Nghiên cứu được tiến hành vừa hồi cứu vừa tiến cứu. Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện: gồm 42 BN (42 khớp vai).
32
Nhóm nghiên cứu hồi cứu:
Chúng tôi thu thập những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, gọi BN đến khám lại để đánh giá kết quả điều trị bằng lâm sàng, chụp X quang khớp vai kiểm tra, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Nhóm nghiên cứu tiến cứu:
Chúng tôi thu thập tất cả những BN được chẩn đoán trật khớp vai tái diễn ra trước đến khám tại Bệnh viện Việt Đức, được phẫu thuật Latarjet- Bristow để điều trị thời gian từ tháng 4 năm 2011 đến hết tháng 6 năm 2011 (được tính từ sau khi thông qua đề cương nghiên cứu đến hết tháng 6 năm 2011).
Nhóm BN tiến cứu được chúng tôi tiến hành hỏi kỹ về tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang khớp vai trước mổ ở các tư thế thẳng trước sau thường quy, thẳng trước sau tiêu chuẩn, nghiêng, bệnh nhân được khám lâm sàng sau khi gây mê, được tiến hành phẫu thuật Latarjet- Bristow để điều trị, đánh giá X quang ngay sau mổ bằng phim chụp khớp vai thẳng trước sau tiêu chuẩn và phim nghiêng. BN được khám định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, sau 3 tháng. Tại mỗi lần khám định kỳ chúng tôi đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Walch- Duplay, chụp X quang khớp vai với tư thế thẳng trước sau tiêu chuẩn và phim nghiêng để kiểm tra.
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, phim chụp X quang khớp vai đánh giá trước mổ; phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ của bệnh nhân trước mổ (nếu có), phim chụp X quang khớp vai đánh giá ngay sau mổ, phim chụp khớp vai kiểm tra qua các lần khám định kỳ, dùng thước đo chuyên dụng để đo tầm vận động khớp qua mỗi lần thăm khám, đánh giá độ vững khớp vai dựa vào thang điểm Walch- Duplay.
33
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
Giới: Gồm giới nam và nữ của nhóm bệnh nhân TKVTD sau chấn thương. Tuổi: Tuổi bệnh nhân được phân loại theo nhóm ≤ 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi và > 40 tuổi.
Nguyên nhân chấn thương: gồm các nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao và nhóm các nguyên nhân khác.
Lần trật khớp vai đầu tiên: Tư thế cánh tay khi trật, chẩn đoán, xử trí, tư thế bất động, thời gian bất động.
Thời gian bệnh sử: Là khoảng thời gian từ lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên cho tới khi bệnh nhân được phẫu thuật điều trị TKVTD.
Số lần trật tái diễn: Là số lần trật khớp vai tái diễn tính từ lần trật đầu tiên cho đến khi BN được phẫu thuật.
Các dấu hiệu lâm sàng.
Nghiệm pháp ngăn kéo Dấu hiệu tạo rãnh. Nghiệm pháp e sợ
Các nghiệm pháp thăm khám khác.
Các dấu hiệu hình ảnh trên phim chụp X quang đánh giá trước mổ.
Dấu Hill- Sachs.
Hình ảnh tổn thương đầu trên xương cánh tay. Hình ảnh tổn thương ổ chảo xương vai.
Các hình ảnh tổn thương khác:
Các tổn thương giải phẫu của khớp vai ghi nhận trong mổ:
Tổn thương bao khớp phía trước. Tổn thương sụn viền.
34 Tổn thương xương bờ trước ổ chảo. Tổn thương xương chỏm xương cánh tay. Tổn thương sụn khớp.
Các chỉ tiêu đánh giá sau mổ:
Đánh giá chức năng của khớp vai theo thang điểm Walch- Duplay. Đánh giá sự vững của khớp vai sau mổ bằng thăm khám lâm sàng. Đo biên độ vận động của khớp vai.
