Bảng 3 .2 Chỉ số toàn trạng
Bảng 3.11 Sống thêm toàn bộ 1 năm ,2 năm ,3 năm
1 năm 2 năm 3 năm
Nhận xét:
-Tỉ lệ sống thêm toàn bộ 1,2,3 năm lần lượt là 84%, 47%, và 23%.
Biểu đồ:
Biểu đồ: 3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ
3.3.4. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo T:
Bảng 3.12. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo T
T2,3 T4
Số bệnh nhân 8 10
Tỷ lệ sống thêm % 50 16
Nhận xét:
-Tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn T2,3 cao hơn nhóm T4 với tỉ lệ
tương ứng là 50% và 16%
Biểu đồ: 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ theo T
Bảng 3.13. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo N
N0 N1 N2 N3
Số bệnh nhân 7 9 2 0
Tỷ lệ % 44 21 11 0
Nhận xét:
-Tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn N0,N1 cao hơn nhóm N2, N3 với tỉ
lệ tương ứng là 44%, 21% và 11%, 0%.
3.3.6. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo giai đoạn:
Bảng 3.14. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo giai đoạn
III IV
Số bệnh nhân 10 8
Tỷ lệ % 56 13
Nhận xét:
-Tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn III cao hơn nhiều nhóm giai đoạn
IV với tỉ lệ tương ứng là 56% và 13%.
3.4. Độc tính của thuốc:
3.4.1. Trong thời kì hóa chất tân bổ trợ:
Bảng 3.15: Độc tính lâm sàng hóa chất tân bổ trợ :
N % Độ 1 2 3 4 1 2 3 4 Tiêu chảy 17 7 2 0 21% 9% 3% 0% Rụng tóc 12 8 1 1 15% 10% 2% 2% Nôn 21 14 6 2 26% 17.5% 7.5% 2.5% Mệt mỏi 19 15 5 1 24% 19% 6% 1% Tổng số bị độc tính 25 15 6 4 31% 19% 8% 5% Nhận xét :
-Tỉ lệ nôn và mệt mỏi hay gặp. Nơn, buồn nơn là 53.5%, trong đó chủ yếu là độ 1 (26%). Mệt mỏi 50% trong đó chủ yếu là độ 1 (24%)
-Tiêu chảy và rụng tóc ít gặp hơn tương ứng 33 và 29%. Chủ yếu là độ 1, tương ứng 21% và 15%.
-Tổng số bị độc tính chung là 63%, trong đó chủ yếu là độ 1 (31%). Độ 3 và 4 chiếm tỉ lệ nhỏ, tương ứng 8% và 5%.
Bảng 3.16. Độc tính cận lâm sàng hóa chất tân bổ trợ : N % 1 2 3 4 1 2 3 4 BC 21 13 5 5 26% 16% 6% 6% BC TT 20 15 6 4 25% 19% 8% 5% Hb 31 15 3 1 39% 19% 4% 1% Tiểu cầu 21 5 3 1 26% 6% 4% 1% AST 7 3 0 0 9% 4% 0 0 ALT 8 2 0 0 10% 3% 0 0 Ure 12 8 0 0 15% 10% 0 0 Creatinine 11 9 0 0 14% 11% 0 0 Tổng số bị độc tính 42 17 7 6 53% 21% 9% 7% Nhận xét :
-Độc tính độ 3,4 trên hệ tạo máu : Tỉ lệ hạ bạch cầu là 12%, bạch cầu
trung tính 13%, Huyết sắc tố và tiểu cầu là 5%.
-Độc tính độ 3,4 trên gan thận : Khơng có. Chủ yếu tỉ lệ tăng AST, ALT độ 1 (9 và 10%) và tăng Ure, Creatinine độ I (15% và 14%).
3.4.2. Độc tính sau điều trị :
Bảng 3.17 : Độc tính lâm sàng sau điều trị
N % 1 2 3 4 1 2 3 4 Da 52 26 2 0 65% 33% 2% 0% Niêm mạc 63 15 2 0 79% 19% 2% 0% Tuyến nước bọt 45 32 3 0 56% 40% 4% 0% Mệt mỏi 18 14 6 2 22.5% 17.5% 7.5% 2.5% Nôn 19 15 5 1 24% 19% 6% 1% Tiêu chảy 21 15 4 0 26% 19% 5% 0% Rụng tóc 20 15 4 1 25% 19% 5% 2% Tổng số bị độc tính 63 32 6 4 79% 56% 7.5% 5% Nhận xét :
- Tất cả bệnh nhân đều bị độc tính da diện tia, niêm mạc và tuyến
nước bọt song chủ yếu là độ 1 và 2 ( da và niêm mạc là 98%; tuyến nước bọt là 96%).
