- Chẩn đoán xác định COPD: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Chọn cỡ mẫuấu nghiên cứu:
Chọn 40 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.
Gọi 20 bệnh nhân đã điều trị xong đợt cấp COPD ra viện sau 4 tuần, có CChức năng hô hấp lúc xuất viện.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đối với mục tiêu 3: - Nhóm nghiên cứu: bệnh nhân sau đợt cấp được điều trị tiếp 4 tuần chương trình PHCNHH tại bệnh viện, đánh giá lại CNHH.
- Nhóm chứng: bệnh nhân sau đợt cấp không có điều kiện điều trị chương trình PHCNHH, đánh giá lại CNHH.
2.2.34. Phương pháp thu thập số liệu:
Tất cả các số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án.
2.2.43. Các bước tiến hànhNội dung nghiên cứu:
Bệnh nhân vào viện được hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng.,
* Cận lâm sàng:
- Người bệnh được đo SpO2, lấy máu động mạch làm xét nghiệm khí máu ngay khi hướng tới chẩn đoán đợt cấp COPD.
- Tiến hành làm các xét nghiệm Xquang phổi, Công thức máu, Đđiện giải đồ, CRP máu, Kkhí máu động mạch sau thở oOxy 1h, 24h, 48h giờ và
24h72h, Đđiện tâm đồ, Ccấy đờm tìm vi khuẩn.
- Bệnh nhân được điều trị theo hướng dẫn cả GOLD 2009 và kết hợp kinh nghiệm các Bác sỹ điều trị.
- Đo chức năng thông khí khi bệnh nhân tạm ổn định.
- Bệnh nhân được đo lại chức năng thông khí sau 4 tuần được điều trị
chương trình phục hồi chức năng hô hấp.
- Bệnh nhân được điều trị theo hướng dẫn cả GOLD 2009 và theo kinh nghiệm các Bác sỹ điều trị.
- Bệnh nhân được đánh giá lại các chỉ tiêu về lâm sàng, cận lâm sàng sau khi thoát đợt cấp .
- Bệnh nhân được đo lại chức năng thông khí sau 4 tuần được điều trị phục hồi chức năng.
Bệnh nhân chẩn đoán xác định đợt cấp COPD có chỉ
định thở oOxy.
Điều trị theo hướng dẫn của GOLD Đánh giá lLâm sàng Đo Đánh giá CNHHTK Đánh giá bệnh nhân đã thoát đĐợt cấp Đo khí máu ĐM, điện giải máu
Đo khí máu ĐM, điện giải trước thở Oxy Đo khí máu ĐM, điện giải sau thở oOxy 1h, giờ
Đo khí máu ĐM, điện
Đánh giá Lâm sàng lúc nhập viện
Điều trị PHCNHH trong 4 tuần
Đo Đánh giá lại CNHHTK So sánh nhómSO (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
SÁNH NHÓM
Mục tiêu 32 Mục tiêu 32
Mục tiêu 1
Theo dõi tại nhà 4 tuần
2.2.54. Các chỉ tiêu đánh giá:
Tất cả các bệnh nhân được đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu lúc vào viện và hoàn toàn tương tự sau đợt điều trị ( tăng hay giảm mức độ nặng) bao gồm:
2.2.54.1. Các chỉ tiêu về lâm sàng:
* Bệnh nhân vào viện được phân loại đợt cấp COPD theo Anthonisen 1987. Có 3 mức độô. loại (type):
LoạiMức độ Dấu hiệu lâm sàng
I: (Nặng) Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính: Tăng khó thở,
Tăng số lượng đờm Đờm mủ
II: (Trung bình) Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính
III: (Nhẹ)
Có 1 trong 3 các triệu chứng cơ năng chính và có 1 trong các triệu chứng phụ sau:
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước đó.
Sốt không có liên quan đến nguyên nhân khác.
Tăng số lương các ran rít.
Tăng ho.
Tăng tần số hô hấp hay tần số tim trên 20% tần số so với lúc bệnh nhân ổn định.