Đánh giá X quang sau mổ: đánh giá sự liền xương mỏm quạ- bờ trước ổ chảo, mức độ thoái hóa khớp.
Đánh giá sự liền xương mỏm quạ- ổ chảo trên phim chụp X quang khớp vai thẳng và nghiêng: liền xương, chậm liền, khớp giả. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đánh giá thoái hóa khớp vai: Đánh giá thoái hóa khớp vai trên phim chụp X quang khớp vai thẳng trước sau theo phân loại của Samilson và Prieto như sau: Thoái hóa nhẹ khi có chồi xương ở phía dưới của chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo hoặc cả hai với độ cao < 3mm; thoái hóa vừa khi có chồi xương ở phía dưới của chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo hoặc cả hai với độ cao từ 3-7mm và bề mặt khớp không đều; thoái hóa nặng khi có chồi xương ở phía dưới của chỏm xương cánh tay hoặc ổ chảo hoặc cả hai với độ cao >7mm và có biểu hiện hẹp khe khớp và xơ hóa khớp [59].
Hình 2.1: Phân loại thoái hóa khớp vai [59].
Đánh giá biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng, mất vững, tổn thương thần kinh cơ, hạn chế vận động, biến chứng do vít gây ra.
35
2.2.5. Điều trị TKVTD ra trƣớc bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow. 2.2.5.1. Chuẩn bị dụng cụ.
Bàn mổ chỉnh hình.
Bộ dụng cụ cơ bản phẫu thuật khớp vai. Khoan máy, mũi khoan 3.2mm.
Vít xương xốp 3.5mm các cỡ. Dụng cụ đo vít.
2.2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân.
Bệnh nhân được gây tê đám rối hoặc gây mê nội khí quản. Khám, đánh giá bệnh nhân sau khi vô cảm.
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, kê dưới vai.
Xác định các mốc xương giải phẫu của khớp vai.
2.2.5.3. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật Latarjet- Bristow.
Rạch da dọc theo rãnh delta- ngực.
Vén cơ delta và cơ ngực sang 2 bên. Bộc lộ mỏm quạ xương vai và các cơ bám vào mỏm quạ xương vai (cơ quạ- cánh tay, đầu ngắn của cơ nhị đầu).
Hình 2.2: Bộc lộ mỏm quạ và nguyên ủy các cơ bám vào mỏm quạ. (Nguồn: BN Phùng Quang H, mã hồ sơ 31349/ S43)
Cắt mỏm quạ xương vai có điểm bám của cơ (đoạn này có thể dài từ 1- 3cm) bằng dụng cụ cắt xương.
36
Hình 2.3: Mỏm quạ xương vai sau khi cắt rời. (Nguồn: BN Phùng Quang H., mã hồ sơ 31349/S43)
Xác định giới hạn trên và dưới của cơ dưới vai. Tách cơ dưới vai dọc theo bó sợi cơ ở ngang mức 1/3 dưới của cơ. Vén cơ dưới vai lên trên và xuống dưới đường vừa tách qua cơ để bộc lộ mặt trước của bao khớp vai.
Mở bao khớp vai song song với đường tách cơ dưới vai để đánh giá thương tổn. Loại bỏ và làm sạch di vật.
Bộc lộ phần trước dưới của ổ chảo. Xác định vị trí khuyết xương ở bờ trước dưới của ổ chảo- là vị trí sẽ chuyển mỏm quạ đến và làm sạch vị trí này.
Hình 2.4: Bộc lộ phần trước dưới của cổ xương vai. (Nguồn: BN Phùng Quang H., mã hồ sơ 31349/ S43)
Khoan đường hầm 3.2mm từ trước ra sau, chếch lên trên, qua hai thành xương của cổ xương vai. Tạo một đường hầm tương tự ở mỏm quạ vừa cắt.
37
Khâu một phần bao khớp trước khi cố định mỏm quạ vào cổ xương vai.
Đặt mỏm quạ và vị trí cố định. Đo chiều dài của vít sẽ dùng. Dùng vít xương xốp 3.5mm cố định mỏm quạ vào cổ xương vai.
