1.4.2.1. Chụp X quang [41].
Có rất nhiều tư thế chụp X quang khớp vai khác nhau như chụp X quang khớp vai thẳng trước sau với tư thế chỏm ở vị trí trung gian, xoay trong, xoay ngoài; chụp X quang khớp vai nghiêng; chụp Stryker view,chụp West Point view… Trên phim chụp X quang chúng ta khảo sát các tổn thương xương thường gặp, bao gồm:
Tổn thương Hill-Sachs
Theo Hill- Sachs, khoảng 2/3 BN trật khớp vai ra trước có tổn thương xương của chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo. Tổn thương này gặp ở khoảng 27% trong tổng số 119 BN trật khớp vai cấp tính và 74% trong tổng số 15 BN trật khớp vai tái hồi.Hall phát hiện khoảng 90% trong tổng số 20 BN trật khớp vai tái hồi có tổn thương Hill- Sachs. Rowe ghi nhận khoảng 38% trong tổng số 125 BN trật khớp vai ra trước cấp tính và khoảng 57% của 63 BN trật khớp vai tái hồi có tổn thương Hill- Sachs [56].
Khảo sát xương ổ chảo
Rokous và cộng sự ghi nhận 53 trong tổng số 63 BN mất vững khớp vai do chấn thương có tổn thương xương bờ trước ổ chảo.
Hình 1.10: Tổn thương Hill- Sachs trên phim X quang khớp vai thẳng. (Nguồn: BN Hoàng Văn L, mã hồ sơ 10503/ S43)
19
1.4.2.2. Chụp cộng hƣởng từ khớp vai [34].
Chụp cộng hưởng từ khớp vai (MRI) đánh giá mức độ tổn thương của dây chằng, sụn viền và bao khớp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cộng hưởng từ kinh điển trong chẩn đoán tổn thương của sụn viền, dây chằng ổ chảo cánh tay theo Iannotti là 88% và 93%.
Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai có bơm thuốc đối quang từ vào bao khớp (MRA) cho kết quả hơn hẳn kỹ thuật chụp cộng hưởng từ kinh điển, giúp phát hiện được nhiều tổn thương mà khi chụp cộng hưởng từ kinh điển có khi không phát hiện được.
Theo Kreitner, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dương tính đúng của chụp cộng hưởng từ kinh điển trong khảo sát hình thái sụn viền là 33%, 100% và 53% so với MRA là 92%, 100% và 94%.
MRA khớp vai có ưu điểm vượt trội hơn hẳn MRI kinh điển do:
Sau khi tiêm thuốc đối quang từ vào bao khớp sẽ làm cho bao khớp căng ra; tách bao khớp, dây chằng khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ rõ chỗ rách.
Thuốc đối quang từ (gadolinium pha loãng) có độ nhớt thấp hơn dịch khớp nên dễ dàng thâm nhập sâu vào chỗ rách, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện tổn thương, đặc biệt là các tổn thương bán phần.
Chuỗi xung xóa mỡ trên MRA giúp tăng độ nhạy của kỹ thuật chuẩn đoán này.
Hình 1.11: Tổn thương Bankart trên phim MRI (A) và MRA (B) khớp vai. (Nguồn: www. mr- tip.com )
20
1.4.2.3. Chụp CT Scanner khớp vai:
Chụp CT Scanner xương khớp vai giúp đánh giá mức độ tổn thương xương. Kỹ thuật dựng hình 3D cho phép người thầy thuốc thấy rõ mức độ tổn thương của chỏm xương cánh tay và của bờ trước ổ chảo xương vai.
Hình 1.12: Phim chụp Scanner phát hiện tổn thương xương khớp vai. (Nguồn: BN Phạm Xuân T, mã hồ sơ 23682/ S43)
1.5. Sơ lƣợc lịch sử điều trị TKVTD.
1.5.1. Điều trị bảo tồn TKVTD [11], [16], [17], [25], [28], [64].
Tập mạnh nhóm cơ chóp xoay, cơ delta, cơ ngực lớn và các cơ vùng bả vai đặc biệt giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân mất vững khớp vai không do chấn thương, bệnh nhi và những bệnh nhân mất vững do chủ ý.
Rockwood, Burkhead và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị bảo tồn cho mất vững khớp vai: Tập PHCN đem lại kết quả khả quan cho 16% BN mất vững khớp vai do chấn thương, 80% BN mất vững khớp vai phía trước không do chấn thương và 90% BN mất vững khớp vai phía sau. Arciero thực hiện một nghiên cứu tiến cứu so sánh kết quả điều trị bảo tồn và nội soi đối với tổn thương Bankart cho BN trật khớp vai cấp lần đầu sau chấn thương. 36 BN trung bình tuổi 20 chia thành hai nhóm phẫu thuật xuyên ổ chảo và điều trị bảo tồn bất động một tháng, theo dõi trong 32 tháng; kết quả là 80% nhóm điều trị bảo tồn và 14% nhóm phẫu thuật bị mất vững tái hồi. Mohtadi cũng báo cáo một nghiên cứu tương tự với kết quả trật tái hồi của nhóm điều trị phẫu thuật là 15,9% và nhóm điều trị tập phục hồi chức năng là 47%.
