Bảng 3 .9 Thời gian cấp phát thuốc
Bảng 3.13 Bảng thống kê theo dõi nhiệt độ, độ ẩm kho chính 6 tháng 2020
Nội dung
Số ngày có theo dõi nhiệt độ, độ ẩm kho chính
Số ngày có nhiệt độ khơng nằm trong ngưỡng quy định (15- 30°C)
“Tuy khoa đã ban hành các quy định về theo dõi, kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm của bảo quản thuốc nhưng mà trong quá trình thực hiện thì thỉnh thoảng vẫn chưa đúng với cái quy định cho lắm, nó cũng do nhiều nguyên nhân lắm, có lúc điều hịa hỏng gọi nửa ngày thợ mới khắc phục xong, có khi đơng bệnh nhân, rồi cơng việc nó nhiều cũng chưa kiểm tra nhiệt độ, độ ẩm như quy định được, rồi phịng kho thì người ra vào lĩnh thuốc nội trú, ngoại trú mở cửa quên cả đóng lại cũng có, nhưng mà để đảm bảo quy định trên sổ sách thì mình có lúc phải hồn thiện sau ” (PVS
Dược sĩ cấp phát thuốc” Bảng 3.14: Thực trạng về trang thiết bị stt Nội dung 1. Máy tính 2. Máy in 3. Kết internet 4. Điện nội bộ
5. Phần quản khám bệnh 6. Hệ giá, kệ quản thuốc 7. Tủ lạnh bảo quản thuốc 8. Quạt gió, hịa độ, nhiệt kế,
ẩm kế, máy hút ẩm tại kho và cấp thuốc bị cháy, cháy
Hệ thống trang thiết bị của khoa Dược được trang bị tương đối đầy đủ nhưng một số trang thiết bị đã cũ hoạt động kém hiệu quả như máy tính cần được nâng cấp bổ sung
- Máy tính: Hiện có tổng 6 máy tính tại khoa Dược, trong số đó chỉ có 2 máy tính tại kho chính hoạt động ổn định, các máy cịn lại hoạt động chậm, thường xuyên trục trặc ảnh hưởng tới hiệu suất sử dụng.
- Tại phòng cấp phát thuốc ngoại trú đang được trang bị 01 tủ lạnh, dung tích 250 lít chủ yếu phục vụ bảo quản thuốc insulin, với số lượng bệnh nhân ngoại trú trung bình 200 lượt, cần bổ sung thêm ít nhất 01 tủ lạnh, tránh tình trạng Dược sĩ cấp phát thường xuyên phải di chuyển lên kho chính để bổ sung thuốc, mất nhiều thời gian.
3.3.3 Ảnh hưởng của chất lượng, số lượng nhân lực Bảng 3.15: Thực trạng nhân lực
1 Trưởng khoa 2 Dược sĩ làm công tác nghiệp vụ dược 3 Dược sĩ phụ trách kho cấp phát thuốc ngoại trú 4 Dược sĩ phụ trách kho cấp phát thuốc nội trú 5 Dược sĩ làm công tác dược lâm sàng 6 Kỹ năng sử dụng máy tính 7 Cập nhật kiến thức về cập nhật về thực hành tốt bảo quản thuốc, tư vấn sử dụng thuốc
Năm 2020, khoa Dược Bệnh viện Nội tiết có số lượng nhân viên là 6, chiếm tỷ lệ 8% so với tổng số nhân viên toàn Bệnh viện. Trong số 06 nhân viên có 02 dược sĩ đại học, 01 dược sĩ cao đẳng, 03 dược sĩ trung học. Tỷ lệ này ở mức thấp so với quy mô hoạt động chuyên môn và số giường bệnh, năm 2019 tính trung bình 1 ngày tiếp nhận 192 bệnh nhân khám ngoại trú và 82 bệnh nhân nằm điều trị nội trú (35).
02 Dược sĩ trung học được phân công tham gia cấp phát thuốc ngoại trú. Cả 02 đều chưa được đào tạo các kĩ năng tư vấn sử dụng thuốc tại Bệnh viện cũng như kiến thức căn bản về dược lâm sàng, thông tin thuốc. Do nhân lực thiếu nên dược sĩ cấp phát thuốc ngoại trú ít có sự ln phiên. Ngồi nhiệm vụ cấp phát thuốc vào
buổi sáng, những thời gian ít bệnh nhân hơn cịn phải tham gia thêm các công việc của khoa (chuẩn bị, đóng gói, tham gia cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú, thực hiện các báo cáo thống kê…).