Hình 2.5: Cố định mỏm quạ vào bờ trước dưới ổ chảo xương vai. (Nguồn: BN Phùng Quang H., mã hồ sơ 31349/ S43)
Khâu phục hồi lại phần mềm theo giải phẫu.
Hình 2.6: Vết mổ sau phẫu thuật Latarjet- Bristow. (Nguồn: BN Phùng Quang H., mã hồ sơ 31349/ S43) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.6. Tập phục hồi chức năng sau mổ.
38
chức năng sau mổ theo giai đoạn. Việc nâng giai đoạn tập phục hồi chức năng phụ thuộc vào khung thời gian biểu và các tiêu chuẩn lâm sàng.
Sau phẫu thuật Latarjet- Bristow cánh tay được bất động tạm thời với đai treo trong 3 tuần.
Hình 2.7: Tư thế bất động tay sau phẫu thuật Latarjet- Bristow. (Nguồn: BN Hoàng Văn L, mã hồ sơ 10503/ S43)
Ngày thứ nhất đến tuần đầu sau mổ: Tập gồng cơ, gấp duỗi khuỷu, nắm duỗi bàn tay.
Tuần 2-4: Tập vận động thụ động và chủ động có trợ giúp, hạn chế xoay ngoài khớp vai, tập mạnh sức cơ.
Sau 2 tháng: Tập sức cơ tăng dần, tăng tầm vận động lên tối đa, tăng cường xoay ngoài khớp vai.
Tháng thứ 4-5: Trở lại vận động và tập lại các môn thể thao nhẹ.
Ngoài tháng thứ 6: Trở lại vận động mạnh hoặc chơi các môn thể thao nặng.
2.2.7. Đánh giá sau mổ.
Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ dựa vào thang điểm Walch- Duplay.
Thang điểm Walch- Duplay đánh giá sự mất vững của khớp vai Thông tin bệnh nhân:
Phẫu thuật/ Chẩn đoán: Ngày:
Vị trí: 1.Trái 2.Phải
Khám: 3 tháng 6 tháng
39
1. Mức độ luyện tập thể thao (Khoanh tròn vào ô lựa chọn)
B. Thi đấu. B. Khi rảnh rỗi. C. Không luyện tập thể thao. 2. Loại hình luyện tập thể thao (Khoanh tròn vào ô lựa chọn):
0 = Không luyện tập.
1 = Nhóm không có nguy cơ như điền kinh, chèo thuyền, bơi ếch, lặn, thể dục, trượt băng đường dài, bắn súng.
2 = Nhóm ít nguy cơ như võ thuật, đua xe đạp, xe máy, địa hình, bóng đá, bóng bầu dục, lướt ván, thả dốc, nhảy dù, đua ngựa.
3 = Nhóm nguy cơ trung bình như cử tạ, đẩy tạ, bơi sải, bơi bướm, nhảy cao, trượt băng nghệ thuật, đánh gôn, khúc côn cầu, quần vợt, bóng chày.
4 = Nhóm nguy cơ cao như bóng rổ, bóng ném, bóng chuyền, bóng nước. 3. Vị trí (Khoanh tròn vào ô lựa chọn):
1. Trái 2. Phải D= Thuận d= Không thuận
Đánh giá biên độ vận động của khớp vai:
Dạng/ Khép:……….. Nâng ra trước/ Nâng ra sau: ……….... Cánh tay khép, xoay trong/ xoay ngoài: ………. Cánh tay dạng 900, xoay trong/ xoay ngoài: ………...
ĐIỂM (Khoanh tròn vào lựa chọn): A- Hoạt động thƣờng ngày
Trở lại hoạt động thể thao như trước đó +25 điểm Không phiền toái Giảm phong độ ở những môn thể thao
vẫn luyện tập trước đó (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+15 điểm Khó chịu nhẹ khi thực hiện động tác gắng sức Phải chuyển sang môn thể thao khác ít
nguy cơ hơn
+10 điểm Khó chịu nhẹ trong khi thực hiện các động tác đơn giản
Phải chuyển sang môn thể thao khác ít nguy cơ mà vẫn giảm phong độ luyện tập hoặc phải dừng chơi thể thao.
