- Chẩn đoán xác định COPD: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số
1.3.4. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD:
Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp COPD nhưng vẫn chủ yếu sử dụng phân loại của Anthonisen và cộng sự năm 1987. Phân loại này dựa vào tần suất xuất hiện của các triệu chứng chủ yếu mang tính đặc hiệu như như mức độ khó thở, ho, khạc đờm (số lượng và màu sắc) để chia thành các mức độloại(type) nhẹ, trung bình và nặng [21].
Bảng 1.3.1: Phân loại đợt cấp BPTNMT COPD theo Anthonisen 1987:
LoạiMức độ Dấu hiệu lâm sàng I: (Nặng) Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính:
Tăng khó thở, Tăng số lượng đờm Đờm mủ
II: (Trung bình) Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính
III: (Nhẹ)
Có 1 trong 3 các triệu chứng cơ năng chính và có 1 trong các triệu chứng phụ sau:
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước đó. Sốt không có liên quan đến nguyên nhân khác. Tăng số lượngương các ran rít.
Tăng ho.
Tăng tần số hô hấp hay tần số tim trên 20% tần số so với lúc bệnh nhân ổn định.
GOLD cũng đưa ra hướng dẫn phân loại và quản lý đợt cấp COPD dựa vào tiền sử, giai đoạn bệnh và các triệu chứng lâm sàng chia ra 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng [34].
Bảng 1.3.2. Đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD theo GOLD:
Bảng 5. Phân loại mức độ nặng đợt cấp (nếu có ít nhất hai tiêu chuẩn A hoặc một tiêu chuẩn B ở mức nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó) Mức độ Tiêu chuẩn đánh giá Nhẹ Trung bình Nặng A. Tiền sử :
- Có bệnh đồng phát(*)
- Tiền sử các đợt cấp trong 3 năm cuối
- Mức độ nặng của COPD Không < 1 lần/năm Giai đoạn I Có thể có 1 lần/năm Giai đoạn II Có > 1 lần/năm Giai đoạn III-IV B. Khám thực thể: - Tri giác - Nhịp thở (lần/phút)
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- HA tối đa - Các triệu chứng còn sau trị liệu ban đầu Bình thường < 30 Nhẹ Bình thường Hết Bình thường 30-35 Trung bình Bình thường Còn ít
Rối loạn tri giác > 35 hoặc < 18 Nặng < 90 mmHg Không đáp ứng hoặc tăng lên
Chú thích: (*) Suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận.
Nhóm nhẹ: nên điều trị ngoại trú
Nhóm trung bình: nên nhập viện điều trị
Nhóm nặng: nên nhập khoa Cấp cứu hoặc khoa ICU 1.3.5. Điều trị đợt cấp COPD:
1.3.5.1 Mục tiêu điều trị đợt cấp COPD:
Đưa tình trạng giảm oxy máu, /nhiễm toan nguy kịch về một giới hạn an toàn bằng cách điều chỉnh trao đổi khí, giảm sức cản đường thở.
Điều trị nguyên nhân và các yếu tố khởi phát đợt cấp và tránh các biến chứng do các biện pháp điều trị gây ra [19], [31], [].
1.3.5.2 Oxy liệu pháp có kiểm soát:
Oxy liệu pháp có kiểm soát đóng vai trò nền tảng trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.
Do đặc điểm suy hô hấp cấp trên bệnh nhân đợt cấp COPD là đồng thời vừa có giảm oOxy máu vừa có tăng CO2 máu với toan hô hấp cấp nên mục đích là duy trì PaO2> 60 mmHg hoặc SaO2>90%, đủ đáp ứng được nhu cầu tối thiểu của cơ thể, làm giảm bớt co thắt động mạch phổi, giảm gánh nặng thất phải, giảm thiếu máu cơ tim (nếu có) mà tránh không gây ra tình trạng giảm thông khí và nhiễm toan nặng lên [20], [31],[34].