-Tỉ lệ nôn và mệt mỏi hay gặp. Nơn, buồn nơn là 50%, trong đó chủ yếu là độ 1 và 2 (43%). Mệt mỏi 50% trong đó chủ yếu là độ 1, 2 (40%)
-Tổng số bị độc tính chung độ 3 và 4 chiếm tỉ lệ nhỏ, tương ứng 7.5% và 5%.
Bảng 3.18 : Độc tính cận lâm sàng sau điều trị
N %
BC 30 15 5 5 38% 19% 6% 6% BC TT 27 18 6 4 34% 23% 8% 5% Hb 31 18 3 1 39% 23% 4% 1% Tiểu cầu 21 7 3 1 26 9 4 1 AST 10 3 0 0 13 4 0 0 ALT 12 2 0 0 15 3 0 0 Ure 14 7 0 0 17 9 0 0 Creatinine 13 4 0 0 16 5 0 0 Tổng số bị độc tính 33 21 8 6 41 26 10 7.5 Nhận xét:
-Độc tính độ 3,4 trên hệ tạo máu : Tỉ lệ hạ bạch cầu là 12%, bạch cầu
trung tính 13%, Huyết sắc tố và tiểu cầu là 1%.
-Độc tính độ 3,4 trên gan thận: Khơng có bệnh nhân nào. Chủ yếu tăng AST, ALT độ 1 (13 và 15%) và tăng Ure, Creatinine độ 1 (17 và 16%).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân:
4.1.1. Tuổi, giới:
Ung thư khoang miệng nói chung, ung thư lưỡi nói riêng thường gặp ở lứa tuổi trên 40. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ung thư lưỡi giai đoạn III, IV ở lứa tuổi >40 chiếm 89,2% trong đó 2 đỉnh cao là 40-49 tuổi (42%) và 50-59 tuổi (52%). Ở nhóm tuổi ≤ 40 và >70 có tỉ lệ mắc thấp (2.5% và 0%). Tuổi trung bình là 52,92. Nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Theo Nguyễn Quốc Bảo và Trần Văn Cơng , nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao từ 50 - 60 tuổi [14],[8]. Theo Nguyễn Đức Lợi, nhóm tuổi 50-69 tuổi chiếm 52,2% [6]. Theo nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2005) gồm 55 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi [18]. Trong tất cả các nghiên cứu về ung thư lưỡi thì tỷ lệ nam giới mắc bệnh luôn cao hơn nữ giới, tỷ lệ này thay đổi trong các nghiên cứu của Kiyoto Shiga là 1,52, của Shabbir Akhtar là 1,6, của Brasnu là 5,7/1; của Nguyễn Quốc Bảo là 1,2/1 [14], Nguyễn Văn Vi là 2/1 [13] . Cịn trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ nam/nữ là 3/1 phù hợp với nghiên cứu của John và cộng sự [39]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới là do nam giới chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu…
4.1.2. Giai đoạn bệnh:
Chúng tôi đánh giá giai đoạn T dựa vào đo kích thước u và đánh giá mức độ xâm lấn vào tổ chức xung quanh, mức độ di động của lưỡi.
Trong số 80 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân ở giai đoạn T2 chiếm 5%, 14 bệnh nhân giai đoạn T3 chiếm 18% và 64 bệnh nhân giai đoạn T4 chiếm 80%. Xếp loại TNM, giai đoạn III chiếm 22%, giai đoạn IV 78%. Theo nghiên cứu của Erich và cộng sự 2005 trên 15 bệnh nhân ung thư lưỡi điều trị hóa chất bổ trợ trước có 8/15 (53%) trường hợp giai đoạn III và 7/15 (47%) trường hợp giai đoạn IV [35]. Nghiên cứu của Denise và cộng sự 2009 trên 15 trường hợp ung thư lưỡi điều trị bổ trợ trước có 67% giai đoạn III và 33% giai đoạn IV. Theo nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2005) tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III là 32.7%, ở giai đoạn IV là 67.3% [18].
Trong số 80 bệnh nhân, có 64 bệnh nhân có hạch trên lâm sàng (80%). Trong đó hạch di căn N1 chiếm 53%, N2 chiếm 22% và N3 chiếm 5%. Theo Emani (1998) có khoảng 35-65% bệnh nhân UTL có hạch trên lâm sàng, những bệnh nhân khơng sờ thấy hạch có khoảng 30% di căn hạch [33].
