1.5.1. DH vách ngăn Có 5 hình thái DH vách ngăn: + Lệch vách ngăn + Vẹo vách ngăn + Dày vách ngăn + Mào vách ngăn + Gai vách ngăn
* Ảnh hưởng DH vách ngăn tuỳ thuộc vào vị trí của nó trên từng vùng của Cottle. Các DH vùng 1,2,3 sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng thở. Những DH vùng 3,4 thường gây nên các triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, biến chứng viêm xoang.
Ngoài ra các mào, gai vách ngăn có thể là các nguyên nhân kích thích gây viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch...
1.5.2. DH vách mũi xoang
1.5.2.1. DH cuốn mũi
+ DH cuốn giữa
Hình 1.13. Nội soi xoang hơi cuốn giữa[13]
Hình 1.14. CCLVT xoang hơi cuốn giữa 2 bên [53]
- Xoang hơi cuốn giữa: được coi như một yếu tố có thể là nguyên nhân gây viêm xoang do những ảnh hưởng của nó đến sự thông khí của các xoang, cũng như sự dẫn lưu của khe giữa.
- Cuốn giữa đảo chiều: Gây chèn ép PHLN, gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch và thông khí của các xoang phía trước.
Hình 1.15. Cuốn giữa đảo chiều [48]
- Cuốn giữa tách đôi: Thường hay gặp chèn ép PHLN. + DH cuốn dưới và DH cuốn trên: thường rất ít gặp.
1.5.2.2. DH khe mũi
- Thường gặp các loại dị hình sau:
+ DH tế bào đê mũi: thường gặp tế bào đê mũi quá phát chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán.
Hình 1.16 ảnh nội soi tế bào đê mũi quá phát [35]
Hình1.17. ảnh tế bào đê mũi quá phát[3]
+ DH mỏm móc:
- Mỏm móc đảo chiều cong: niêm mạc mỏm móc sẽ tiếp xúc với cuốn giữa gây ảnh hưởng đến sự thông khí của các xoang hoặc sẽ gây chèn ép phễu sàng.
- Xoang hơi trong mỏm móc: gây chèn ép làm ảnh hưởng rất lớn đến sự thông khí của vùng PHLN
Hình 1.18. Xoang hơi mỏm móc[13]
+ DH bóng sàng: Thường gặp là DH bóng sàng quá phát là hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng.
Hình 1.19. Bóng sàn quá phát [21]
+ DH tế bào Haller: DH này sẽ làm hẹp lỗ thông xoang hàm và phễu sàng.
1. Mỏm móc 2. Cuốn giữa 3. Bóng sàng
Hình 1.20. Tế bào Haller 2 bên [53]
1.5.2.3. DH phối hợp
- Sự kết hợp giữa hai hay nhiều hình thái dị hình.
1.6. Bệnh lý đau nhức sọ mặt m∙n tính do dị hình mũi xoang
1.6.1. Cơ chế bệnh sinh
Messerklinger cho răng khi niêm mạc đối diện tiếp xúc nhau, sẽ xảy ra
rối loạn cục bộ quá trình thanh thải, gây nên ứ đọng xuất tiết ng−ợc dòng, làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [46]. Về mặt giải phẫu, sự tiếp xúc niêm mạc
th−ờng xây ra ở PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bít tắc đ−ờng dẫn l−u
của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết và dẫn đến viêm xoang. Nguyên nhân
nh−: viêm nhiễm, dị ứng, chấn th−ơng, khối u, dị hình, xơ dính ở bất kì vị trí
nào trên con đ−ờng vận chuyển niêm dịch của hốc mũi xoang đều gây ra hiện
t−ợng tắc nghẽn niêm dịch và dẫn đến viêm xoang.
Cơ chế DH gây VX:
Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc thì sự thông khí giữa mũi-xoang bị mất đi, dẫn đến thiếu ô xy trong xoang, làm cho áp lực trong xoang giảm, niêm mạc xoang dầy lên và tăng xuất tiết, gây suy giảm chức năng của hệ thống lông nhầy, làm cho niêm mạc phù nề, ứ đọng xuất tiết, tạo điều kiện cho virus và vi khuẩn phát triển.