* Đánh giá mức độ suy hô hấp theo phân loại của Vũ Văn Đính 1987: Dấu hiệu lâm
sàng Nhẹ Nặng Nguy kịch Ý thức Bình thường Ngủ gà hay kích thích Lú lẫn hay hôn mê
Xanh tím Không Tím môi Toàn thân
Mạch < 100 l/p > 100 l/p > 110 hay < 50 l/p
Huyết áp Bình thường Tăng nhẹ < 90/60 mmHg Tần số thở < 30 l/p > 30 l/p >35 hay < 12 l/p
Vã mồ hôi Không + ++
2.2.54.1. Các chỉ tiêu về cận lâm sàng:
* Xquang phổi chuẩn:
Tất cả bệnh nhân được chụp Xquang phổi chuẩn thẳng, nghiêng tại khoa Xquang - Bệnh viện Phổi Trung ương. Tiến hành đọc phim theo phương pháp hai người đọc, học viên cùng với thầy hướng dẫn.
Trên phim Xquang phổi chuẩn phát hiện các tổn thương:. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Hình ảnh khí phế thũng phổiHội chứng giãn phế nang: Có 3 triệu chứng chính.
+ Căng giãn phổi: Trên phim thẳng có hình ảnh phổi tăng sáng, đỉnh phổi tròn, các khoang gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, dẹt hay hạ thấp vòm hoành. Phim nghiêng thấy góc ức hoành > 900, xương ức bị đẩy ra trước, khoảng sáng sau xương ức giãn rộng, khoảng cách ức – quai động mạch chủ > 3cm.
+ Giảm tuần hoàn phổi: Giảm khẩu kính mạch máu, số lượng các mạch máu giảm ở các đoạn xa. Các dấu hiệu khác như mạch máu bị đẩy ép, cắt
cụt... gián tiếp cho biết sự hiện diện của các khoảng khí thũng không nhình thấy được.
+ Hình ảnh Ccác bóng khí: Là các khoảng khí thũng, dạng nang khí, có đường kính trên 1cm khi căng trướng. Tùy vào vị trí của bóng khí, thành của nó được hình thành do nhu mô phổi bị ép hoặc màng phổi, thường độ dày thành dưới 1mm. Các bóng khí có thể có kích thước từ 1cm đến rất lớn, chiếm toàn bộ phổi, đơn độc hay nhiều bóng khí. Thành bóng khí thường mỏng nhẵn.
+ Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường day hoặc dải ruban.
+ Hội chứng mạch máu: gồm các hình ảnh
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm mạch máu kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rõ, bờ không đều khó xác định.
+ Tăng đường kính động mạch phổi thùy dưới phải gợi ý có tăng áp động mạch phổi (Bình thường đường kính động mạch phổi thùy dưới phải là 16mm ở Nam và 15mm ở nữ).
+ Hình ảnh phổi bẩn: Hình ảnh mạch máu và phế quản trở lên
chiếm ưu thế tăng đậm. Các nốt mờ ơ nhỏ, bờ không rõ có thể thấy bất kỳ nơi nào ở phổi.
+ Các dấu hiệu gợi ý có giãn phế quản: Phim Xquang cho thấy các thay đổi gợi ý cho chẩn đoán giãn phế quản bao gồm.
+ Tăng kích thước và mất sự rõ nét của mạch máu và phế quản trong các phân thùy nào đó của phổi.
+ Hình ảnh co kéo các cấu trúc mạch máu và phế quản do giảm thể tích phổi.
+ Có thể thấy hình ảnh giãn phế quản hình ống với hình ảnh đường ray khi trục phế quản chạy vuông góc với hướng chùm tia, hoặc hình ảnh vòng nhẫn khi trục song song với chùm tia.
+ Khi bệnh nặng có hình ảnh “tổ ong”: Nhiều ổ tròn sáng nằm cạnh nhau, có thể có mức khí dịch trong các ổ tròn sáng này.
+ Các tổn thương khác:
- Chỉ số tim ngực:
+ Đường kính ngang: kẻ một đường thẳng đi qua xương ức, sau đó từ điểm lồi nhất của hai cung dưới phải và trái, kẻ các đường thẳng góc với đường kể trên ta được các đoạn d và d'. Đường kính ngang D = d + d'
+ Bình thường đường kính ngang của tim không vượt quá nửa bề ngang lồng ngực đo ở vị trí rộng nhất (dưới 50%).
- Đường kính động mạch phổi thùy dưới phải: Đo kích thước động mạch phổi thùy dưới phải và trái cho các bằng chứng tin cậy về tăng áp động mạch phổi.
+ Bình thường đường kính động mạch phổi thùy dưới phải là 16mm ở Nam và 15mm ở nữ.
* Công thức máu:
Xét nghiệm được tiến hành tại khoa Huyết học - Bệnh viện Phổi Trung ương lúc vào viện và sau đợt điều trị.
Đánh giá các chỉ số huyết học phân loại theo hằng số sinh học người Việt Nam của Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương 2001.