Có thể dễ dàng đạt được mục đích trên đối với một đợt cấp không có biến chứng (khi cho bệnh nhân thở Oxy qua gọng mũi từ 1-2 lít/phút hoặc mặt nạ Venturi 28- 32%). Tuy nhiên tình trạng ứ đọng CO2 có thể
xuất hiện một cách âm thầm với rất ít dấu hiệu thay đổi. Khi cho bệnh nhân thở Oxy, cần thiết phải làm khí máu động mạch mỗi 60 phút sau đó
nhằm đảm bảo bệnh nhân được oxy hoá thoả đáng mà không có ứ đọng CO2 hay nhiễm toan hô hấp đáng kể. Chỉ định oxy dựa trên khí máu
động mạch PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) pH Chỉ định Oxy > 60 Bình thường Bình thường Không thay đổi lưu lượng
>60 Tăng nhẹ Bình thường Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu
>60 Cao Bình thường Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu
>60 Cao Thấp Mask venturi, nếu không cải thiện thì TKNT không
xâm nhập
<60 Không tăng Bình thường Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu
<60 Tăng nhẹ Bình thường Không thay đổi lưu lượng, theo dõi khí máu
<60 Cao Thấp Mask venturi, nếu không cải thiện thì TKNT không xâm nhập
Có thể dễ dàng đạt được mục đích trên đối với một đợt cấp không có biến chứng (khi cho bệnh nhân thở oxy qua gọng mũi từ 1-2 lít/phút hoặc mặt nạ Venturi 28- 32%). Tuy nhiên tình trạng ứ đọng CO2 có thể xuất hiện một cách âm thầm với rất ít dấu hiệu thay đổi. Khi cho bệnh nhân thở oxy, cần thiết phải làm khí máu động mạch mỗi 60 phút sau đó nhằm đảm bảo bệnh nhân được oxy hoá thoả đáng mà không có ứ đọng CO2 hay nhiễm toan hô hấp đáng kể.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan đồng thuận giữa PaCO2 và PaO2 trong quá trình điều trị oxy ở bệnh nhân COPD. Khi PaO2 tăng lên thì PaCO2 cũng tăng theo, mà PaO2 tỉ lệ thuận với FiO2 nên nếu bệnh nhân thở oxy với nồng độ càng cao thì CO2 tăng càng cao. Theo nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và Bùi Ngọc Uyên Chi cho thấy Khi PaO2 dao động trong khoảng 60-80 mmHg thì PaCO2 luôn ở mức < 40 mmHg. Khi PaO2 tăng lên cao hơn mức 80 mmHg, PaCO2 tăng dần lên > 40 mmHg. Oxy liệu pháp gây tăng PaCO2 74,2% trong tổng số bệnh nhân, trong đó tăng PaCO2 nguy hiểm chiếm 57% trong tổng số bệnh nhân này [].
Nghiên cứu của Joosten SA và CS thấy 95% bệnh nhân COPD có tăng PaCO2 khi được điều trị oxy lưu lượng lớn hơn 2 l/p []. Việc điều trị oxy liều cao và kéo dài là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong, làm tăng tỷ lệ bệnh
nhân phải thông khí nhân tạo và kéo dài thời gian nằm viện. Nguyên nhân của sự tăng PaCO2 khi được cung cấp oxy liều cao ở bệnh nhân COPD là do oxy liều cao gây co mạch phổi, làm giảm thông khí phút, tần số hô hấp và gây tăng khoảng chết phổi [], [].
1.3.5.3. Giảm sức cản đường thở:
Mục đích điều trị là giảm co thắt phế quản, viêm đường dẫn khí và tắc đờm. Các thuốc điều trị chính bao gồm: thuốc kích thích β2, kháng cholinergic, methylxanthines và corticosteroide. Theo phác đồ GOLD các thuốc giãn phế quản cũng được dùng giống như kinh điển.
Các thuốc giãn phế quản nhóm kích thích β2 tác dụng ngắn được ưu tiên lựa chọn dưới dạng hít có định liều (MDI) hoặc khí dung. Nếu hiệu quả giãn phế quản chưa đủ có thể kết hợp với nhóm kháng cholinergic, tuy nhiên hiệu quả của sự kết hợp này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi.
Các thuốc nhóm Xanthin: mặc dù trước kia đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, vai trò của nhóm Xanthin hiện nay trong điều trị đợt cấp COPD còn đang bàn luận, do khoảng liều tác dụng qúa hẹp và tần xuất gặp tác dụng phụ cao. Sử dụng nhóm thuốc này có thể được xem xét trên những BN nặng, đáp ứng kém với các thuốc giãn phế quản khác nhằm bổ sung thêm tác dụng giãn phế quản, tác dụng chống viêm và hiệu qủa có lợi trên hoạt động của cơ hoành, tuy vậy phải theo dõi sát nồng độ thuốc trong máu nhằm tránh tác dụng phụ nguy hiểm [20], [31].
Corticosteroid: đánh giá hiện nay về vai trò của thuốc trong điều trị đợt cấp COPD với liệu pháp toàn thân ngắn ngày hiện được nhiều công trình nghiên cứu hệ thống ủng hộ do làm cải thiện chức năng hô hấp, làm giảm tần xuất tái phát đợt cấp. Thuốc có tác dụng giảm đáp ứng viêm của đường dẫn
khí và tăng đáp ứng với các cathecholamine gây giãn phế quản. Cho tới nay chưa xác định được liều tối ưu nên dùng trong đợt cấp. Liều từ 30-40mg prednisolone/ngày trong 10-14 ngày là trung gian hợp lý giữa hiệu quả và an toàn. Việc điều trị kéo dài không làm tăng hiệu quả mà còn tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ. Sử dụng thuốc đường khí dung vẫn còn nhiều ý kiến bàn luận do chưa chứng minh được tác dụng có lợi trong đợt cấp [], [48], ], [].52].