40
B- Mức độ vững C- Đau
+25 điểm Không e sợ. +25 điểm Không đau hoặc đau trong một số hoàn cảnh cụ thể.
+15 điểm E sợ dai dẳng. +15 điểm Đau trong khi thực hiện các động tác mạnh hoặc khi mệt mỏi.
0 điểm Cảm thấy mất vững. 0 điểm Đau suốt ngày -15 điểm Trật tái diễn.
D- Vận động.
+ 25 điểm Động tác dạng vai ở mặt phẳng đứng ngang: đối xứng. Xoay trong bị giới hạn nhỏ hơn 3 thân đốt sống.
Xoay ngoài ở tư thế dạng vai 900 bị giới hạn < 10% bên đối diện. + 15 điểm Động tác dạng vai ở mặt phẳng đứng ngang nhỏ hơn 150 độ.
Xoay trong bị giới hạn nhỏ hơn 3 thân đốt sống.
Xoay ngoài ở tư thế dạng vai 900 bị giới hạn < 30% bên đối diện. + 5 điểm Động tác dạng vai ở mặt phắng đứng ngang nhỏ hơn 120 độ.
Xoay trong bị giới hạn nhỏ hơn 6 thân đốt sống.
Xoay ngoài ở tư thế dạng vai 900 bị giới hạn < 50% bên đối diện. 0 điểm Động tác dạng vai ở mặt phẳng đứng ngang nhỏ hơn 90 độ
Xoay trong bị giới hạn nhỏ hơn 6 thân đốt sống.
Xoay ngoài bị giới hạn nhiều hơn 50% so với bên đối diện. Tổng điểm(/100): A + B + C + D =
Đánh giá kết quả dựa vào tổng số điểm, nếu tổng điểm từ 91-100 là rất tốt, từ 76- 90 là tốt, từ 50- 75 là trung bình và dưới 50 là xấu.
Đánh giá sự liền xương mỏm quạ- ổ chảo, mức độ thoái hóa khớp vai dựa vào phim chụp X quang khớp vai thẳng trước- sau và phim chụp X quang khớp vai nghiêng.
Phim chụp X quang khớp vai trước- sau thường quy:
o Tư thế chụp: BN đứng thẳng hoặc nằm trên bàn chụp, chùm bức xạ được phát từ trước ra sau vai, bộ phận ghi nhận được đặt ở phía sau vai, vuông góc với chùm tia bức xạ.
41
o Tư thế chụp: BN đứng thẳng hoặc nằm trên bàn chụp, chùm bức xạ tới tạo một góc 450 so với mặt phẳng đứng dọc, bộ phận ghi nhận được đặt song song với xương bả vai.
Phim chụp X quang khớp vai nghiêng:
o Tư thế chụp: BN nằm trên bàn chụp, vai dạng 70-900
, chùm bức xạ được phát từ dưới lên trên, bộ phận ghi nhận được đặt ở phía trên vai.
Hình 2.8: Tư thế chụp X quang khớp vai thẳng thường quy (A), thẳng trước sau tiêu chuẩn (B) và chụp X quang khớp vai nghiêng [41]
Tại mỗi lần đánh giá sau mổ, BN được:
Hoàn tất bảng đánh giá sự mất vững của khớp vai sau mổ dựa vào thang điểm Walch- Duplay. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khám biên độ vận động khớp vai.
Khám các dấu hiệu mất vững của khớp vai.
Chụp X quang khớp vai thẳng trước sau, chụp X quang khớp vai nghiêng. Các ghi nhận về kết quả đánh giá BN sau phẫu thuật được ghi nhận ở lần đánh giá BN sau cùng tính đến thời điểm hoàn thành nghiên cứu.
