Trong thời gian gần đây, một thang điểm khác được đề xuất và cũng có giá trị trong phân tầng nguy cơ. Đó là thang điểm GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded coronary arteries)
[29, 41], thang điểm này dựa trên nghiên cứu PURSUIT (Reercptor Suppression Using Integrilin Therapy trial) và GUSTO IV-ASC.
Bảng 1.4. Thang điểm GUSTO.
Đặc điểm Điểm T uổ i 50-59 2 60-69 4 70-79 6 80+ 8 T iề n sử Suy tim 2 TBMN.THA 2 NMCT/ĐTNÔĐ/Can thiệp 1 C ác d ấu h iệ u Nhịp tim > 90 CK/phút 3
Thang men Troponin và CK-MB 3
Creatinin > 1,4 mg/dL 1 CRP (mg/L) > 20 10-20 2 1 Thiếu máu 1
Biểu đồ 1.2. Liên quan đến GUSTO với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày. 1.6.4. hs-CRP và tiên lượng bệnh nhân HCMVC
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam – Bệnh viên Bạch Mai - phường Phương Mai – quận Đống Đa – Thành phố Hà Nội.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán HCMVC, được điều trị nội trú tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2010 đến tháng 11/ 2010.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp hoặc ĐTNKÔĐ theo tiêu chuẩn của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ - Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế thế giới.
Chẩn đoán xác định NMCT khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành, kéo dài trên 30 phút, dùng các thuốc giãn vành không đỡ.
Điện tâm đồ có biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoăc ST chênh lên ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.
Creatinin Kinase (CK) tăng lên ít nhất 2 lần giới hạn trên bình thường.
Chẩn đoán xác định ĐTNKÔĐ khi có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành phối hợp với ít nhất một trong ba đặc điểm sau:
- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS (Đau thắt ngực giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 01 – 02 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác) tiến triển nhanh trong 1 tháng.
- Đau thăt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn, kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn.
- CK, CK-MB trong giới hạn bình thường.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng.
- Sốt do các nguyên nhân khác.
- Đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch. - Đã biết hay nghi ngờ bệnh lý ung thư. - Suy thận, suy gan, viêm gan.
- Mới chấn thương hoặc sau phẫu thuật trong vòng 2 tháng - Viêm khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống
- Các mẫu huyết thanh có máu lắng sau 01 giờ > 50 mm (do nghi ngờ có nghiễm trùng kín đáo mà không phát hiện được trên lâm sàng)
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Thời gian nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 11 năm 2010
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian với mốc nghiên cứu là 30 ngày từ ngày bệnh nhân vào viện
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu:
2.4.2.1. Cỡ mẫu
2.4.2.2. Cách chọn mẫu: mẫu toàn bộ
2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin:
2.4.3.1. Hỏi bệnh:
- Xác định thời gian đau ngực.
- Số cơn đau trong 24 giờ trước khi nhập viện - Tính chất cơn đau ngực.
- Tiền sử dùng Aspirin trong 7 ngày trước khi nhập viện.
- Khai thác các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành: tuổi, giới, mức độ vận động thể lực (theo WHO), tiền sử bệnh ĐTĐ, RLLP máu, hút thuốc lá, uống bia rựou, tiền sử bản thân mắc các bệnh tim mạch (THA, tiền sử NMCT, bệnh động mạch vành, tai biến mạch não, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành…), tiền sử gia đình mắc các bệnh ĐMV sớm (Nam < 55 tuổi; Nữ < 65 tuổi ).
2.4.3.2. Khám lâm sàng:
Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, vòng mông, đo nhịp tim, huyết áp, phát hiện các dấu hiệu suy tim trên lâm sàng (Phân loại theo NYHA), phân độ KILLIP ( với bệnh nhân NMCT cấp ).
2.4.3.3. Xét nghiệm:
Công thức máu, Máu lắng, CK, CK-MB, Troponin T/I, ProBNP, đường máu, điện giải máu, phức hợp lipid máu, ure máu, creatinin máu, SGOT, SGPT, điện tim đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim.