- Hồng cầu: + Bình thường:
Nữ: 3,8 ± 0,16 T/l. + Tăng khi số lượng Hồng cầu > 5 T/l. - Bạch cầu: + Bình thường: Nam: 7 ± 0,7 G/l. Nữ: 6,2 ± 0,55G/l. + Tăng khi > 10 G/l. + Thành phần bạch cầu: Thành phần Bình thường Trung tính 56 - 72% Ái toan 1 – 3,5% Monocyt 1 - 4% Lymphocyt 24 - 37% * CRP (C-reactive protein)
Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm tại khoa Huyết học – Bệnh viện Phổi Trung ương.
Đánh giá xét nghiệm CRP tại thời điểm lúc vào viện và sau đợt điều trị Bình thường CRP < 10 mg/l .[]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2):
- Các bệnh nhân được đo ngay khi vào viện.
- Ghi lại chỉ số đo được khi có SpO2 < 92 % có chỉ định thở oOxy
* Khí máu động mạch:
Lấy máu động mạch bệnh nhân bằng ống mao quản có tráng Heparin làm xét nghiệm tại khoa Hóa sinh – Bệnh viện Phổi Trung ương.
Đánh giá kết quả tại các thời điểm: ngay lúc vào viện chưa thở oOxy, thở
+ pH bình thường : 7,35 – 7,45
+ PaO2 bình thường : 80 – 100 mmHg
+ PaCO2 bình thường : 35 – 45 mmHg
+ HCO3- bình thường : 24 – 28 mmol/l
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm toan hô hấp: pH < 3,5 giảm và PCO2tăng.> 45 mmHg
* Điện giải đồ:
Lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân làm xét nghiệm tại khoa Hóa sinh – Bệnh viện Phổi Trung ương.
Đánh giá kết quả tại các thời điểm vào viện và sau đợt điều trị:
+ K+ bình thường : 3,5 – 4,5 mEq/l
+ Na+ bình thường : 130 – 145 mEq/l
+ Cl- bình thường : 95 – 108 mEq/l
* Điện tâm đồ:
Bệnh nhân được nghỉ ngơi 15 phút trước đo, không dùng các chất kích thích trước đo. Kỹ thuật được thực hiện tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Phổi Trung ương.
Đánh giá các chỉ số: tần số nhịp tim, các rối loạn về tăng gánh nhĩ phải, thất phải, Block nhánh phải, ngoại tâm thu thất.
- Tần số tim:
+ Bình tim thường: 50-90 chu kỳ/phút.
+ Nhịp tim chậm: < 50 chu kỳ/phút.
+ Nhịp tim nhanh: > 90 chu kỳ/phút.
- Tăng gánh nhĩ phải:
+ Ở V1, P cũng cao, thường vượt quá 2,5mm, có thể hai pha +/- hay âm hẳn
+ Trục ÂP hơi lệch sang phải, giữa +600 và +900.
+ Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR.
- Tăng gánh thất phải:
Ở các chuyển đạo trước tim: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Ở V3R, V1: R lên cao với biên độ ≥ 7mm và có thể bằng S (dạng RS) hay lớn hơn S (dạng Rs) hay dạng mất hẳn S (dạng R).
2. Nhánh nội điện muộn tới trên 0,03 hay 0,035s. 3. Ở V5, V6: Sóng S sâu hơn bình thường.
4. Vùng chuyển tiếp dịch sang trái. 5. Chỉ số: RV1 + SV5 >11mm. Ở các chuyển đạo ngoại biên:
1. Ở đại đa số các ca tim ở tư thế đứng với trục phải, ở một số ít ca tim ở tư thế vô định và mỏm tim ra sau. Riêng aVR bất kỳ tư thế nào cũng có một sóng dương kết thúc phức bộ QRS, sóng dương này vượt quá 5mm.
- Block nhánh phải:
2. Block hoàn toàn: QRS giãn rộng ≥ 0,11s.
3. Block nhánh không hoàn toàn: QRS giãn rộng từ 0,08-0,10s.
* Chức năng hô hấp:
Bệnh nhân được đo tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Phổi Trung ương. Kỹ thuật đo theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Mỹ 1994 (ATS).
Bệnh nhân được đo chức năng hô hấp tại 2 thời điểm: khi bắt đầu và sau 4 tuần phục hồi chức năng.
Đánh giá và phân mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2009. Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn. [ 4], [25].