* ứ đọng xuất tiết trong xoang
Do lỗ thông mũi xoang không chỉ có vai trò thông khí mà còn rất quan trọng trong dẫn l−u, là lỗ duy nhất đảm bảo dẫn l−u từ xoang ra mũi, nên khi bị tắc, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang, làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhầy, tăng phù nề niêm mạc xoang dẫn đến viêm xoang.
Sơ đồ về DH hốc mũi gây VX [47] 1.6.2. Nguyên nhân đau nhức sọ mặt
Đau nhức sọ mặt rất th−ờng gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau nh− đau nhức do răng-hàm-mặt, thần kinh,nội khoa hoặc do các tr−ờng hợp đau nhức vùng sọ mặt có các triệu chứng nhiễm khuẩn hay có các triệu chứng thực thể của khối u vùng sọ mặt, nh−ng chúng tôi chỉ tập chung vào đau nhức sọ mặt do dị hình mũi xoang nh−:
- Do các tổn th−ơng
- Do các dị hình ở khe giữa, vách ngăn, xoang trán có TB đê mũi, TB sàng ổ mắt, TB vách ngăn xoang, TB kunch.
1.6.3. Bệnh đau nhức sọ mặt mãn tính do DHMX
* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đau nhức sọ mặt mãn tính có viêm xoang
- Các triệu chứng lâm sàng
- Nhóm triệu chứng chính + Đau, căng, nặng mặt + Nghẹt, tắc mũi
+ Chảy dịch, mủ ra tr−ớc hay sau + Giảm, mất khứu giác
+ Sốt (sốt có thể cao trong tr−ờng hợp cấp) - Nhóm triệu chứng phụ
+ Nhức đầu + Sốt (sốt nhẹ)
+ Hơi thơ có mũi hôi + Mệt môi
+ Đau răng + Ho
+ Nặng tức, đau nhức tai
- Cận lâm sàng
- Nội soi mũi xoang đ−ợc dùng trong tr−ờng hợp: + Cấu trúc bất th−ờng ở mũi
+ Bệnh không có đáp ứng với điều trị + Trẻ nhỏ có bệnh sử không rõ ràng
+ Có nhiễm trùng ngoài mũi xoang hoặc có chỉ định mổ
Trong kỹ thuật nội soi mũi xoang th−ờng dùng ống nội soi cứng hay ống nội soi mềm để kiểm tra toàn bộ vùng mũi, hầu, hang sau khi xịt thuốc tê và thuốc co mạch tại chỗ.
+ Chụp X quang kinh điển: ít có giá trị chẩn đoán trong bệnh viêm mũi xoang tuy phim có thể cho thấy hình ảnh dày niêm mạc xoang hàm, xoang trán, hoặc xoang b−ớm. Phim X quang kinh điển không cho thấy rõ hình ảnh viêm xoang sàng tr−ớc vốn là vùng th−ờng bị viêm tr−ớc tiên. X quang kinh điển đ−ợc dùng cho những bệnh nhân có bệnh sử không rõ ràng hoặc để theo dõi kết quả điều trị.
+ Chụp CT scan: có giá trị chẩn đoán bệnh chính xác nhất.
Kỹ thuật CT scan kết hợp với khám lâm sàng và nội soi có giá trị chẩn đoán 75%. Tuy nhiên vì giá thành cao, kỹ thuật CT chỉ nên dành cho những tr−ờng hợp viêm xoang nhiễm trùng, bệnh nhân nằm viện, điều trị nội khoa không kết quả và các tr−ờng hợp chuẩn bị mổ [4].