4.1.3. Mô bệnh học và độ mô học :
Về mơ bệnh học, trong ung thư khoang miệng nói chung và UTL nói riêng chủ yếu là ung thư biểu mô vảy, các loại mô bệnh học khác ít gặp [51], [53]. Trong nghiên cứu này chúng tơi chỉ chọn những bệnh nhân có loại mơ bệnh học là ung thư biểu mô vảy. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo và CS (1997) tỉ lệ này là 94%, theo Nguyễn Đức Lợi là 99.3% [6], theo Trần Văn Công là 97.8% [21]. Nghiên cứu của Mayer cà CS (2000), tỷ lệ ung thư biểu mô vảy là 83.8% [45]. Nghiên cứu của Modie và CS (1996) có 98% bệnh nhân UT biểu mơ vảy.
Về độ mơ học, các tế bào càng kém biệt hóa thì tốc độ phát triển càng nhanh, nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với điều đó. Theo Nguyễn Hữu Phúc và cộng sự (2004) khi nghiên cứu trên 310 bệnh nhân có 60% bệnh nhân có độ mơ học 1, 34.5% có độ mơ học 2 [15]. Nghiên cứu của Nguyễn
Văn Thành và CS (2002) trên 70 bệnh nhân UTL biểu mơ vảy cho thấy có 48.6% bệnh nhân có độ mơ học 1, 48.6% độ mơ học II và 2.8% có độ mơ học 3 [10]. Báo cáo của Shibuya và CS (2004), 3/6 trường hợp UTL có độ biệt hóa cao, 3/6 trường hợp cịn lại biệt hóa vừa [57]. Nghiên cứu của Zonat và CS (2004) trên 118 bệnh nhân UT đầu cổ điều trị hóa trị trước phác đồ CF có 24.6% biệt hóa cao, 61% biệt hóa vừa, 12.7% kém biệt hóa và 1.7% khơng biệt hóa [66]. Trong nghiên cứu của chúng tơi độ mơ học I có 16 bệnh nhân (20%), độ mơ học II gặp nhiều nhất có 57 bệnh nhân (71%) và độ mơ học III có 7 bệnh nhân (9%). Tỉ lệ bệnh nhân độ mô học II của chúng tôi tương tự kết quả của các tác giả nước ngoài do chỉ nghiên cứu các bệnh nhân giai đoạn III, IV. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và Nguyễn Hữu Phúc bao gồm các bệnh nhân UT khoang miệng ở tất cả các giai đoạn.
4.1.4. Chỉ số thể trạng trước điều trị :
Chỉ số thể trạng là một trong những tiêu chuẩn quan trọng khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu do phác đồ hoá xạ đồng thời thường nặng. Các nghiên cứu đều cho thấy hoá xạ đồng thời làm tăng tác dụng phụ so với tia xạ đơn thuần hay hoá xạ trị tuần tự, do đó nó được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân có thể trạng tốt. Các nghiên cứu về hoá xạ trị đồng thời cho UTL giai đoạn III,IV đều lựa chọn các bệnh nhân có thể trạng tốt PS = 0 hoặc 1, một số nghiên cứu chọn cả PS = 2 nhưng với tỉ lệ nhỏ. Theo nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều có thể trạng tốt. Có 62 bệnh nhân PS = 0 (78%) và 18 bệnh nhân PS = 1 (22%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị phác đồ tương tự: tỉ lệ PS = 0 chiếm 82%, PS = 1 chiếm 18% [61].
4.2. Đáp ứng với điều trị:
4.2.1. Thời kì hóa chất tân bổ trợ:
Sau điều trị tân bổ trợ có 12 bệnh nhân (15 %) đáp ứng hoàn toàn, 43 bệnh nhân (54%) đáp ứng một phần; 21 bệnh nhân khơng đáp ứng (26%) và có 4 bệnh nhân (5%) tiến triển. Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2005) sau 3 chu kì tỉ lệ đáp ứng hồn tồn là 9.1 %, đáp ứng một phần 52.7%, không đáp ứng là 21.8% và bệnh tiến triển 16.4% [18]. Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2012) sau 3 chu kì, tỉ lệ đáp ứng hồn tồn là 12%, một phần 50.4 %, khơng đáp ứng 30.8%, bệnh tiến triển 6.8% [5]. Posner và cộng sự (2007) báo cáo tỉ lệ đáp ứng hồn tồn nhóm 246 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV điều trị bổ trợ trước bằng phác đồ CF trong nghiên cứu TAX324 là 64% [49]. Vermorken và cộng sự (2007) báo cáo tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của nhóm 181 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV điều trị bổ trợ trước bằng phác đồ CF là 54% [62]. Theo nghiên cứu của Zonat và cộng sự (2004) tỉ lệ này là 80% trong nhóm 118 bệnh nhân [66].
