1.4.1. Cơ chế tẩy trắng răng
Ph−ơng thức tẩy trắng răng ngày nay dựa trên hydrogen peroxide d−ới dạng hoạt chất. Hydrogen có thể đ−ợc sử dụng trực tiếp hoặc đ−ợc sản xuất d−ới dạng sodium perborate (Họgg, 1969) hoặc carbamide peroxide (Budowari, 1989). Thành phần hoạt động chính của tẩy trắng răng tại nhà với máng tẩy là carbamide peroxide. Carbamide peroxide còn có tên gọi khác là ureaperoxide, hydrogen peroxide, dihydrogendioxide, hydrogen dioxide, hydrogen oxide, oxydol peroxide [38], tên hóa học là hydrogen peroxide, carbamide peroxide, là một hoạt chất oxy hóa gồm có hydrogen peroxide và ure.
Công thức phân tử: HO - OH (H2O2) H2N O NH2 HO - OH CO.(NH2)2 . H2O2 Công thức hóa học: H H O - O O C H2N NH2
Carbamide peroxide là một chất rắn kết tinh màu trắng mà giải phóng oxy có ngậm n−ớc. Hóa chất này kích thích mắt, da và hệ hô hấp, nó cũng gây bỏng. ở nồng độ 10% (t−ơng đ−ơng 3% hydrogen peroxide) không gây bỏng
nh−ng ở nồng độ 35% (t−ơng đ−ơng 12%) sẽ gây bỏng trắng ở da và lợi. Carbamide peroxide nguyên chất (pure) có dạng bột hoặc tinh thể màu trắng, hòa tan trong n−ớc và chứa xấp xỉ 35% hydrogen peroxide. Chất này không ổn định về mặt hóa học, khi tiếp xúc với n−ớc bọt 10% carbamide peroxide sẽ phân hủy thành 7% urea và 3% hydrogen peroxide. Urea sẽ tiếp tục phân hủy thành ammonia và carbon dioxide, nồng độ pH của ammonia càng cao thì sự tẩy trắng răng càng tốt [56]. Hydrogen peroxide là tác nhân oxy hóa mạnh, cho ra các gốc tự do có khả năng lấy đi các chất nhuộm màu trong men và ngà răng nhờ cơ chế làm sạch cơ học khi phóng thích oxy nguyên tử. Hydrogen peroxide thâm nhập chủ yếu qua protein trong thành phần men răng, tấn công vào chuỗi phân tử bị nhiễm màu trong răng, cắt chúng thành những phân tử nhỏ hơn không có màu và dễ khuếch tán hơn. Ng−ời ta cho rằng tác nhân oxy hóa len lỏi qua chất gian trụ men và chuyển các hợp chất màu có cấu trúc vòng carbon thành cấu trúc chuỗi có màu nhạt hơn (Frysa, 1995). Khi quá trình này tiếp diễn, màu răng sẽ trắng lên đến một điểm mà khi đó răng sẽ không trắng đ−ợc hơn nữa. Kết quả của quá trình tẩy trắng răng chủ yếu phụ thuộc vào độ tập trung của hoạt chất, khả năng bẻ gãy các phân tử, thời gian cũng nh− quá trình các phân tử tiếp xúc với chuỗi phân tử nhiễm màu.
1.4.2. Các ph−ơng pháp tẩy trắng răng
- Tại nhà: Đeo máng qua đêm hydroxide peroxide; hydroxide carbamide. - Tại phòng mạch:
+ Kỹ thuật quang hóa.
+ Đeo máy với nồng độ hydroxide peroxide cao (35%, 45%). + Laser: carbamdioxide; argon, neodynium YAG.
+ Nhiệt hóa.
+ Nguồn ánh sáng đơn. + Nguồn ánh sáng trùng hợp.
1.4.3. Một số điều cần biết tr−ớc khi tẩy trắng răng
* Sắc thái màu
Trong quá trình tẩy trắng răng phải đánh giá đ−ợc sắc độ màu sẽ tạo ra, nha sĩ cần phải so sánh màu "tr−ớc" và "sau" khi tẩy, để xác định mức độ thành công của công việc điều trị.