1.6.4. Chẩn đoán phân biệt
* Chẩn đoán phân biệt đau nhức sọ mặt với các bệnh khác nh−: - Đau nhức do tai
- Đau nhức do mắt - Đau nhức do răng - Đau nhức do Migraine
- Đau nhức do đau dây tam thoa
- Đau nhức do đau cột sống cổ hay do hội chứng cột sống cổ - Đau nhức do giãn động mạch nền sọ hay giãn tĩnh mạch nội sọ - Đau nhức do tăng áp lực nội sọ
- Chẩn đoán phân biệt với bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính do dị hình mũi xoang nh−ng khi đặt bấc xylocain + Cortiphenicol vào khe giữa 15 – 20 phút triệu chứng không giảm.
Chương 2
đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Đối t−ơng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân, bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán xác định là đau nhức sọ mặt mạn tính do dị hình mũi xoang qua các triệu chứng lâm sàng, qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính và chỉ định phẫu thuật chỉnh hình mũi xoang đ−ợc tiến hành tại Viên Tai Mũi Họng theo các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Ghi chép đặc điểm trên bệnh án mẫu
- Phát hiện dị hình mũi xoang trên nội soi và CCLVT - Điều trị phẫu thuật lấy dị hình
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đạt đ−ợc 3 tiêu chuẩn trên.
- Bệnh nhân có bệnh nội khoa không thể phẫu thuật đ−ợc
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
Đề tài đ−ợc tiến hành theo ph−ơng pháp mô tả từng tr−ờng hợp có can thiệp. Dựa trên việc nghiên cứu để ghi nhận các dữ kiện về đặc điểm lâm sàng, nội soi mũi, chụp phim cắt lớp vi tính và các số liệu khác, từ đó xử lý số liệu và rút ra nhận xét.
2.2.1. Ph−ơng tiện nghiên cứu
Hình 2.1. ống nội soi Hopkin 4mm
- Bộ nội soi Karl-Storz của Đức
- ống nội soi cứng có đ−ờng kính 4mm, 2,7mm với các góc nhìn 0o, 30o, 70o. -Video camera gắn liền với ống nội soi.
- Chụp cắt lớp vi tính:
+ Máy Siemens Somatom Emotion.
+ Mờ cửa sổ x−ơng WW: 2000, WL: 400.
+ Cúp Coronal và Axial: bình th−ờng là 4mm, mỏng là 2mm xoắn ốc - Máy chụp ảnh chuyên dụng có hệ thống nối với ống nội soi hoặc máy chụp ảnh thông th−ờng chụp hình trên màn hình Video.
- Các phim CCLVT cúp Coronal của bệnh nhân. 0o
30o
2.2.2. Các b−ớc tiến hành
2.2.2.1. Tiếp nhận bệnh nhân, lập hồ sơ bệnh án
Việc nghiên cứu đ−ợc thực hiện theo hồ sơ bệnh án mẫu gồm: hỏi bệnh, khám bệnh toàn thân và tại chỗ, cho làm các xét nghiệm cận lâm sàng th−ờng quy, chỉ định chụp phim CCLVT cúp Coronal mũi xoang.
Đọc phim CCLVT, phát hiện các dị hình hốc mũi và các tổn th−ơng khác.
2.2.2.2. Thăm khám lâm sàng
* Hỏi bệnh:
Khai thác bệnh sử, tìm và phân tích các dữ liệu và các triệu chứng nh−: - Thời gian mắc bệnh
- Lý do đến khám bệnh - Các triệu chứng cơ năng: + Đau nhức sọ mặt:
. Thời gian
. Vị trí
. Tính chất
. Chu kỳ
+ Chảy mũi, ngạt mũi:
. Thời gian
. Tính chất
+ Mất ngửi:
. Thời gian
+ Hắt hơi:
. Thời gian
. Tính chất
- Các chẩn đoán và điều trị tr−ớc đây. * Khám thực thể:
- Soi mũi tr−ớc: Đánh giá tình trạng các cuốn mũi, ngách mũi chủ yếu là cuốn giữa, ngách giữa và vách ngăn. Tiến hành soi tr−ớc và sau khi đặt thuốc co mạch. Đánh giá độ hồi của cuốn, tình trạng khe giữa và cuốn giữa, phát hiện các dị hình.