21
1.5.2. Phẫu thuật (PT) mổ mở trong điều trị TKVTD ra trƣớc [16], [17], [27], [28], [39], [50].
Hypocrates, ông tổ của ngành y đã mô tả chi tiết giải phẫu học khớp vai, các kiểu trật khớp vai, ít nhất 6 phương pháp nắn trật khớp vai và phương pháp phẫu thuật đầu tiên- dùng thanh sắt nóng đỏ áp vào phía trước dưới của khớp vai để điều trị TKVTD [28]. Từ đó đến này có rất nhiều phương pháp phẫu thuật mổ mở điều trị trật khớp vai tái hồi được mô tả và đưa vào sử dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, do tổn thương giải phẫu của TKVTD phức tạp nên không có một phương pháp nào được coi là toàn diện cho điều trị mọi bệnh nhân TKVTD. Một phương pháp điều trị lý tưởng cho điều trị TKVTD khi nó có được các tiêu chuẩn sau: tỷ lệ trật tái hồi thấp, tỷ lệ biến chứng thấp, tỷ lệ mổ lại thấp, không gây hại (viêm khớp), duy trì vận động khớp vai, có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp, dễ đánh giá sau mổ, sửa chữa các thương tổn giải phẫu bệnh và không quá khó thực hiện [16]. Phẫu thuật mổ mở trong điều trị TKVTD có thể chia thành các nhóm chính là can thiệp vào bao khớp, gân cơ dưới vai và xương.
1.5.2.1. Phẫu thuật tạo hình sụn viền- bao khớp.
Mục tiêu của phục hồi giải phẫu cho bệnh nhân mất vững khớp vai do chấn thương là tái tạo lại phần sụn viền và bao khớp bị bong ra khỏi gờ ổ chảo, thường được đề cập tới là sửa chữa tổn thương Bankart. Phẫu thuật phục hồi giải phẫu này lần đầu tiên được mô tả bởi Perthes vào năm 1906. Bankart lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật này vào năm 1923 và là người có công rất lớn trong việc phổ biến kỹ thuật này. Phẫu thuật được dùng phổ biến ngày nay dựa trên công bố của Bankart vào năm 1939. Bankart đã đính lại bao khớp phía trước vào bờ trước ổ chảo bằng chỉ xuyên qua các lỗ khoan xương, gân cơ dưới vai được bộc lộ một cách cẩn thận để bộc lộ bao khớp mà không làm rách hoặc ngắn gân cơ này. Bankart thông báo 27 bệnh nhân mà ông phẫu thuật đều phục hồi toàn bộ biên độ vận động và không có ca nào bị trật tái diễn [15].
22 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Rowe và cộng sự đã phát triển hệ thống thang điểm đánh giá kết quả điều trị TKVTD bằng PT Bankart. Với kinh nghiệm trên 30 năm theo dõi BN ông ghi nhận, tỷ lệ tái trật sau mổ là 3,5% trong tổng số 162 khớp vai được phẫu thuật, với kết quả 74% tốt, 23% khá và 33% BN có thể trở lại phong độ chơi thể thao như trước chấn thương [56], [57], [58]. Với việc dùng chỉ neo, Levine và cộng sự thông báo trong 32 BN được tiến hành PT Bankart có 2 BN trật lại sau mổ. Hovelius và cộng sự thông báo tỷ lệ trật lại là 2% sau PT Bankart so với 19% sau PT Putti- Platt [28].
Cần phải lưu ý rằng có một số điểm khác biệt giữa phẫu thuật Bankart nguyên bản với phẫu thuật tái tạo sụn viền- bao khớp được khuyên dùng ngày nay. Ngày nay chúng ta không cắt xương quạ, không gặm bỏ xương bờ trước ổ chảo và cố gắng đính lại bao khớp và sụn viền vào bề mặt của gờ ổ chảo hơn là mặt trước của ổ chảo như là Bankart mô tả.
Có rất nhiều phương pháp cải biên đính bao khớp vào ổ chảo được mô tả, nhưng không có cách nào an toàn và chắc chắn bằng đính bằng chỉ xuyên qua các lỗ khoan xương ổ chảo, kể cả việc dùng chỉ neo.