Ph−ơng pháp khách quan nhất để đo l−ờng màu sắc là dùng sắc kế. Tuy nhiên, việc sử dụng ph−ơng pháp này vào trong thực hành nha khoa là một việc làm không kinh tế.
Hệ thống để chọn lựa màu sắc phù hợp đ−ợc sử dụng rộng rãi là bảng so màu Chromascop bao gồm 20 băng h−ớng dẫn màu sắc có hình dạng răng đ−ợc sắp xếp thành các họ màu (trắng, vàng, vàng đỏ, xám xanh và xám đen). Theo cấu trúc này thì các băng h−ớng dẫn màu sắc đ−ợc sắp xếp thành các thang bậc có sắc độ liên tục nhau. Sự cải tiến này làm hòa lẫn các họ màu lại với nhau, phân loại màu nền, khiến cho sự lựa chọn sắc độ có tính chủ quan, dễ dàng và dễ dự đoán tr−ớc hơn.
Thang bậc sắc độ liên tục đặt nền tảng trên sự t−ơng quan sáng - tối của thanh sắc độ màu (và của răng), điều này tạo nên chuẩn mực lý t−ởng để đánh giá kết quả của việc tẩy trắng răng. Trong lúc sự chênh lệch thật sự về giá trị giữa một họ màu thì không t−ơng đ−ơng nhau, thì sự tăng sắc độ tổng thể t−ơng đối lại không đổi. Vì vậy, bảng h−ớng dẫn so màu Chromascop tạo một hệ thống gồm 20 bậc hiệu quả để so sánh đánh giá sự tẩy trắng răng.
Việc đánh giá sự thay đổi về màu sắc không phụ thuộc vào màu nguyên thủy, màu cuối cùng và qui trình tẩy trắng đ−ợc sử dụng để đạt đ−ợc sự thay đổi đó, mà chỉ phụ thuộc duy nhất vào sự giảm sắc độ (độ tối) của răng.
* Nguồn sáng xung quanh
Môi tr−ờng xung quanh cũng góp phần rất lớn đến màu sắc và sắc độ (độ tối) nhìn thấy.
Để trung hòa các hậu quả của môi tr−ờng xung quanh, một nguồn sáng chuẩn hóa đ−ợc dùng để xác định màu. Những nguồn sáng đ−ợc định cỡ tr−ớc có màu sắc và nhiệt độ nh− là Esthelite (EFOS) hay Shade Ward (Authentic Products) giúp rọi sáng vùng cần nhìn theo tiêu chuẩn đã đặt ra. Bất kỳ màu nào của son môi hay của sự trang điểm mặt đều phải đ−ợc hạn chế bằng cách chùi đi.
Khoảng cách của nguồn sáng cũng cần đ−ợc chuẩn hóa thì khoảng cách 30 cm đủ gần để cho phép rọi sáng và nhìn thấy rõ và đủ xa để cho phép tạo một vùng cần thiết cho việc điều trị.
* Tầm nhìn của nha sĩ
Khả năng nhận diện màu sắc chịu ảnh h−ởng của phái tính, di truyền và tuổi tác. Trong đa số các tr−ờng hợp, phái nữ có khuynh h−ớng nhìn màu rõ ràng hơn phái nam. Vì vậy, một sự đánh giá màu sắc bởi nhiều ng−ời thì th−ờng chính xác hơn là chỉ một ý kiến đơn lẻ.
Tuổi tác cũng có ảnh h−ởng đến khả năng nhận biết màu sắc. Mắt ng−ời trẻ, có khuynh h−ớng thấy đ−ợc nhiều màu hơn và có khả năng tốt hơn để phát hiện những chênh lệch nhỏ trong sắc màu.
Khoảng cách giữa nha sĩ đến bộ răng cần đánh giá cũng có ảnh h−ởng nếu nha sĩ nhìn gần quá.Khoảng cách thông th−ờng là 30 cm.