Bảng 3.16: Thống kê công tác khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn 2017-2020
Nội dung
Tổng số khám chữa bệnh ngoại trú
Tổng số lượt điều trị nội trú Tổng số giường bệnh thực kê Tổng số nhân viên Bệnh viện Tổng số nhân viên khoa Dược
Từ bảng trên chúng có thể thấy tính giai đoạn 2017-2019, số bệnh nhân cả ngoại trú và nội trú tại Bệnh viện Nội tiết Lào Cai năm sau đều tăng hơn so với năm trước (số bệnh nhân ngoại trú năm 2019 tăng hơn năm 132,8%; bệnh nhân nội trú
tăng 144%), số giường bệnh thực kê tăng 35 giường, quy mô khám bệnh, chữa bệnh
có sự gia tăng khá lớn.
Tuy nhiên trong suốt cả giai đoạn này nhân lực cho khoa Dược chỉ tăng 01 cán bộ (01 dược sĩ đại học chuyển công tác từ đơn vị khác về). Ngoài việc số lượng tăng chưa tương xứng với quy mơ hoạt động thì chất lượng nhân lực giai đoạn này cũng khơng có sự cải thiện, đến giữa năm 2020 mới có 01 cán bộ (dược sĩ trưởng khoa)
tham gia đào tạo Dược sĩ chuyên khoa 1.
“Hiện nay bệnh viện có 80 giường bệnh kế hoạch, thực kê là 105 giường, khám ngoại trú hàng năm thực hiện khoảng 50.000 lượt, tuy vậy biên chế chỉ được giao 50 người, Bệnh viện phải hợp đồng thêm 18 người mới đáp ứng cơ bản nhu cầu công việc, trong cơ chế tự chủ tài chính tự đảm bảo chi thường xuyên như hiện nay phải cân đối nguồn lực rất chặt chẽ, vì vậy trong thời gian ngắn hạn tiếp theo việc bổ sung nhân lực cho khoa Dược sẽ rất khó khăn” (PVS Lãnh đạo Bệnh viện)
Nhân lực khoa Dược không đủ để luân chuyển giữa các vị trí, gần như họ sẽ phải gắn bó với cơng việc chính suốt một qng thời gian dài. Điều này phần nào cũng ảnh hưởng tới tâm lý, gây căng thẳng khi làm việc. Với đặc thù của khu vực
cấp phát có tiếng ồn cao, tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hàng ngày môi trường làm việc phức tạp.
“Tôi về công tác tại Bệnh viện đến nay gần 5 năm, ngoài thời gian tập sự 12 tháng theo qui định thì đến nay cơng việc chính là cấp phát thuốc, nhìn chung thì áp lực do bệnh nhân đơng, khối lượng cơng việc cũng lớn, nếu được thì tơi nghĩ nên bổ sung thêm ít nhất 1 người nữa ở phòng cấp phát thuốc” (PVS dược sĩ cấp phát
thuốc)
Về cơ cấu do thiếu nhân lực hiện Khoa Dược chưa có đủ các bộ phận như quy định tại Thơng tư 22/2011/TT-BYT của Bộ Y tế (36) : Nghiệp vụ dược, Thống kê, Mua sắm, Dược lâm sàng – thông tin thuốc, kho cấp phát. Các cán bộ của khoa đều phải kiêm nhiệm và thường xuyên phải thay đổi vị trí cho nhau.
“Khoa chưa có dược sỹ chun trách làm cơng tác dược lâm sàng, thông tin thuốc mà các dược sỹ ở các bộ phận kiêm nhiệm thêm công tác này. Thông tin thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc của dược sỹ trong bệnh viện còn rất hạn chế. Các dược sỹ đại học chưa được đào tạo chuyên về dược bệnh viện, các công việc như cấp phát, kiểm kê,....đã chiếm rất nhiều về thời gian làm việc” (PVS Trưởng khoa
Dược)
“Cơng việc về tư vấn thuốc thì trong khả năng cũng cố gắng tự cập nhật, đọc thêm kiến thức từ sách vở để hướng dẫn thêm cho bệnh nhân, nhưng để mà nói được đào tạo bài bản thì cũng chưa có, chủ yếu là tự học, rồi được trưởng khoa phổ biến những lúc sinh hoạt khoa” (PVS nhân viên cấp phát).
Trong vấn đề đào tạo liên tục cho dược sĩ tại Bệnh viện chưa được chú trọng, trong số 6 dược sĩ của khoa Dược hiện tại chỉ có 01 dược sĩ thường xuyên được tham gia các khóa đào tạo liên tục. Chủ yếu đào tạo các kiến thức về nghiệp vụ dược, các văn bản quản lý chuyên ngành Dược mà chưa chú trọng nhiều đến các kiến thức về dược lâm sàng, kĩ năng tư vấn sử dụng thuốc, thực hành tốt bảo quan thuốc. Vì vậy vai trị của Dược sĩ trong việc tham gia cùng đội ngũ bác sĩ nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả là khá mờ nhạt.