Jobe mô tả kỹ thuật đính lại bao khớp vào ổ chảo tương tự như phẫu thuật Bankart nhưng Jobe cải biên bằng cách chỉ tách dọc thớ cơ dưới vai và rạch vào bao khớp dọc theo đường tách cơ và may chồng bao khớp rút lên trên. Kết quả hơn 80% vận động viên trở lại hoạt động thể thao với phong độ như trước chấn thương.
Thomas và Matsen mô tả kỹ thuật đính lại dây chằng ổ chảo cánh tay trực tiếp vào gờ ổ chảo mà không cần cắt mỏm quạ, tách gân cơ dưới vai và bao khớp, đinh gim hay chỉ neo. Kết quả là sau trung bình 5,5 năm theo dõi, 97 % BN được phẫu thuật đạt kết quả tốt và khá.
DuToit dùng đinh chữ U đóng bao khớp vào ổ chảo nhưng tỷ lệ thành công thấp và nhiều biến chứng.
23
1.5.2.2. Phẫu thuật can thiệp vào gân cơ dƣới vai.
Phẫu thuật Putti- Platt.
Năm 1948, Osmond- Clark mô tả phẫu thuật này- phẫu thuật được tiến hành bởi Sir Harry Platt ở Anh và Vitrorio Putti ở Italia. Platt lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật này vào tháng 11 năm 1925. Vài năm sau đó, Osmond- Clark chứng kiến Putti tiến hành một phẫu thuật tương tự, phẫu thuật được Putti sử dụng từ năm 1923. Scaglieta, một học trò của Putti cho biết, phẫu thuật này được tiến hành đầu tiên bởi Codivilla, thầy giáo của Putti. Tuy nhiên cả Putti và Platt đều không mô tả phẫu thuật này trong y văn.
Trong phẫu thuật này, gân cơ dưới vai được chia đôi khoảng 2,5cm từ nguyên ủy. Phần gân được đính vào cấu trúc mô mềm thuận lợi nhất dọc theo gờ trước của ổ chảo. Nếu bao khớp và sụn viền bị bong ra khỏi phía trước ổ chảo và cổ xương vai, gân này được khâu vào mặt sâu của bao khớp, và vị trí thích hợp nhất để khâu phức hợp gân cơ dưới vai- bao khớp là mặt trước của cổ xương vai. Sau khi phần gân được cố định, phần cơ được phủ lên trên phần gân để làm ngắn gân cơ dưới vai và bao khớp một cách đáng kể. Vị trí chính xác của phần gân và phần cơ dưới vai được xác định nên sau khi kết thúc phẫu thuật cánh tay nên đặt ở tư thế xoay ngoài so với vị trí trung bình. Nhiều biến thể của phẫu thuật Putti- Platt được mô tả bởi Blazina và Satzwan, Watson- Jones, Muller và Symeonides.
Quigley và Freedman đánh giá 92 BN TKVTD được tiến hành PT Putti- Platt cho thấy có 7 BN trật lại và 11 BN mất 30% biên độ vận động của khớp vai. Leach và cộng sự thông báo 78 BN sau PT Putti- Platt cải biên, giảm biên độ xoay ngoài từ 12-190. Tegner ghi nhận 101 BN được tiến hành PT Putti- Platt, sau khoảng 8 năm theo dõi, thấy tỷ lệ trật lại là 20%, tất cả các BN đều hạn chế vận động khớp vai, đặc biệt là xoay ngoài.
Phẫu thuật Magnuson- Stack.
24
tay qua rãnh nhị đầu tới mấu động lớn xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên bởi Paul Magnuson và James Stack năm 1940. Năm 1955, Magnuson khuyến cáo rằng, trong một số trường hợp điểm bám gân cơ dưới vai nên được chuyển đến khu vực giữa mấu động lớn và đầu trên thân xương cánh tay. DePalma khuyên rằng gân cơ dưới vai nên được chuyển đến đầu trên thân xương cánh tay ngay dưới mấu động lớn.
Karadimas và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tái trật là 2% trong số 154 BN được tiến hành PT Magnuson- Stack.
1.5.2.3. Phẫu thuật tạo chốt xƣơng.
Phẫu thuật Eden- Hybbinette.
Phẫu thuật Eden- Hybbinette được tiến hành độc lập bởi Eden năm 1918 và Hybbinette năm 1932. Đầu tiên Eden sử dụng mảnh ghép xương chày nhưng cuối cùng cả hai tác giả đều khuyên dùng mảnh ghép xương chậu. Phẫu thuật này được cho là mở rộng phía trước ổ chảo. Phẫu thuật này được Palmer và Widen, Lavik, Hovelius và cộng sự sử dụng để điều trị bán trật và trật khớp vai ra trước. Lavik cải tiến phẫu thuật này bằng cách cố định mảnh ghép vào gờ trước ổ chảo. Lange cố định mảnh ghép vào vị trí mở xương phía trước ổ chảo. Paavolainen và cộng sự báo cáo trong số 41 BN được tiến hành PT Eden- Hybbinette có 3 BN mất vững tái diễn và giảm biên độ xoay ngoài trung bình 10%. Niskasen và cộng sự sau trung bình 6 năm theo dõi 52 khớp vai được tiến hành PT Eden- Hybbinette ghi nhận tỷ lệ tái phát là 21% (bao gồm cả 1 BN tự tái phát và 10 BN sau chấn thương), viêm khớp sau mổ có 9 BN và thoái hóa khớp ở 18 BN.