Tốt nhất đối với nha sĩ để đánh giá màu sắc của răng là 10 giây đầu tiên sau khi nhìn vào răng. Kỹ thuật này bao gồm nhìn vào bề mặt dung hòa (th−ờng là vùng xanh của ánh sáng) trong vòng vài giây rồi liếc nhìn qua răng cần đánh giá và quyết định màu của nó trong vòng 10 giây.
* Tình trạng và vị trí của răng
Màu sắc của răng cũng chịu ảnh h−ởng của sự thấm −ớt, răng khô có vẻ trắng hơn răng −ớt.
Các răng thể hiện một dốc độ (gradient) về sắc tr−ớc khi tẩy trắng. Những vùng khác nhau của một răng có thể đ−ợc tẩy trắng rất khác nhau. Một số răng có thể tẩy trắng dễ dàng và nhanh chóng hơn một số khác do sắp xếp men - ngà của chúng.
Vùng 1/3 giữa theo chiều gần - xa và 1/3 giữa theo chiều đứng của răng cửa giữa hàm trên bên phải thì dễ đánh giá và dễ nhìn. Vị trí này đ−ợc chọn là điểm tham chiếu cho việc đánh giá màu sắc cho toàn bộ cung răng. Trong tr−ờng hợp không còn răng thì răng cửa giữa bên trái đ−ợc dùng để thay thế. Đối với cung răng d−ới thì điểm t−ơng tự nh− vậy trên cung răng cửa giữa hàm d−ới bên phải đ−ợc chọn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một cách lý t−ởng, sự đánh giá một cách hoàn thiện sắc độ của răng bao gồm cả một ảnh chụp đ−ợc chuẩn hóa các băng sắc màu.
1.5. Thuốc Opalescence
1.5.1. Nguồn gốc xuất hiện Opalescence
Năm 1989, kỹ thuật tẩy trắng răng sống bằng máng tẩy qua đêm với carbamide peroxide 10% đ−ợc khuyến cáo mang từ 6 - 8 giờ do Haywood và Haymann giới thiệu đã thu hút đ−ợc sự quan tâm của giới nha khoa và công chúng. Sản phẩm th−ơng mại về carbamide peroxide đầu tiên chuyên dành cho tẩy trắng răng do hãng Ommi International cho ra mắt năm 1989 do tiến sỹ John Muro là một nha sĩ tổng quát đã sử dụng dung dịch 10% carbamide peroxide để khống chế vết th−ơng sau khi điều trị tủy và ông đã phát hiện ra sự làm trắng răng của dung dịch này [49].
Vào tháng 10/1989, Dan Fisher là ng−ời đ−a ra thuốc tẩy trắng răng Opalescence carbamide peroxide (hãng Ultradent) và nhận đ−ợc bằng sáng chế độc quyền về loại thuốc tẩy trắng răng này, đây cũng là nền tảng cơ bản cho các loại thuốc tẩy trắng răng ngày nay có mặt trên thị tr−ờng.
1.5.2. Thành phần và đặc tính hóa học và lý học của Opalescence
1.5.2.1. Thành phần bao gồm
- Nitrate kali. - Fluoride.
- Fluoride và nitrate kali. - 20% H2O2.
- Carbamide peroxide 10% (7% carbamide hydroxide và 3% ure) Công thức phân tử: HO - OH (H2O2) H2N O NH2 HO - OH CO.(NH2)2 . H2O2 Công thức hóa học: H H O - O O C H2N NH2
1.5.2.2. Đặc tính hóa học và lý học của Opalescence
- Nitrate kali có tác dụng ức chế sự kích thích thần kinh.
- Fluoride có tác dụng chặn đứng "lớp rỗ" trên bề mặt men răng. - Fluoride và nitrate kali chống sự nhạy cảm.
- 20% n−ớc chống sự khử n−ớc và giữ cho răng bền màu. - Carbamide peroxide 10%.
- Dính, dạng keo, màu trong suốt.
1.5.3. Kem đánh răng Opalescence chống sự ê buốt
Thành phần và đặc tính hóa học, lý học của kem đánh răng chống ê buốt Opalescence:
- Dạng kem, màu xanh, h−ơng vị bạc hà. - Khối l−ợng 29 g.
