liều, thời điểm uống thuốc, cách sử dụng, bảo quản thuốc.
Số lượt thực hiện tư vấn kỹ hơn cho bệnh nhân những thuốc có dạng bào chế đặc biệt, cách sử dụng thuốc đặc biệt
Số lượt có tư vấn về thời gian thuốc phát huy tác dụng, nhấn mạnh để bệnh nhân hiểu về lợi ích của việc dùng đúng, đủ các thuốc được kê.
Số lượt có trao đổi về thời gian uống thuốc cho phù hợp với lịch sinh hoạt và tư vấn về chế độ ăn uống, tập luyện.
Số lượt có trao đổi về các phản ứng bất lợi có thể xảy ra, cách ngăn ngừa và khắc phục khi gặp các phản ứng bất lợi này
Số lần có tư vấn cho bệnh nhân việc cần làm khi trót quên một liều, khi đã hết đơn thuốc
Số lượt trao đổi với bệnh nhân về các vấn đề liên quan đến tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, thuốc-đồ uống. Số lần tiến hành kiểm tra lại việc nắm thơng tin của bệnh nhân
Số lần thực hiện tóm tắt lại thơng tin, nhấn mạnh những điểm chính
Số lần có thái độ lịch sự, hịa nhã và đúng mực trong khi tư vấn.
Tỷ lệ tư vấn cách dùng thuốc (liều, thời điểm dùng,…) chỉ 6,2% và tư vấn dạng
bào chế đặc biệt là 1,7 %, tỷ lệ này là rất thấp, chỉ khi nào bệnh nhân có thắc mắc lại thì người cấp phát thuốc mới tư vấn, điều này sẽ làm tăng nguy cơ sử dụng và bảo quản thuốc chưa được chính xác ở người bệnh.
Các thông tin cần thiết để tư vấn cho bệnh nhân như thời gian thuốc phát huy tác dụng; tác dụng không mong muốn của thuốc và cách xử trí; hướng giải quyết trong trường hợp quên thuốc; tương tác thuốc- thuốc, thuốc- thức ăn; kiểm tra lại sự nắm thông tin của bệnh nhân khơng được tư vấn qua đó cho thấy chất lượng của
hoạt động hướng dẫn, tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân điều trị ngoại trú ở Bệnh viện Nội tiết Lào Cai chưa tốt.
Thái độ của người cấp phát thuốc trong tất cả số lượt quan sát đều chuẩn mực, lịch sự, điều này góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế tại Bệnh viện.
3.2.2. Mô tả các chỉ số cấp phát thuốc ngoại trú
Bảng 3.9: Thời gian cấp phát thuốc
Nội dung
Số lượt khảo sát
Tổng thời gian phát thuốc (phút) Thời gian phát thuốc trung bình (phút)
Thời gian cấp phát thuốc trung bình cho bệnh nhân BHYT là 3,3 phút và thời gian cấp phát thuốc ngắn nhất là 1 phút, thời gian cấp phát thuốc dài nhất là 5 phút. Thời gian cấp phát thuốc này là tương đối ngắn, dược sỹ chỉ có thể tập trung vào việc cấp phát thuốc đúng và đủ cho bệnh nhân chứ khơng có thời gian trao đổi và tư vấn về cách sử dụng thuốc và bảo quản thuốc đúng đắn, hợp lý.
Một trong những cách để giáo dục bệnh nhân về sử dụng thuốc hợp lý là qua giao tiếp cá nhân giữa người kê đơn và bệnh nhân. Tuy nhiên, sự giao tiếp này thường khó thực hiện vì thời gian có hạn, áp lực của bệnh nhân yêu cầu phải khám