- Soi mũi sau: Phát hiện dịch mủ ứ đọng, tình trạng các đuôi cuốn, các bệnh lý khác nh− VA quá phát, polyp cửa mũi sau…
2.2.2.3. Nội soi mũi xoang
Ph−ơng pháp vô cảm: Đặt một đoạn bấc ngắn tẩm xylocain 6% + Naphazolin 0,5% trong 10 phút. Soi mũi bằng ống nội soi ánh sáng lạnh 0o, 30o, 70o.
Kỹ thuật nội soi: gồm 2 thì
Thì 1: Quan sát theo trục hoành: Đi dọc sàn mũi, quan sát toàn bộ chiều dài và bờ tự do cuốn mũi. Sau đó đ−a ống soi ra phía sau trên để đánh giá vòm, hố Rosenmuller và vách ngăn vùng thấp.
Thì 2: Quan sát theo trục tung: Đánh giá tình trạng cuốn giữa khi nghi ngờ có xoang hơi thì chọc hút xem có khí hay không?
Đánh giá khe giữa: Thông thoáng hay chật hẹp, có dịch mủ hay không? Đánh giá TB đê mũi: Bình th−ờng hay là quá phát? (có hình ảnh ụ nhô ở tr−ớc chân bám cuốn giữa?)
Đánh giá tình trạng mỏm móc? Đánh giá tình trạng bóng sàng?
Đánh giá các khe rãnh: Rãnh bán nguyệt, phễu sàng, ngách xoang trán, các lỗ thông xoang hàm và xoang hàm phụ.
Đánh giá tình trạng vách ngăn? Chụp ảnh qua nội soi để làm t− liệu.
Mục đính: Nội soi mũi chẩn đoán nhằm phát hiện các dị hình khe giữa và dị hình vách ngăn mà soi mũi th−ờng khó phát hiện. So sánh với các hình ảnh trên phim CCLVT về dị hình hốc mũi (nếu có), ghi nhận các tình trạng bệnh lý khác: Niêm mạc quá phát hoặc thoái hoá polyp, ứ đọng dịch, sùi vòm, VA quá phát…
2.2.2.4. CCLVT
* Cúp Coronal
- Tiêu chuẩn phim chụp đúng [19]: + Mờ cửa sổ x−ơng: WW: 2000, WL:400
+ Các cúp cắt trong t− thế Coronal cách nhau 3mm. + Các cúp cắt đặt vuông góc với đ−ờng ống tai – ổ mắt. + Chiều dầy mỗi nhát cắt là 4mm.
+ Diện cắt đi từ thành tr−ớc xoang trán đến thành sau xoang b−ớm. + Để phóng to hình ảnh mũi xoang của tầng giữa mặt ta có thể bỏ bớt phần sọ não và phần hàm d−ới.
- Chỉ định
Về kỹ thuật th−ờng sử dụng các lớp cắt đứng ngang theo mặt phẳng trán (cúp Corona), dày 4mm và các cúp cách nhau 3mm từ thành tr−ớc xoang trán đến thành sau xoang b−ớm.
- Đánh giá
Đọc phim để đánh giá các hình ảnh dị hình vách mũi xoang, dị hình vách ngăn, tổn th−ờng các xoang phụ thuộc, và các DH có nguy cơ xảy ra tai
biến trong và sau phẫu thuật nh−: X−ơng giấy quá mỏng hoặc gián đoạn, thần kinh thị giác lấn vào xoang sàng sau hoặc xoang b−ớm…
* Cúp Axial
- Tiêu chuẩn phim chụp đúng [19]:
+ Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán.
+ Các cúp cắt cách nhau 3 - 4mm.
+ Các tiêu chuẩn khác cũng giống nh− trong cúp Coronal.