So với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, một số tác giả dùng phác đồ có thêm nhóm Taxane (Docetaxel hoặc Paclitaxel) cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhưng độc tính cũng cao hơn. Ở bệnh viện K cũng điều trị phác đồ TCF, nhưng phác đồ CF rẻ tiền hơn, và phác đồ TCF tỉ lệ độc tính đặc biệt nơn, tiêu chảy nặng hơn phác đồ CF. Chúng tôi không đưa bệnh nhân điều trị TCF vào nghiên cứu này, do vậy chúng tôi chưa so sánh được hiệu quả cũng như độc tính của 2 phác đồ này. Terakado và cộng sự (2003) khi nghiên cứu điều trị hóa chất với Docetaxel và Cisplatin cho thấy độc tính viêm miệng, nơn, tiêu chảy cao hơn so với nhóm điều trị Cisplatin đơn thuần 12 – 34% [58].
4.2.2. Sau điều trị:
Sau điều trị, có 21 bệnh nhân (26 %) đáp ứng hồn tồn; 44 bệnh nhân (55%) đáp ứng một phần; 11 bệnh nhân (14%) không đáp ứng và 4 bệnh nhân (5%) bệnh tiến triển. Trong số bệnh tiến triển, có 1 bệnh nhân tử vong vì suy kiệt do khơng ăn được và chảy máu tại u, 2 trường hợp tiếp tục tiến triển tại u và 1 trường hợp bị di căn xa.
Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị 2 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điều trị hóa xạ trị đồng thời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 3 chu kì. Kết quả có 54% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn [61]. Theo nghiên cứu của Francis P Worden và CS (2002) trên 47 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng được điều trị theo phác đồ, 31 bệnh nhân (66%) đáp ứng hoàn toàn sau điều trị [37]. Theo nghiên cứu của Kies M S và CS (2001), trên 63 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ được điều trị theo phác đồ, cũng cho kết quả tương tự [40]. Như vậy theo nghiên cứu của chúng tơi thì kết quả điều trị tại bệnh viện K là rất đáng khích lệ, tuy nhiên chưa bằng hiệu quả điều trị trên thế giới.
Đáp ứng theo giai đoạn:
Giai đoạn III có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn giai đoạn IV tương ứng là: Hoàn toàn 26% và 28%; Một phần 53% và 61%. Theo nghiên cứu của Giralt JL và CS (2000) trên 62 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn III và IV được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ trị đồng thời, kết quả sau điều trị có 87% bệnh nhân có đáp ứng, 50% đáp ứng hồn tồn, trong đó giai đoạn III 52%, và giai đoạn IV là 41% [38].
4.3. Thời gian sống thêm:
Việc theo dõi kết quả điều trị, đặc biệt là thời gian sống thêm đối với ung thư nói chung và ung thư lưỡi nói riêng đóng vai trị rất quan trọng. Từ kết
quả đó người ta sẽ tiếp tục phương pháp cũ hay nghiên cứu các phương pháp mới nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm lần lượt là 78%, 43%, và 19%. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ 1,2,3 năm lần lượt là 84%, 47%, và 23%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, thời gian sống thêm 5 năm ở giai đoạn III, IV là 18.6% [6],[17]. Theo Donald và CS (2002) tỉ lệ sống thêm 5 năm là 57% [32]. Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị 2 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điều trị hóa xạ trị đồng thời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 3 chu kì. Kết quả sống thêm 3 năm không bệnh là 52% và 3 năm toàn bộ là 64%. Theo nghiên cứu của Giralt JL và CS (2000) trên 62 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn III và IV được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ trị đồng thời, tỉ lệ sống thêm khơng bệnh và sống thêm toàn bộ là 73 và 76%. Theo nghiên cứu của Argiris và CS 39 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ được điều trị theo phác đồ với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, tỉ lệ sống thêm khơng bệnh và sống thêm toàn bộ là 70 và 74% [27].
Thời gian sống thêm theo một số yếu tố:
Hầu hết các tác giả trên thế giới đều cho rằng kích thước u và mức độ xâm lấn của u là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Phân tích thời gian sống thêm theo giai đoạn T cho thấy tỷ lệ sống thêm 3 năm tồn bộ của nhóm giai đoạn T2,3 cao hơn nhóm T4 với tỉ lệ tương ứng là 50% và 16%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi (2002) giai đoạn T3 và T4 thời gian sống thêm 5 năm là 18.75% [6].
Một yếu tố khác được nhiều tác giả công nhận là hạch cổ. Nếu chưa di căn hạch thì tiên lượng rất tốt, nhưng khi có di căn hạch thì tiên lượng xấu
hơn nhiều, tỉ lệ sống thêm giảm đi nhiều. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn N0 cao hơn rất nhiều nhóm N1, N2, N3 với tỉ lệ tương ứng là 44% so với 21%, 11%, 0%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi (2002) tỷ lệ sống thêm 5 năm với N0 là 47.78%, N1 là 26.89%, N2