- Sodium fluoride 0,11% w/w fluoride. - Đánh răng 2 lần/ngày hoặc sau bữa ăn.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
2.1.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Các bệnh nhân có hàm răng bị nhiễm sắc đến khám tại Khoa Răng, Phòng khám 1, Trung tâm Y tế Đống Đa - 107 Tôn Đức Thắng - Hà Nội
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có hàm răng vĩnh viễn bị nhiễm sắc, không phân biệt giới, tuổi từ 20-45.
- Có sức khoẻ răng miệng tốt (từ R 15-25, 35-45; không có miếng trám, không sâu răng, răng không bị nứt dọc vỡ, không tiêu cổ răng, không thiểu sản men răng...).
- Răng bị nhiễm màu ở mức độ nhẹ và trung bình: + Nhiễm tetracycline độ 1 và 2.
+ Nhiễm fluor ở mức độ 1, 2 và 3.
+ Răng nhiễm sắc ngoại lai (chè, cà phê, thuốc lá…) dựa theo bảng so màu Chromascop họ 1, họ 2, họ 3. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có răng bị nhiễm màu nh−ng đã phủ composite.
- Các bệnh nhân có răng đã điều trị tủy hoặc răng chết tủy, răng bị sâu. - Phụ nữ đang mang thai và cho con bú.
- Những ng−ời có bệnh toàn thân cấp tính. - Có răng nhạy cảm.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Ph−ơng pháp nghiên cứu đ−ợc tiến hành là ph−ơng pháp thử nghiệm lâm sàng , tiến cứu có phân nhóm và so sánh kết quả các nhóm bệnh nhân.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Dựa vào công thức −ớc l−ợng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tuyệt đối: n = (12 / 2) p q.2 Z d α − Trong đó:
p: tỷ lệ bệnh nhân mang máng tẩy carbamide proxide 10% có kết quả tốt là 80% (Amparo Berga Caballero) [8]
q = 1 - p
Z(1-α/): hệ số tin cậy ở 95% là 1,96 d: độ chính xác tuyệt đối của p là 8% Tính đ−ợc n = 96
Nh−ng thực tế chúng tôi thực hiện ở 100 bệnh nhân.
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
Qua khám sàng lọc lâm sàng, chúng tôi dựa vào các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm màu răng chọn bệnh nhân vào nghiên cứu trong đó:
- Số bệnh nhân bị nhiễm tetracycline: 15 ng−ời. - Số bệnh nhân bị nhiễm fluor: 22 ng−ời
- Số bệnh nhân bị nhiễm sắc ngoại lai: 63 ng−ời
Cả 100 bệnh nhân đều đ−ợc cho mang máng tẩy mềm với thuốc tẩy Opalescence 10% dùng 1 tuýp trong 5-6 ngày, qua đêm trong thời gian là 6-8 giờ.
Sau khi mang máng tẩy, nếu bệnh nhân có dấu hiệu ê buốt nặng không chịu đ−ợc, chúng tôi lần l−ợt giảm l−ợng thuốc tra vào máng, nếu không đỡ thì kết hợp cho dùng kem chống ê buốt của Opalescence (dùng nh− kem đánh răng), đồng thời giảm thời gian mang máng tẩy trong ngày xuống còn 4-5 giờ.
Trong quá trình điều trị, không có bệnh nhân nào bị loại trừ ra khỏi quá trình nghiên cứu.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
2.2.4.1. Ph−ơng tiện, dụng cụ khám lâm sàng
- Bộ dụng cụ khám: khay quả đậu, g−ơng tròn nhỏ phẳng hoặc lõm, gắp, thám châm.
- Ghế máy chữa răng.
- Bộ vỉ so màu Chromascop.
- Thìa và vật liệu lấy dấu, dao, sáp, kéo.
2.2.4.2. Những thông tin thu thập từ khám lâm sàng
Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập những thông tin sau: - Phần hành chính:
+ Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, nghề nghiệp. + Lý do đến tẩy trắng răng. + Lý do đến tẩy trắng răng. + Lý do đến tẩy trắng răng. + Lý do đến tẩy trắng răng.
