Trong số 42 BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận: Không có BN nào bị biến chứng trong mổ. Tất cả các ca phẫu thuật đều được tiến hành thuận lợi với thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 45 phút.
Không có BN nào bị nhiễm trùng sau mổ.
Không có BN nào bị biến chứng mạch máu, thần kinh.
1 BN được phát hiện gãy vít cố định mỏm quạ sau mổ 19 tháng. 10 BN có biểu hiện tiêu xương mỏm quạ quanh vít.
1 BN bị trật tái hồi sau phẫu thuật 15 tháng
1 BN bị mất vững khớp vai sau phẫu thuật với biểu hiện BN cảm thấy mất vững khi thực hiện các động tác của khớp vai và thăm khám lâm sàng dương tính với nghiệm pháp tạo rãnh và nghiệm pháp e sợ. Tuy nhiên BN không có biểu hiện trật khớp thực sự.
3.2.4. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng khớp vai sau mổ. Bảng 3.10: Liên quan giữa vị trí khớp vai với chức năng khớp vai.
Rất tốt Tốt Trung bình và kém Tổng số Vai trái 7 7 7 21 Vai phải 6 10 5 21 Tổng số 13 17 12 42 Nhận xét:
Chức năng khớp vai ở nhóm BN TKVTD bên trái và ở nhóm BN TKVTD bên phải có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
53
Bảng 3.11: Liên quan giữa tay thuận với chức năng khớp vai. Rất tốt Tốt Trung bình
và kém Tổng số
Tay thuận 7 10 5 22
Tay không thuận 6 7 7 20
Tổng số 13 17 12 42
Nhận xét:
Chức năng khớp vai của nhóm BN TKVTD bên tay thuận và ở nhóm BN TKVTD bên tay không thuận có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.12: Liên quan giữa số lần trật với chức năng khớp vai. Rất tốt và tốt Trung bình và kém Tổng số Số lần trật < 10 7 6 13 Số lần trật > 10 23 6 29 Tổng số 30 12 42 Nhận xét: Chức năng khớp vai ở nhóm BN có số lần trật < 10 lần và nhóm BN có số lần trật > 10 lần có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
54
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN TKVTD ra trước. 4.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi. 4.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi.
Kết quả về tuổi của BN được trình bày trong bảng 3.1. BN của chúng tôi bao gồm các lứa tuổi từ 16 đến 39, tuổi trung bình là 25,7 ± 5,3. Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 21-39 tuổi.
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi của BN TKVTD theo một số tác giả. Tác giả Lứa tuổi Mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình
Allain et al [10] 15- 58 n = 58 27,5
Kashani et al [40] 19- 42 n = 35 28,1
Matthes et al [45] 13- 39 n = 29 26
Chúng tôi 16- 39 n = 42 25,7
Độ tuổi trung bình của BN TKVTD trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự so với các tác giả khác. BN TKVTD thường gặp ở lứa tuổi từ 21-30 tuổi, chiếm 69,0% các trường hợp. Theo Nguyễn Văn Thái, lứa tuổi từ 20- 30 tuổi chiếm 62,2% trong tổng số 32 BN [9].
TKVTD thường gặp ở người trẻ tuổi, BN bị trật khớp vai cấp tính lần đầu ở độ tuổi càng trẻ thì khả năng bị TKVTD càng cao. Mc Laughlin và Cavallaro nhận thấy trong 101 BN bị trật khớp vai cấp tính, tỷ lệ trật tái diễn lên đến 90% ở BN dưới 20 tuổi, 60% ở BN từ 20-40 tuổi và chỉ còn 10% ở BN trên 40 tuổi. Trong một nghiên cứu khác, Mc Laughlin và Mc Lellan thông báo trong 580 ca trật khớp vai cấp tính có tới 95% BN bị trật tái diễn có độ tuổi dưới 20. Rowe và Sakellarides thông báo trong 324 BN trật khớp vai cấp tính, tỷ lệ trật tái diễn ở BN dưới 20 tuổi là 94%. Hovelius và cộng sự thông báo, tỷ lệ tái trật ở BN trật khớp vai cấp tính là 33% ở BN dưới 20 tuổi, 25% ở BN từ 20-30 tuổi, 10% ở BN từ 30-40 tuổi. Hầu hết tình trạng tái trật xảy ra trong 2 năm đầu sau lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên [16].
55 4.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN nam giới chiếm 90,5% các trường hợp, nhiều hơn gấp 9,5 lần so với nhóm BN nữ giới.
Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN TKVTD theo một số tác giả. Tên tác giả Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Mẫu nghiên cứu
Allain et al [10] 74,1% 25,9% n = 58
Kashani et al [40] 94,3% 5,7% n = 35
Matthes et al [45] 55,2% 44,8% n = 29
Nguyễn Văn Thái [9] 81,3% 18,7% n = 32
Bùi Văn Đức [2] 82,4% 17,6% n = 51
Chúng tôi 90,5% 9,5% n = 42
Tỷ lệ BN nam TKVTD trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với tỷ lệ BN nữ, kết quả này cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả. Tỷ lệ BN nam cao hơn BN nữ có lẽ do nam giới có nhu cầu hoạt động thể lực nhiều hơn nữ giới, và trong các hoạt động thể lực của mình, cường độ và tốc độ hoạt động của nam giới cũng lớn hơn nữ giới.
4.1.3. Nguyên nhân chấn thương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN chấn thương do chơi thể thao chiếm tỷ lệ cao nhất là 73,8% các trường hợp. Điều này cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả. Theo Bùi Văn Đức, trong số 51 BN TKVTD, chấn thương thể thao chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 35,4% [2]. Theo Nguyễn Văn Thái, tỷ lệ này là 53% trong số 32 BN TKVTD [9].
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, nhu cầu giải trí của con người cũng được nâng cao, theo đó phong trào thể dục thể thao cũng được phát triển rông khắp. Trong số 31 BN (chiếm tỷ lệ 73,8%) bị chấn thương do chơi thể thao không ai là vận động viên chuyên nghiệp. Họ không được trang bị các kỹ thuật căn bản nên có khi chỉ cần chấn thương nhẹ cũng dẫn tới trật khớp vai.
4.1.4. Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên.
56
vai cấp tính đầu tiên có đến với cơ sở y tế để nắn trật và bất động khớp vai. Tuy nhiên , không BN nào trong số họ được bất động khớp vai đủ 3 tuần. 23 BN (chiếm tỷ lệ 54,8%) sau khi trật khớp vai cấp tính đã được nắn trật hoặc khớp tự vào nhưng BN không được bất động khớp vai sau đó.
Nhiều tác giả khuyên rằng, BN sau trật khớp vai cấp tính lần đầu nên được bất động khớp vai với túi treo tay trong tư thế xoay trong khoảng 2- 4 tuần. Mặc dù vậy, nghiên cứu của Finestone và cộng sự chỉ ra rằng ở những BN trật khớp vai cấp tính do chấn thương, không có sự khác biệt giữa bất động khớp vai ở tư thế xoay trong và tư thế xoay ngoài trong việc phòng tránh trật tái diễn. Hầu hết các tác giả cho rằng thời gian bất động khớp vai không ảnh hưởng đến tần suất trật lại. Tuy nhiên, Rowe và Sakellarides nhận thấy không bất động khớp vai có ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ tái trật so với BN được bất động khớp vai 3 tuần. Tương tự, Kiviluoto nhận thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ tái trật ở BN được bất động khớp vai trong nhóm BN dưới 30 tuổi: bất động khớp vai trong một tuần có tỷ lệ tái trật nhận thấy ở những cầu thủ chơi bóng bầu dục, khoảng thời gian giữa lần trật cấp tính đầu tiên đến lần trật thứ hai dài hơn nếu khớp vai sau lần trật cấp tính đầu tiên được bất động trong 4 tuần hoặc nhiều hơn so với nhóm được bất động dưới 3 tuần [11], [12], [20], [25], [28].
4.1.5. Thời gian từ lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên cho đến khi được PT. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi BN bị trật khớp vai cấp tính cho đến khi BN được tiến hành phẫu thuật trung bình là 32,8 ± 25,0 tháng. Chỉ có 8 BN (chiếm 19,2%) đến phẫu thuật trong năm đầu, sau khi bị chấn thương, đa số BN đến viện rất muộn sau chấn thương khi mà khớp vai đã bị trật tái diễn rất nhiều lần và ảnh hưởng trực tiếp đến sinh hoạt hàng ngày của BN. Theo Nguyễn Trọng Anh, trong số 42 BN của nhóm nghiên cứu, chỉ có 5 BN (chiếm 11,9%) đến phẫu thuật trong năm đầu tiên sau chấn thương, còn lại đa số đến sau chấn thương một thời gian dài [1].
4.1.6. Số lần TKVTD.
57
diễn nhiều lần. Tỷ lệ BN có số lần trât tái diễn > 10 lần chiếm 69,0% các trường hợp. Điều này là dễ hiểu bởi BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thường đến viện muộn sau chấn thương.