- Chỉ định
+ Khối u
+ Chấn th−ơng (nên sử dụng cả hai bình diện)
+ Tr−ờng hợp khó khăn khi đặt t− thế Coronal (ng−ời già, trẻ em, bệnh nhân không hợp tác).
- Đánh giá
Cúp Axial là cúp có giá trị nhất cho phép đánh giá đ−ợc những chấn th−ơng vỡ ở thành tr−ớc xoang trán hoặc cả thành sau của xoang trán. Đây là giá trị riêng của cúp Axial mà cúp Coronal không có đ−ớc.
2.2.2.5. Ph−ơng pháp đặt bấc xylocain + Cortiphenicol vào khe giữa15 – 20 phút có thể giúp chúng ta trong tr−ờng hợp viêm xoang hàm cấp có mủ kém theo đau nhức so mặt. Các thuốc này sẽ làm giảm bớt các triệu chứng ở ngay lần đầu tiên [17].
chẩn đoán đau đầu m∙n tính
do dị hình mũi xoang
Hình 2.2. Chẩn đoán đau đầu mãn tính do dị hình mũi xoang
2.3. Ph−ơng pháp xử lý số liệu
Số liệu thu đ−ợc từ các kết quả nghiên cứu xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học trên máy tính theo ch−ơng trình SPSS 16.
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi n %
16 - 45 29 81
46 - 62 7 19
N 36 100
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi Nhận xét:
Sự phân bố các bệnh nhân dị hình hốc mũi gây đau nhức sọ mặt mạn tính theo tuổi đ−ợc thể hiện tại bảng 3.1 & biển đồ 3.1. Nhóm tuổi từ 16 đến 45 có tỉ lệ cao nhất (81%). Nhóm tuổi từ 46 đến 62 gặp tỉ lệ 19%.
Bảng 3.2. Phân bố theo giới
Giới n %
Nam 20 55,6 Nữ 16 44,4
N 36 100
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới
Nhận xét:
Bảng 3.2 & Biểu đồ 3.2 cho thấy ở những bệnh nhân đau nhức sọ mặt do DH hốc mũi, tỉ lệ nam giới cao hơn ở nữ giới (55,6% so với 44,4%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.2. Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.3. Phân bố các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng n %
Đau nhức sọ mặt 36 100
Ngạt mũi 23 63,9
Chảy mũi 15 41,7
Hắt hơi 15 41,7
Ngửi kém 4 11,1
Biểu đồ 3.3. Phân bố các triệu chứng cơ năng Nhận xét:
Bảng 3.3 & biểu đồ 3.3 cho thấy trong các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng kèm theo: ngạt mũi (63,9%) và chảy mũi (41,7%). Hắt hơi 41.7%. Thấp nhất là triệu chứng ngửi kém có tỉ lệ là 11,1%.
Bảng 3.4. Vị trí đau Vị trí n % Má 5 13.9 Trán – Thái d−ơng 31 86,1 Đỉnh – Chẩm 18 50,0 Cả ba vùng 3 8,3 Biểu đồ 3.4. Vị trí đau Nhận xét:
Vị trí đau nhức sọ mặt của bệnh nhân đ−ợc chia làm 3 vùng. Qua bảng 3.4 cho thấy, hay gặp nhất là đau nhức vùng trán-thái d−ơng với tỉ lệ 86,1%. Đau nhức vùng đỉnh-chẩm là 50,0%. Đau nhức vùng má và cả 3 vùng ít gặp hơn với tỉ lệ vùng má 13,9% và cả 3 vùng 8,3%.Sự khác biệt về vị trí đau nhức sọ mặt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.5. Tính chất đau Tính chất n % Âm ỉ 28 77,8 Từng cơn 8 22,2 N 36 100 Biểu đồ 3.5. Tính chất đau Nhận xét:
Bảng 3.5 cho thấy phần lớn bệnh nhân đau nhức có tính chất âm ỉ chiếm tỉ lệ 77,8%. Bệnh nhân đau nhức từng cơn gặp 22,2%. Sự khác biệt này có ý