- Riêng với xét nghiệm định lượng nồng độ hs-CRP huyết thanh được lấy ở các thời điểm: nhập viện (hs-CRP 1), sau nhập viên 12 giờ (hs-CRP 2), sau nhập viện 24 giờ (hs-CRP 3) và sau nhập viện 48 giờ (hs-CRP 4).
+ Định lượng nồng độ CRP bằng phương pháp đo độ đuc siêu nhạy, với máy HiTaChi 717 và thuốc thử của hãng Randox. Nồng độ hs-CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/dL. Giới hạn phát hiện thấp nhất của xét nghiêm là 0,1 mg/dL.
+ Mẫu máu thử là 2 ml không có chất chống đông, quay ly tâm tách lấy phần huyết tương và bảo quản ở nhiệt độ 0-4 độ C cho đến khi được đưa vào máy phân tích.
+ Nguyên tắc xét nghiệm: CRP trong huyết tương sẽ kết hợp với kháng thể kháng CRP có sẵn trong dung dịch thuốc thử. Phức hợp CRP-kháng thể kháng CRP làm dung dịch thử trở nên đục. Đo độ đục bằng máy quang phổ và quy đổi ra giá trị mg/dL.
2.4.3.4. Chụp và can thiệp động mạch vành:
Bệnh nhân được chụp ĐMV tại phòng chụp mạch, Viện tim mạch quốc gia, bằng máy chụp mạch Digitex α 2400 của hãng Shimadzu (Nhật Bản).
- Đánh giá kết quả: chúng tôi phân tích các thông số sau: + Số lượng ĐMV bị tổn thương.
+ Vị trí ĐMV bị tổn thương.
+ Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) của ĐMV:
Hình 2.1: Sơ đồ minh hoạ cách đo mức độ % hẹp theo đường kính của ĐMV.
Mức độ hẹp (%) = (D1-D2)/D1
Vị trí D1: là vị trí ngay trước chỗ hẹp, không thấy thương tổn và được coi là bình thường của ĐMV trên phim chụp mạch..
Vị trí D2: là vị trí tổn thương hẹp nhất. Đánh giá mức độ tổn thương: 0: ĐMV bình thường 1: thành ĐMV không đều 2: hẹp nhẹ < 50% 3: hẹp vừa từ 50%- 70% 4: hẹp rất nhiều > 75% (> 95%: gần tắc) 5: tắc hoàn toàn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tất cả các kết quả thăm khám và xét nghiệm đều được ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng (xin xem phần: bệnh án mẫu).
2.5. Xử lý số liệu:
Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tính toán các thông số thực nghiệm.
Kết quả được biểu thị dưới dạng:
+ Trị số trung bình ± độ lệch chuẩn: đối với các biến liên tục. + Phần trăm (%): đối với các biến logic.
Để phân tích mối liên quan giữa sự biến đổi hs-CRP với các chỉ số khác, chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu ra làm 3 nhóm:
1. Nhóm I: nhóm những bệnh nhân bị HCMVC có nồng độ hs-CRP nhập viện < 1,0 mg/dL.
2. Nhóm II: nhóm những bệnh nhân bị HCMVC có nồng độ hs-CRP nhập viện ≥ 1.0 mg/dL và ≤ 3,0 mg/dL
3. Nhóm III: nhóm những bệnh nhân bị HCMVC có nồng độ hs-CRP nhập viện > 3,0 mg/dL
Chúng tôi dùng test "t" hoặc χ2 để so sánh sự khác biệt khi so sánh sự khác biệt giữa các nhóm một về một số đặc điểm như: tuổi, giới, hút thuốc lá, số mạch bị tổn thương, type tổn thương….
Sử dụng phép phân tích đa biến để so sánh sự khác biệt giữa ba nhóm khi có trên 2 thông số yêu cầu nghiên cứu.