4.1.7. Vị trí khớp vai bị TKVTD.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN bị TKVTD bên vai trái và vai phải là như nhau, chiếm tỷ lệ 50%; tỷ lệ BN bị TKVTD bên tay thuận (chiếm 52,4%) nhiều hơn BN bị TKVTD bên tay không thuận. Theo Nguyễn Trọng Anh, nghiên cứu 42 BN TKVTD, tỷ lệ BN bị TKVTD bên vai phải là 71,4% và bên tay thuận là 73,8% [1]. Kashani ghi nhận, nghiên cứu 35 BN TKVTD, tỷ lệ BN bị TKVTD bên tay phải là 54,3% và bên tay thuận là 54,3% [40]. Nhiều tác giả cho rằng tay thuận thường là tay được sử dụng nhiều hơn với cường độ và biên độ mạnh hơn nên trật khớp vai thường xảy ra hơn ở bên tay thuận hơn so với bên tay không thuận [28]. Do số lượng BN của chúng tôi còn hạn chế nên chúng tôi không kết luận về vấn đề này.
4.1.8. Tổn thương giải phẫu của khớp vai được ghi nhận trong mổ.
Các tổn thương giải phẫu khớp vai trong bệnh lý TKVTD ra trước do chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi được ghi nhận trong biểu đồ 3.2. Chúng tôi nhận thấy tất cả các trường hợp TKVTD ra trước đều có bao khớp phía trước trùng và giãn rộng. Có lẽ hậu quả của nhiều lần trật tái diễn ra trước đã làm cho bao khớp phía trước vốn là chỗ yếu nhất của bao khớp vai ngày càng giãn rộng ra. Sự lỏng lẻo quá mức của bao khớp là nguyên nhân dẫn đến mất vững khớp vai. Rowe và cộng sự ghi nhận tình trạng lỏng lẻo quá mức của bao khớp ở 28% BN TKVTD do chấn thương, 26% BN bán trật khớp vai và 86% BN đã được can thiệp phẫu thuật nhưng thất bại [16]. Sự lỏng lẻo quá mức của bao khớp có thể do bệnh lý collagen bẩm sinh, biểu hiện bằng tình trạng lỏng khớp toàn thân hoặc sự biến dạng của phức hợp dây chằng- bao khớp sau một chấn thương mạnh hoặc sau rất nhiều vi chấn thương. Trong một nghiên cứu BN trật khớp vai ra trước được phẫu thuật nội soi, Baker và cộng sự nhận thấy, 38% tổn thương cấp tính là tổn thương cấu trúc của dây chằng, 62% là tổn thương chỗ bám của phức hợp dây chằng- bao khớp vào cổ xương vai. Bigliani và cộng sự
58
trong một nghiên cứu tử thi ghi nhận, 11% tổn thương cấu trúc dây chằng, 27% tổn thương điểm bám của dây chằng vào cổ xương vai. Vị trí tổn thương thứ 3 được Bigliani mô tả là tổn thương điểm bám vào đầu xương cánh tay. Nghiên cứu 65% BN TKVTD được phẫu thuật nội soi, Wolf và cộng sự ghi nhận 9% BN bị đứt điểm bám của dây chằng OC-CT dưới ở đầu xương cánh tay. Warren và cộng sự nhấn mạnh tầm quan trọng của tổn thương cấu trúc vòng tròn của bao khớp. Trong một nghiên cứu tử thi, ông chỉ ra rằng, trật của chỏm xương cánh tay không thể xảy ra trừ khi có tổn thương của phức hợp bao khớp phía sau bên cạnh tổn thương của phức hợp bao khớp phía trước. Những biến đổi của phức hợp sụn viền bao khớp phía sau thường thấy rất rõ qua nội soi [28], [70].