“do thiếu nhân lực, khoa Dược thì cơng việc mang tính chất đặc thù, khơng có người để thay thế nên dù nhận thấy là cần phải tổ chức cho cán bộ tham gia đào
tạo nâng cao kiến thức những rất khó khăn để bố trí cho cán bộ đi học” (PVS lãnh
đạo Bệnh viện).
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN
4.1. Mơ tả quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú
Theo quan điểm trước đây thì hoạt động cấp phát chỉ dừng lại ở việc giao thuốc đúng và đủ cho người bệnh, ít khi được quan tâm đến như là một quy trình trong chu trình sử dụng thuốc và do đó ít quan tâm đến các sai sót trong khi tiến
hành. Tuy nhiên ngày nay quan điểm này đã có thay đổi, cấp phát khơng cịn đơn thuần là công việc đưa thuốc đến tay bệnh nhân nữa mà còn phải đảm nhiệm chức năng tư vấn sử dụng thuốc, đóng vai trị quan trọng trong sử dụng thuốc hợp lý an tồn.
Mặc dù Bộ Y tế hiện chưa có văn bản nào quy định riêng về quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú nhưng căn cứ trên quy trình cấp phát của WHO, trong cấp phát để đảm bảo cho việc sử dụng thuốc được hợp lý, an tồn, hiệu quả thì người cấp phát phải thực hiện tốt một số nội dung cơ bản như:
- Thực hiện đúng và đầy đủ các quy định của Bộ Y tế ngay từ khâu bảo quản thuốc (về sắp xếp thuốc theo nguyên tắc FEFO, nhiệt độ, độ ẩm của kho) nhằm tránh ảnh hưởng đến chất lượng thuốc được bảo quản khi cấp phát tới người bệnh sử dụng.
- Thực hiện đủ 06 bước của quy trình cấp phát thuốc
Nhìn chung hoạt động cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Lào Cai chỉ mới đảm bảo mục đích cơ bản của cấp phát là đúng thuốc, đủ thuốc cho bệnh nhân. Trong quá trình cấp phát đã thực hiện các bước kiểm tra, đối chiếu với người bệnh nhằm hạn chế được tối đa những nhầm lẫn đáng tiếc, tuy vậy chưa thực hiện đối chiếu chéo giữa dược sĩ chuẩn bị thuốc và dược sĩ cấp phát. Ngồi ra thiếu sót lớn nhất của quy trình cấp phát thuốc tại Bệnh viện Nội tiết Lào Cai chính là tồn bộ các hoạt động tư vấn, hướng dẫn thuốc cho người bệnh đang không được thực hiện.
4.1.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ lớn, đều đã mắc bệnh nhiều năm và đi kèm theo nhiều biến chứng. Qua thảo luận nhóm cho thấy mặc dù đã sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường nhiều năm nhưng việc hiểu về sử dụng thuốc hợp lý còn hạn chế.
Số bệnh nhân đến từ các vùng nơng thơn và có học vấn dưới THPT chiếm gần một nửa số bệnh nhân. Đây là những bệnh nhân cần được quan tâm hơn trong việc tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc. Bệnh nhân ở xa khi có bất thường, tác dụng ngồi
mong muốn do sử dụng thuốc việc di chuyển tới Bệnh viện hoặc liên lạc qua các phương tiện thông tin để trao đổi đều không dễ dàng.
4.1.2. Mơ tả thực hiện các bước của quy trình cấp phát thuốc ngoại trú - Bước tiếp nhận đơn thuốc
Bước tiếp nhận đơn thuốc được thực hiện khá tốt: Hoạt động kiểm tra tên BN và tính hợp lệ của đơn đạt 100%. Riêng hoạt động xếp đúng thứ tự đơn thuốc vẫn cịn 27,3 % sai sót do BN khơng để đơn thuốc đúng vị trí.
Bệnh viện Nội tiết Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa, những năm trước đây bệnh nhân chỉ có các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa. Kể từ năm 2020 Bệnh viện tiếp nhận đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mơ hình bệnh tật vì vậy khơng chỉ gói gọn các bệnh nội tiết mà cịn các mặt bệnh của các chuyên khoa khác như (mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt…) do vậy hiện nay tại khu vực cấp phát mới chỉ thiết kê ô cấp phát (1 ô dùng xếp đơn và 1 ô cấp phát) là chưa đủ đáp ứng. Cần bổ sung thêm 2 ô giành riêng cho tiếp nhận đơn và cấp phát đơn của bệnh nhân mạn tính. Đồng thời trang bị thêm tại quầy 01 hộp nhựa quy định là khu vực đặt đơn thuốc bệnh mạn tính.