Tìm hiểu sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với hs-CRP, chúng tôi dùng tỷ suất chênh (Odds ratio) với khoảng tin cậy (confidence interval) 95%.
Phân tích đa biến tìm hiểu những yếu tố liên quan tới biến kết quả được biểu diễn bằng nguy cơ tương đối RR (Relative Risk) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
Đánh giá sự tương quan hai thông số theo hệ số tương quan r (Pearson correlation), có ý nghĩa theo từng mức độ
Đánh giá diễn biến sống còn (Survival analysis) của quần thể nghiên cứu bằng phương pháp Kaplan – Meier được biểu diễn dưới dạng đồ thị.
Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6. hời gian nghiên cứu:
Các bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu từ 05/2010 đến 11/2010.
2.7 Cách khắc phục sai số
- Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã đặt ra. Toàn bộ thành viên trong nhóm nghiên cứu đều được thống nhất về các kỹ thuật thu thập thông tin và khám lâm sàng.
- Chụp ĐMV và đánh giá tổn thương ĐMV là một kỹ thuật phức tạp phụ thuộc vào trình độ từng người làm. Do vậy để khắc phục, chúng tôi mời những bác sỹ có trình độ và kinh nghiệm tiến hành chụp và đánh giá tổn thương ĐMV.
- Để có thông tin chính xác của đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và hợp tác tốt với nhóm nghiên cứu.
2.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:
- Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Hà Nội và Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai.
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện. - Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân.
- Các thông tin do bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cung cấp hoàn toàn được giữ bí mật và được mã hóa.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.
So sánh độ tuổi trung bình của 3 nhóm bệnh nhân.
3.1.2. Đặc điểm về giới.
Biểu đồ 3-2: Tỷ lệ nam: nữ ở 3 nhóm đối tượng nghiên cứu
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
Biểu đồ 3-3: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
3.1.4. Đặc điểm về địa lý.
Biểu đồ 3-4: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo khu vực địa lý.
3.1.5. Đặc điểm về lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.
Chỉ số nghiên cứu Chung Nhóm I Nhóm II Nhóm III P Lý do vào viện Đau ngực (%) Khó thở (%) Ngất (%) Khác (%) Đau ngực điển hình (%) Mức độ đau Dữ dội (%) Vừa phải (%) Nhẹ (%)
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu.
Thông số Chung Nhóm I Nhóm II Nhóm III P
Tuổi Giới Hút thuốc lá Tăng huyết áp ĐTĐ Tiền sử NMCT Tiền sử gia đình Choleserol TP Triglicerid LDL-C HDL-C Cho-TP/HDL-C TG/HDL-C Chu vi vòng bụng BMI ( kg/m2) Acid uric máu
3.1.7. So sánh hs-CRP các thời điểm ở các nhóm bệnh nhân.
Bảng 3.3: Biến đổi hs-CRP
Nhóm I Nhóm II Nhóm III p
hs-CRP 1 hs-CRP 2 hs-CRP 3
hs-CRP 4
3.1.8. So sánh các yếu tố viêm khác.
Bảng 3.4: Các yếu tố viêm giữa 2 nhóm đối tượng
Nhóm I Nhóm II Nhóm III p Bạch cầu Trung tính Lympho Mono Acid Fibrinogen Máu lắng sau 1h Máu lắng sau 2h
3.2. Diễn biến điều trị trong 30 ngày sau nhập viện
Bảng 3.5: Diễn biến điều trị trong 30 ngày sau nhập viện
Diễn biến 30 ngày Nhóm I Nhóm II Nhóm III p Tốt
Các biến cố tim mạch chính Tử vong
Tử vong và các biến cố tim mạch chính
Biểu đồ 3-5: Đường biểu diễn tỉ lệ sống còn trong vòng 30 ngày sau nhập viện theo phương pháp Kaplan – Meier
3.2.1. Diễn biến 30 ngày sau nhập viện và thang điểm phân loại Braunwald
Bảng 3.21: Diễn biến 30 ngày sau nhập viện và thang điểm phân loại Braunwald (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét:
3.2.2. Diễn biến 30 ngày sau nhập viện và thang điểm nguy cơ TIMI
Bảng 3.22: Diễn biến 30 ngày sau nhập viện và thang điểm nguy cơ TIMI Nhận xét:
3.2.3. Diễn biến 30 ngày sau nhập viện và thang điểm nguy cơ GUSTO
Bảng 3.23: Diễn biến 30 ngày sau nhập viện và thang điểm GUSTO Nhận xét:
3.3.1. Tử vong và tuổi.3.3.2. Tử vong và giới. 3.3.2. Tử vong và giới.
3.3.3. Tử vong và các yếu tố nguy cơ tim mạch
3.3.4. Tử vong và mức độ tổn thương động mạch vành3.3.5. Tử vong và nồng độ hs-CRP 3.3.5. Tử vong và nồng độ hs-CRP
- Thời điểm nhập viện - Nồng độ hs-CRP cao nhất.
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Nhận xét về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC
- Bàn luận về tỷ lệ các biến cố tim mạch và nồng độ hs-CRP. - Bàn luận vể tình hình tổn thương ĐMV ở 3 nhóm đối tượng
4.2. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ tim mạch, và mối liên quan giữa các yếutố này với hs-CRP tố này với hs-CRP
- Bàn luận về tuổi, giới giữa 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Bàn luận về tiền sử hút thuốc lá của 3 nhóm.
- Bàn luận về vòng bụng của 3 nhóm. - Bàn luận về chỉ số BMI của 3 nhóm.
- Bàn luận về tỷ lệ đau thắt ngực của 3 nhóm. - Bàn luận về tỷ lệ rối loạn Lipid máu của 3 nhóm. - Bàn luận về mức độ suy tim của 3 nhóm.
4.3. Bàn luận về hs-CRP và các yếu tố tiên lượng khác ở bệnh nhânHCMVC. HCMVC.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3
1.1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp...3
1.1.1. Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp...3
1.1.2. Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp...4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp [58]...6
1.2. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành...10
1.2.1 Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được:...10
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc:...11
1.2.3. Nhiều tác nhân dự phần là những tác nhân nào?...14
1.3. Đại cương về CRP...15 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.1. Nguồn gốc, cấu tạo của CRP...15
1.3.2. Vai trò sinh lý của CRP...17
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP...17
1.3.4. Động học của CRP trong quá trình viêm...17
1.3.5. Giá trị bình thường và phương pháp xét nghiệm...18
1.3.6. Cơ chế tác động tiền viêm của CRP trong HCMVC...19
1.4. Chẩn đoán HCMVC...22
1.4.1. Lâm sàng...22
1.4.2. Khám lâm sàng...22
1.4.3. Điện tâm đồ...22
1.4.4. Các enzym và protein cơ tim trong huyết thanh bệnh nhân...23
1.4.5. Siêu âm tim...24
1.4.6. Chụp động mạch vành...25
1.5. Điều trị HCMVC...25
1.5.1. Chiến lược điều trị...25
1.6.1. Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald...29
1.6.2. Thang điểm nguy cơ TIMI...30
1.6.3. Thang điểm GUSTO...32
1.6.4. hs-CRP và tiên lượng bệnh nhân HCMVC...34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...35
2.1. Địa điểm nghiên cứu:...35
2.2. Đối tượng nghiên cứu:...35
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:...35
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:...36
2.3. Thời gian nghiên cứu...36
2.4. Phương pháp nghiên cứu...36
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu...36
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu:...37
2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin:...37
2.5. Xử lý số liệu:...39 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.6. hời gian nghiên cứu:...40
2.7 Cách khắc phục sai số...40
2.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:...41
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...42
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu...42
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...42
3.1.2. Đặc điểm về giới...42
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp...42
3.1.4. Đặc điểm về địa lý...42
3.1.5. Đặc điểm về lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu...42
3.1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu...42
3.1.7. So sánh hs-CRP các thời điểm ở các nhóm bệnh nhân...43