Tổn thương sụn viền là một tổn thương giải phẫu thường gặp trong bệnh lý TKVTD. Tổn thương sụn viền có thể ở nhiều mức độ khác nhau. Chúng tôi nhận thấy tổn thương sụn viền ở 88,1% các trường hợp. Năm 1906, Perthes cho rằng tổn thương bong tróc sụn viền khỏi bờ trước ổ chảo là tổn thương cơ bản trong bệnh lý TKVTD và đưa ra cách thức phẫu thuật để sửa chữa nó. Năm 1938, Bankart phân loại hai loại tổn thương trật khớp vai cấp tính: một là chỏm xương cánh tay bị trật ra trước ở vị trí yếu nhất của bao khớp, thường là phía trước dưới, giữa bờ dưới của gân cơ dưới vai và đầu dài của gân cơ tam đầu cánh tay; hai là chỏm xương cánh tay bị trật ra trước ổ chảo làm rách không chỉ sụn viền ra khỏi bờ trước gờ ổ chảo mà còn tổn thương bao khớp và màng xương ở bề mặt phía trước của cổ xương vai- tổn thương này được gọi là tổn thương Bankart [15]. Hầu hết các tác giả công nhận tổn thương Bankart là tổn thương thường gặp trong bệnh lý TKVTD nhưng nó không phải là tổn thương cơ bản dẫn đến trật khớp. Rowe và cộng sự ghi nhận tổn thương Bankart ở 85% BN trật khớp vai tái diễn do chấn thương, 64% BN bán trật khớp vai và 84% BN đã can thiệp phẫu thuật TKVTD nhưng thất bại [56]. Nguyễn Trọng Anh quan sát 42 khớp vai bị mất vững tái hồi nhận thấy có tới 95,2% BN có tổn thương Bankart [1]. Daniel quan sát 41 khớp vai bị TKVTD nhận thấy 100% khớp vai có tổn thương Bankart. Theo Taylor, con số này là 97%. Tổn thương sụn viền thường
59
gặp ở vị trí 2h- 5h (phía trước dưới của ổ chảo), bao gồm sụn viền bị tróc ra khỏi chỗ bám vào ổ chảo và tróc cả chỗ bám của dây chằng OC- CT dưới [28].
Tổn thương xương bờ trước ổ chảo là một tổn thương hay gặp trong bệnh lý TKVTD ra trước. Có thể ngay trong lần chấn thương đầu tiên đã làm cho xương bờ trước dưới ổ chảo bị tổn thương nhưng thường là do khớp vai bị trật đi trật lại ra trước nhiều lần làm cho xương bờ trước dưới ổ chảo bị vỡ, mòn hoặc bong tróc màng xương. Mất vững khớp vai xảy ra khi tổn thương bờ trước ổ chảo đã được mô tả bởi Burkhart và DeBeer. Tổn thương xương bờ trước ổ chảo có thể xảy ra khi trật khớp vai ra trước hoặc ra sau. Nếu tổn thương này nhiều hơn 20% bề mặt của ổ chảo thì khớp vai vẫn bị mất vững cho dù tổn thương phần mềm đã được sửa chữa rất tốt.
Tổn thương vỡ lún chỏm xương cánh tay cũng là một tổn thương thường gặp. Vỡ lún chỏm xương cánh tay (tổn thương Hill- Sachs) xảy ra khi khớp vai bị trật ra trước do chỏm xương cánh tay bị lún do bị chặn lại bởi bờ trước ổ chảo. Tổn thương Hill-Sachs là tổn thương mặt sau bên của chỏm xương cánh tay.
Tổn thương xương bờ trước ổ chảo và tổn thương vỡ lún chỏm xương cánh tay khó phát hiện trên phim chụp X quang thông thường. Nếu phát hiện thấy tổn thương này trong lần trật khớp vai cấp tính hoặc ngay cả khi trật khớp vai tái diễn thì chỉ định chụp phim CT. Scanner có dựng hình ổ chảo và chỏm xương cánh tay để đánh giá mức độ tổn thương là rất cần thiết.
4.2. Kết quả điều trị TKVTD ra trước bằng PT Latarjet- Bristow. 4.2.1. Đánh giá chức năng khớp vai sau PT.
4.2.1.1.Đánh giá chức năng chung theo thang điểm Walch- Duplay.
Đánh giá chung về chức năng khớp vai theo bảng điểm Walch- Duplay được ghi nhận trong bảng 3.8. Theo đó, tỷ lệ BN sau PT Latarjet- Bristow đạt kết quả tốt và rất tốt đạt 71,4%, tỷ lệ BN đạt kết quả trung bình là 26,4% và có 1 BN (chiếm 2,4%) đạt kết quả kém sau PT. Đánh giá chung kết quả điều trị TKVTD ra trước do chấn thương bằng PT Latarjet- Bristow là tốt với điểm Walch- Duplay trung bình sau theo dõi ít nhất 3 tháng là 83 điểm.
60
Bảng 4.3: Đánh giá chức năng khớp vai sau PT Latarjet- Bristow.
Tác giả Số BN/ Số khớp vai Theo dõi sau mổ (tháng)
Thang điểm Rowe/ Walch- Duplay