1.3.5.4. Kháng sinh:
Nhiễm khuẩn đường hô hấp thường được coi là nguyên nhân chủ yếu khởi phát đợt cấp nên việc sử dụng kháng sinh là cần thiết. Việc lựa chọn kháng sinh thích hợp thường dựa trên kinh nghiệm.
Phần lớn bệnh nhân đợt cấp COPD nhẹ đến vừa đáp ứng tốt với những kháng sinh rẻ tiền thông thường như amoxicillin, trimethoprim- sulfamethoxazole, erythromycin hay doxycycline do có ba mầm bệnh thường phân lập được trong nhiễm khuẩn phế quản là Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Liệu pháp kháng sinh kéo dài thông thường từ 7 – 10 ngày là đủ nếu không có viêm phổi. [4], [19], [], [33], [34].
Những bệnh nhân có đợt cấp COPD nặng hơn, có cả 3 triệu chứng ho, khó thở, khạc đờm tăng hoặc đờm mủ hay những bệnh nhân đã dùng kháng sinh nhiều ngày trước và nhất là những bệnh nhân phải thở máy do khả năng nhiễm các mầm bệnh đa kháng cao như: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae…nên chọn những kháng sinh phù hợp hơn (thế hệ mới hơn của macrolides, fluoroquinolones…) [], []17], [34].
Mục đích của thông khí hỗ trợ là tăng cường trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp, từ đó sẽ giảm được tỷ lệ chết, tỷ lệ tàn tật và giảm bớt triệu chứng trong đợt cấp [4], [17], [33], [48].
Thông khí hỗ trợ bao gồm: Thông khí cơ họcnhân tạo (TKNTCH) không xâm nhập (sử dụng máy thở áp lực dương hoặc áp lực âm) và TKNT NT xâm nhập (TKNT qui ước) qua nội khí quản (NKQ) hoặc canyl mở khí quản (MKQ).
+ * TKCH không xâm nhập:
Lợi ích của TKNTCH không xâm nhập là vẫn duy trì được những sinh hoạt bình thường của BN bệnh nhân (như: ho, khạc đờm, ăn và nói), tránh được những tổn thương do đặt NKQ gây ra và tránh được viêm phổi bệnh viện. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của TKNTCH không xâm nhập trong đợt cấp COPD đưa ra tỷ lệ thành công hằng định từ 80 - 85% và những bằng chứng về ích lợi của TKNTCH không xâm nhập như: giảm PaCO2, tăng pH, giảm khó thở và giảm thời gian nằm viện. Quan trọng hơn nó làm giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ phải đặt NKQ.
Nhưng phương pháp này không thể áp dụng được trên mọi BN trong đợt cấp. GOLD đã đưa ra tiêu chuẩn lựa chọnchỉ định và chống chỉ định loại trừ BN để TKNTCH không xâm nhập [], [34].
.
Bảng 1.3.5.1. Tiêu chuẩn chỉ định TKNTCH không xâm nhập:
Bệnh nhân có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Khó thở trung bình đến nặng, co kéo cơ hô hấpHH phụ, di động bụng nghịch thường.
Toan hô hấp từ trung bình đến nặng (pH 7,3-7,35 và PaCO2 > 45-60 mmHg).
Tần số thở > 25 lần/phút.
Bảng 1.3.5.2. Tiêu chuẩn chống chỉ định TKNTCH không xâm nhập:
Bệnh nhân chỉ cần có 1 tiêu chuẩn sau:
Ngừng thở.
Huyết động không ổn định (tụt huyết áp, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim).
Ngủ gà, giảm ý thức, BN không hợp tác.
BN có nguy cơ sặc, tăng bài tiết đờm hoặc đờm quánh. Mới có phẫu thuật hàm mặt hoặc tiêu hoá.
Chấn thương hàm mặt hoặc dị dạng mũi hầu. BN béo phì quá mức.
+ +
+ * TKCH xâm nhập:
Quyết định tiến hành TKNTCH xâm nhập trên bệnh nhânBN đợt cấp phải dựa trên việc đánh giá toàn trạng chứ không chỉ dựa trên tiêu chuẩn khí máu động mạch (pH, PaCO2). Tình trạng huyết động, ý thức và đáp ứng của bệnh nhân với các biện pháp điều trị ban đầu là những yếu tố cơ bản sẽ quyết định bệnh nhân có phải TKCH xâm nhập hay không [], [], [4]], [17], [48].
Bảng 1.5.3.3. Chỉ định của TKNTCH xâm nhập:
Bệnh nhân có 1 trong các dấu hiệu sau:
Khó thở mức độ nặng có co kéo cơ hô hấp và di động thành bụng nghịch thường.