Phẫu thuật Oudard.
Năm 1924, Oudard mô tả phương pháp kéo dài mỏm quạ bằng mảnh ghép xương chày. Mảnh ghép (4×3×1 cm) được đặt giữa đầu ngắn và phần còn lại của xương quạ và hướng sang bên và xuống dưới. Mảnh ghép đóng vai trò như một chốt phía trước phòng ngừa trật khớp vai tái diễn. Ngoài ra Oudard còn làm
25
ngắn gân cơ dưới vai. Sau này ông còn giới thiệu một phương pháp khác điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng cách cắt hình nêm mỏm quạ và chuyển vị trí mỏm quạ ra sau, sang bên để nó đóng vai trò như một chốt xương.
1.5.2.4. Phẫu thuật chuyển mỏm quạ.
Phẫu thuật Trillat.
Trillat và Leclerc- Chalvet tiến hành cắt xương ở phần nền mỏm quạ và chuyển xuống dưới, sang bên. Mỏm quạ sau khi chuyển xuống được cố định bằng đinh gim chuyên dụng hoặc vít. Đinh gim được xuyên vào xương bả vai ở bờ trên cơ dưới vai.
Phẫu thuật Latarjet.
Năm 1954, Latarjet mô tả phẫu thuật mang tên ông trong điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước bằng cách chuyển phần lớn mỏm quạ bao gồm điểm bám của gân cơ quạ cánh tay và đầu ngắn của cơ nhị đầu cánh tay về phía trước dưới của cổ xương vai [43].
Phẫu thuật Bristow- Helfet.
Năm 1958, Arthur Helfet đã báo cáo, dùng và phát triển một phẫu thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước mà ông đặt tên là phẫu thuật Bristow- mang tên của người thầy Bristow W.R của ông. Helfet mô tả việc tách mỏm quạ ra khỏi xương bả vai luồn qua cơ ngực bé mà vẫn để lại các cơ bám vào mỏm quạ (cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu). Qua đường mở ngang qua gân cơ dưới vai, bộc lộ khớp vai và chuẩn bị bề mặt nhám phía trước cổ xương vai. Sau đó mỏm quạ được giữ nguyên các gân cơ gắn vào nó, luồn qua đường mổ gân cơ dưới vai tới gắn mặt vừa cắt vào bề mặt nhám phía trước cổ xương vai bằng cách khâu cố định các gân đi kèm mỏm quạ vào gân cơ dưới vai. Thủ thuật đính lại gân cơ dưới vai được tiến hành [35]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau này, T.B. Mc Murray, May, Bonnin… mô tả một số phương pháp phẫu thuật khác dựa trên nền tảng của phẫu thuật Bristow- Helfet.
26
1.5.3. Phẫu thuật nội soi điều trị TKVTD [29], [70].
Phẫu thuật nội soi khớp ra đời đã phát triển nhiều kỹ thuật điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước, đặc biệt là các kỹ thuật điều trị tổn thương Bankart. Có hai kỹ thuật cố định bao khớp chính trong nội soi khớp vai là kỹ thuật dùng đinh gim và kỹ thuật dùng chỉ khâu.
Kỹ thuật dùng đinh gim: Kỹ thuật này ban đầu dùng đinh kim loại chữ U, sau dùng đinh kim loại đầu bẹt và cuối cùng là đinh đầu bẹt tự tiêu. Kỹ thuật này ngày nay ít dùng.
Kỹ thuật dùng chỉ khâu: Do kỹ thuật dùng đinh gim cố định bao khớp có nhiều yếu điểm nên chỉ khâu đã ra đời và phát triển các kỹ thuật khâu phức hợp sụn viền- bao khớp vào bờ trước ổ chảo. Có hai kỹ thuật cố định là dùng chỉ khâu xuyên ổ chảo và dùng chỉ neo.
Các thủ thuật hỗ trợ trong điều trị phẫu thuật nội soi TKVTD:
Khâu đóng khoảng trống chóp xoay.
Co rút bao khớp bằng sóng radio.
Khâu chồng tăng cường bao khớp.
1.6. Đánh giá kết quả điều trị TKVTD.
Có nhiều hệ thống đánh giá mất vững khớp vai khác nhau được đưa vào sử dụng như thang điểm Rowe, thang điểm Walch- Duplay của hội phẫu thuật khớp