+ Tiền sử: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Hồi nhỏ có uống tetracycline?
. Sinh ra ở đâu? ở đâu từ tr−ớc tuổi 12? . Đã đi lấy cao răng bao giờ ch−a?
. Nếu có thì có đi lấy th−ờng xuyên không? . Có hay uống n−ớc chè, cà phê không? . Có hút thuốc lá không?
. Thích ăn nóng, lạnh không? Ăn uống nóng, lạnh có ê buốt không? . Hỏi bệnh nhân có tật nghiến hàm không?
- Khám miệng, khớp cắn:
+ Tình trạng niêm mạc miệng.
+ Tình trạng lợi có lành mạnh không. + Tình trạng vùng quanh răng.
- Khám răng:
+ Khám răng d−ới ánh sáng đèn ghế nha, xem răng có bị nứt, nứt men răng hay thiểu sản, tiêu cổ răng. Gõ dọc, gõ ngang kiểm tra vùng cuống răng xem có bị tổn th−ơng hay bệnh lý tủy không.
+ Màu sắc men răng: Chúng tôi xác định sự nhiễm sắc răng dựa vào bảng so màu Chromascop và theo tiêu chí phân loại màu răng nhiễm tetracycline và nhiễm fluor.
2.2.5. Các b−ớc tiến hành tẩy trắng răng
2.2.5.1. Tr−ớc quá trình tẩy trắng răng
Làm vệ sinh răng miệng, lấy sạch cao răng, điều trị viêm lợi.
Tr−ờng hợp nhiều cao răng và có viêm lợi, cho đánh răng bằng kem đánh răng chống ê buốt Opalescence 1 tuần tr−ớc khi thực hiện tiến trình tẩy trắng răng để tránh sự nhạy cảm của răng.
2.2.5.2. Kỹ thuật
* So màu răng:
- Chọn nguồn ánh sáng đèn phòng khám và ghế răng. - Sử dụng bảng so màu Chromascop.
- Son môi và kính của bệnh nhân đ−ợc lấy ra tr−ớc khi so màu. - Tất cả các răng đều đ−ợc đánh bóng tr−ớc khi so màu.
- L−ớt nhanh bộ so màu qua cạnh cắn để chọn màu, lấy ra màu phù hợp nhất, thấm −ớt que màu đó vào n−ớc để kiểm tra lại.
- Nếu không có màu nguyên răng sẽ chọn tông màu gần giống nhất. - Đối với răng nhiễm màu fluor và tetracycline: dựa vào bảng phân loại nhiễm fluor và tetracycline chọn ra bệnh nhân ở các cấp độ, đồng thời vẫn dùng bảng so màu Chromascop để lấy tông màu cơ bản.
* Phân loại bệnh nhân theo 3 nhóm: - Bệnh nhân có răng nhiễm màu ngoại lai.
- Bệnh nhân có răng nhiễm tetracycline độ 1 và độ 2. - Bệnh nhân có răng nhiễm fluor độ 1, độ 2 và độ 3. * Chụp ảnh hai hàm tr−ớc và sau tẩy trắng răng. * Lấy dấu hai hàm, đổ thạch cao GC vào.
* Khuôn lấy dấu và sử dụng máy rung trong 20 giây:
- Sau khi đổ thạch cao GC phải đợi 120 phút mới gỡ mẫu ra khỏi khuôn. - Mẫu đ−ợc sao phải sắc nét, rõ ràng, không có bọng bọt.
* Gửi x−ởng để ép máng tẩy mềm.
* Hoàn thiện máng tẩy: Dùng kéo cắt bỏ hết các phần d− của máng. * Kiểm tra độ sát khít của máng lên răng bệnh nhân.
* H−ớng dẫn bệnh nhân theo trình tự nh− sau: - Đánh răng tr−ớc khi đi ngủ.
- Tra thuốc vào máng về phía tiếp xúc với mặt răng, từ răng số 5 bên này