- Bước kiểm tra đơn thuốc
Bước kiểm tra đơn thuốc mới chỉ dừng ở lại ở việc kiểm tra về mặt thủ tục hành
chính của đơn, bao gồm hoạt động kiểm tra thông tin và số lượng thuốc trên đơn mà chưa tiến hành kiểm tra đánh giá được tính hợp lý của đơn thuốc bao gồm kiểm tra tính hợp lý về chỉ định, liều dùng và tương tác thuốc theo quy định.
Trên thực tế tại Bệnh viện, công tác cấp phát thuốc do dược sĩ trung học đảm nhiện nên trình độ cịn hạn chế để có thể tiến hành kiểm tra các sai sót về mặt chun mơn. Đây cũng là tình trạng chung của nhiều bệnh viện trong cả nước. Tuy nhiên, có thể khắc phục tình trạng này bằng cách bố trí bổ sung nhân lực trình độ dược sỹ đại học tại bộ phận cấp phát. Dược sỹ đại học sẽ có nhiệm vụ thực hiện 3 khâu cịn lại của bước kiểm tra đơn thuốc đó là kiểm tra tính hợp lý về chỉ định, liều dùng và tương tác thuốc.
Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, dán nhãn:
+ 93,4 % số lượt lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, dạng bào chế, số lượng ghi trong đơn.
+ Chỉ có 41,4% đơn thuốc được lấy theo nguyên tắc FEFO, đây là con số thấp. Việc tuân thủ nguyên tắc FEFO sẽ giúp giảm tối đa sai sót nhầm lẫn thuốc hoặc thuốc hết hạn sử dụng cũng như tuân thủ đúng quy định về đảm bảo chất lượng thuốc cấp phát tại Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện (36).
Có 78 đơn quan sát là có ra lẻ thuốc và tồn bộ số lượt này đảm bảo thực hiện tốt (có bao bì riêng cho từng loại thuốc và được đảm bảo an toàn, hạn chế tối đa nhiễm khuẩn). Tuy nhiên chỉ có 4 đơn thuốc ra lẻ (chiếm 5,1%) được tiến hành bằng các dụng cụ thích hợp (khơng để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc) trên bề mặt sạch. Các thuốc ra lẻ chủ yếu là viên nén được đóng gói trong lọ như: atenolol, PTU, egilock… Đối với các thuốc này, vào thời điểm số lượng bệnh nhân ít (15h- 16h) nhân viên cấp phát thực hiện ra lẻ sẵn trước vào bao bì và việc ra lẻ được thực hiện bằng dụng cụ đúng như quy định. Tuy nhiên, trong quá trình cấp phát những trường hợp bác sỹ kê đơn số lượng khác với số lượng đã ra lẻ sẵn thì người cấp phát lại khơng sử dụng dụng cụ thích hợp mà dùng tay lấy thuốc ra khỏi bao gói để điều chỉnh số lượng. Các thuốc ra lẻ chủ yếu là dạng viên nén trần nên việc để tay tiếp xúc trực tiếp sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng thuốc. Do đó, đối với hoạt động ra lẻ thuốc cần quán triệt nhân viên cấp phát tuân thủ đúng quy trình.
Tình trạng lấy thuốc cho nhiều đơn cùng một lúc vẫn xảy ra (25 lượt quan sát chiếm 8,6 %), tình trạng này rất dễ dẫn đến việc lấy nhầm thuốc. Trong số 290 đơn chúng tôi thực hiện quan sát vẫn ghi nhận 19 đơn có sai sót về số lượng, tên thuốc, hàm lượng thuốc đặc biệt nhầm lẫn giữa các loại insulin của bệnh nhân. Các sai sót chủ yếu liên quan đến chủ quan người cấp phát thuốc, không ghi nhận đến từ nguyên nhân thiếu thuốc tại kho.
Hoạt động cuối cùng trong bước chuẩn bị thuốc, bao bì, dán nhãn là dán nhãn thuốc. Theo quy định của WHO, nhãn thuốc phải dán bao gồm đầy đủ thông tin:
Tên, nồng độ-hàm lượng thuốc, liều dùng, cách dùng. Hầu hết các thuốc được cấp phát đều cịn ngun bao gói của nhà sản xuất nên có in sẵn tên nồng độ hàm lượng, những
trường hợp này được coi là có nhãn tên, nồng độ-hàm lượng đầy đủ. Do đó, tỷ lệ dán tên nồng độ hàm lượng là khá cao (91,5%). Ngồi bao gói sẵn có của nhà sản xuất, Bệnh viện khơng chủ động dán thêm nhãn do đó tỷ lệ dán nhãn có thơng tin liều dùng và lưu ý sử dụng là 0%. Đây cũng là thực trạng chung của nhiều bệnh viện trên cả nước như: Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình (37) (31).
- Bước kiểm tra đơn thuốc lần cuối