2.2.8. Xử lý số liệu.
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm SPSS 15.0, sử dụng các phép kiểm định để tìm mối tương quan.
42
CHƢƠNG 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.
Qua nghiên cứu 42 BN (42 khớp vai) bị TKVTD ra trước được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức bằng phẫu thuật Latarjet- Bristow trong thời gian từ tháng 7 năm 2006 đến tháng 6 năm 2011, chúng tôi thu được kết quả sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng và tổn thƣơng giải phẫu của BN TKVTD ra trƣớc.
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi.
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi (n = 42).
Stt Lứa tuổi Số BN Tỷ lệ % 1 ≤ 20 tuổi 7 16,7 2 21-30 tuổi 29 69,0 3 ≥ 31 tuổi 6 14,3 4 Tổng số 42 100,0 Nhận xét:
TKVTD gặp chủ yếu ở lứa tuổi 21-30 tuổi, chiếm 69% các trường hợp. Độ tuổi trung bình của BN TKVTD là 25,7 ± 5,3 tuổi, BN trẻ nhất là 16 tuổi, BN lớn tuổi nhất là 39 tuổi.
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới.
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới (n = 42). Nhận xét:
TKVTD gặp chủ yếu ở nam giới, chiếm 90,5% các trường hợp. Tỷ lệ nam/ nữ là 9,5.
90,5%
9,5%
Nam Nữ
43 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương.
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương (n = 42).
Stt Nguyên nhân chấn thƣơng Số BN Tỷ lệ %
1 Tai nạn giao thông 6 14,3
2 Tai nạn lao động 1 2,4
3 Tai nạn sinh hoạt 2 4,8
4 Chấn thương thể thao 31 73,8
5 Tai nạn học đường 2 4,8
6 Tổng số 42 100,0
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chấn thương do chơi thể thao là nguyên nhân chủ yếu gây trật khớp vai lần đầu ở BN TKVTD chiếm tỷ lệ 73,8%. Các nguyên nhân khác ít gặp. 3.1.4. Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật khớp vai đầu tiên.
Bảng 3.3: Điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên (n = 42).
Stt Xử trí Thời gian bất động khớp vai Số BN Tổng số BN Tỷ lệ % 1 Nắn trật, bất động bột >3 tuần 0 19 45,2 <3 tuần 2 2 Nắn trật, mặc áo Desault >3 tuần 0 <3 tuần 17 3 Nắn trật, bó thuốc lá 4 23 54,8 4 Nắn trật, không bất động 9 5 Khớp tự vào, không bất động 10 Nhận xét:
Có 19 (45,2%) BN sau trật khớp vai cấp tính có đến cơ sở y tế nắn trật, bất động khớp vai, tuy nhiên không BN nào bất động khớp vai đủ 3 tuần.
44
Có 23 (54,8%) BN sau khi trật khớp vai cấp tính không được bất động. 3.1.5. Thời gian từ khi chấn thương vai cho đến khi được PT.
Bảng 3.4: Thời gian từ khi chấn thương vai đến khi PT (n = 42).
Thời gian năm < 1 Năm 1-2 năm 2-3 năm 3-4 Năm 4-5
5-6
Năm Năm 6-7
Số BN 8 14 5 5 5 2 3
Tỷ lệ % 19,1 33,3 11,9 11,9 11,9 4,8 7,1
Nhận xét:
Thời gian từ khi BN bị trật khớp vai cấp tính cho đến khi BN được phẫu thuật trung bình là 32,8 ± 25,0 tháng. BN đến mổ sớm nhất sau lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên là 1 tháng, BN đến mổ muộn nhất sau lần trật cấp tính đầu tiên là 7 năm (84 tháng).
3.1.6. Số lần trật khớp vai tái diễn.
Bảng 3.5: Số lần TKVTD (n = 42).
Số lần TKVTD < 5 lần 5- 10 lần >10 lần Tổng số