Nhịp thở > 35 lần/phút.
Giảm oxy máu nghiêm trọng: PaO2 < 40mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200. Toan hô hấp nặng (pH < 7,25) và tăng CO2 máu (PaCO2 > 60mmHg).
Ngừng thở.
Ngủ gà hoặc giảm ý thức.
Có các biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, sốc, suy tim).
Có các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi nặng, viêm phổi - nhiễm khuẩn huyết).
TKNTCH không xâm nhập thất bại.
1.3.5.6. Các biện pháp điều trị khác:
Dinh dưỡng: cần bổ sung nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân ăn kém do khó thở. Nên ưu tiên cung cấp các sản phẩm đem lại nhiều năng lượng nhưng ít tạo ra gánh nặng tăng nhu cầu thải CO2 như lipid. Chú ý đặc biệt vấn đề thường gặp ở bệnh nhân đợt cấp COPD là hầu hết đều có suy dinh dưỡng [], [19], [20].
Bù dịch và điện giải: theo dõi sát cân bằng nước điện giải là vấn đề không thể thiếu khi điều trị đợt cấp COPD do đặc điểm thường có thiếu nước, giảm Kali, Magne máu. Thiếu nước sẽ gây khó đào thải đờm, giảm Kali máu có thể đe doạ tính mạng nhất là trên bệnh nhân sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid. Giảm Magne máu sẽ làm giảm sức cơ, gây khó cai máy thở [31 ].
Chống đông: Hheparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đi lại được, đa hồng cầu hoặc mất nước dù có hay không có tiền sử bệnh lý huyết khối.
Các biện pháp tăng đào thải đờm: kích thích ho, dẫn lưu tư thế... rất có ích ở các bệnh nhân khạc đờm >25ml/ngày hoặc xẹp phổi.
1.3.5.7. Phục hồi chức năng sau đợt cấpPhục hồi chức năng hô hấp sau đợt cấp COPD
Phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) được khuyến cáo là một thành phần quan trọng trong chiến lược điều trị tổng thể COPD và cần được áp dụng ngay từ giai đoạn trung bình của bệnh và ngay sau khi đợt cấp ổn định [].
Điều trị PHCNHH là một can thiệp mang tính toàn diện đa thành phần bao gồm: Tư vấn – giáo dục người bệnh, tập luyện vận động thể lực, vật lý trị liệu và tư vấn dinh dưỡng. Các nghiên cứu cho thấy PHCNHH có thể làm giảm triệu chứng, tăng khả năng vận động, tăng tuân thủ điều trị, tăng chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người bệnh COPD.
Trong quá trình tiến triển lâm sàng của COPD, sự tắc nghẽn mạn tính tạo ra các bẫy khí tức là khí thở vào phế nang mà không thoát ra được hoàn toàn dẫn đến hiện tượng căng phồng phổi quá mức, biểu hiện trên lâm sàng bằng triệu chứng khó thở và giảm khả năng vận động. Khó thở và giảm vận động sẽ càng làm cho tình trạng căng phồng phổi quá mức tăng lên. Vậy tăng khả năng vận động, giảm tình trạng khó thở là yếu tố hết sức quan trọng trong điều trị COPD. Để giải quyết 2 vấn đề này, không đơn thuần là tập thở mà cần áp dụng một chương trình tập luyện nhiều thành phần tác động đến phổi, cơ bắp, chuyển hoá, tinh thần và hiểu biết cũng như kỹ năng thực hành của người bệnh .
Hướng dẫn GOLD đã nêu rõ vai trò quan trọng của PHCNHH trong điều trị COPD. Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội hô hấp châu Âu (ERS) đã ra tuyên bố chung về vai trò PHCNHH trong điều trị COPD và các bệnh phổi mạn tính khác [], [].
Theo hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh, một chương trình điều trị PHCNHH bao gồm các thành phần sau đây: Giáo dục bệnh nhân; Tập luyện vận động thể lực; Hỗ trợ tâm lý và can thiệp thay đổi hành vi; Vật lý trị liệu ; Tư vấn dinh dưỡng [].
Thời gian bắt đầu điều trị PHCNHH có thể ngay sau điều trị hết đợt cấp hoặc trong giai đoạn COPD ổn định. Tổng thời gian điều trị từ 4-12 tuần bao gồm ít nhất 3 buổi tập/1 tuần, trong đó 2 buổi tập có hướng dẫn trực tiếp và 1 buổi tập tại nhà theo chương trình [15]. Sau chương trình điều trị PHCNHH, người bệnh cần duy trì tập luyện suốt đời mới đảm bảo các hiệu quả lâu dài và cần có sự theo dõi tiếp tục để cung cấp các tư vấn cần thiết.
Đánh giá hiệu quả của chương trình về các điểm sau: Khả năng tập