1. Rối loạn thông khí tắc nghẽn:
i. SVC > 80% trị số lý thuyết.
ii. FEV1/FVC < 70% trị số lý thuyết. 2. Phân loại mức độ tắc nghẽn:
Giai đoạn FEV1
I: Nhẹ FEV1 ≥ 80% II: Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% III: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% IV: Rất nặng FEV1 < 30%
Đánh giá test hồi phục phế quản: theo hướng dẫn của ATS. Nếu FEV1 lần 2 tăng trên 12% hoặc tăng trên 200ml so với lần 1 thì test hồi phục phế quản được coi là dương tính. Ngược lại là âm tính.
2.2.64. Xử lý số liệu:
- Số liệu được nhập 2 lần theo phần mềm Epi info 6.04 và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.75. Biện pháp khống chế sai số:
- Dùng biểu mẫu thống nhất để thu thập thông tin. - Các thông tin về chẩn đoán và phân loại rõ ràng. - Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
- Khi nhập số liệu và sử lý số liệu được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.
Nghiên cứu được tiến hành đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc về đạo đức nghiên cứu:
- + Tiến hành chọn vào nghiên cứu khi có sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
+- Tôn trọng quyền lợi và quyết định của người tham gia nghiên cứu.
+ - Nghiên cứu không gây nên các nguy cơ có hại cho đối tượng nghiên cứu và cộng đồng.
2.2.9. Hạn chế của nghiênện cứu:
- Số lượng bệnh nhân ít. - Thời gian theo dõi ngắn.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu chưa nhiều. - Không chủ động quản lý được bệnh nhân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chương 3
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi giớiPhân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiêncứu: cứu:
Bảng 3.1.1. Đặc điểmPhân bố theo nhóm về tuổi của đối tượng nghiên
cứugiới Tuổi Namn Nữ% ≤ 40 41 – 50 51- 60 61 – 70 >70
3.1.2. 2Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Biểu đồ 3.1: (Biểu đồ hình tròn)
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá:
Bảng 3.1.2. Tiền sử hút thuốc
Tiền sử hút thuốc Số lượngn %
Hiện đang hút thuốc Đã từng hút thuốc Không hút thuốc
Tổng số
3.1.43. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD:
Giai đoạn Số lượngn % I II III IV 3.1.5. Yếu tố khởi phát đợt cấp Bảng 3.4. Yếu tố khởi phát đợt cấp Yếu tố khởi phát n % Nhiễm trùng hô hấp Rối loạn điện giải Yếu tố khác
3.1.6. Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthinosen
Bảng 3.5. Phân loại đợt cấp theo Anthinosen
Mức độ n %
Nhẹ
Trung bình Nặng
3.1.7. Phân loại mức độ suy hô hấp
Bảng 3.6. Phân loại mức độ suy hô hấp
Mức độ n %
Nhẹ Nặng Nguy kịch
3.2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN SAU ĐIỀU TRỊ:
3.2.1. SO SÁNH THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGSo sánh sựthay đổi về lâm sàng, khí máu động mạch sau những giờ đầu thở oxy: thay đổi về lâm sàng, khí máu động mạch sau những giờ đầu thở oxy:
3.2.1.1. Thay đổi về Ttriệu chứng cơ nănglâm sàng:
Giai đoạn I: Nhẹ II: Trung bình III: Nặng IV: Rất nặng Trước thở oxy Thở oxy 1h p Thở oxy 24h p Thở oxy 48h p Thở oxy 72h p
Bảng 3.8. Thay đổi tần số tim sau điều trị theo giai đoạn COPD
Giai đoạn I: Nhẹ II: Trung bình III: Nặng IV: Rất nặng Trước thở oxy Thở oxy 1h p Thở oxy 24h p Thở oxy 48h p Thở oxy 72h p
Bảng 3.9. Thay đổi về dấu hiệu tím môi và đầu chi, co kéo cơ hô hấp, các ran ở phổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Dấu hiệu lâm sàng
Sau 1h Sau 24h Sau 48h Sau 72h
n % n % n % n % Tím môi và đầu chi ↑ ↔ ↓ Co kéo cơ hô hấp ↑ ↔ ↓
Các ran ở phổi ↑ ↔ ↓ Ghi chú: ↑: tăng
↔: không thay đổi ↓: giảm
3.2.1.2. Thay đổi về thành phần khí máu động mạch
Bảng 3.10. Thay đổi về thành phần khí máu động mạch
KMĐM pH SpO2 PaO2 PaCO2 HCO
Trước thở oxy