2.2.1 Cỡ mẫu: n = Z2 2 1−α . ∆ − 2 ) 1 ( p p Trong đó: Z2 2 1−α = 1,96 với α = 0,05
∆
= 0,04
p = 0,96: Theo nghiên cứu của Eskew [33].
Với phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu: Bao gồm những BN có bệnh án đầy đủ tại phòng lưu
trữ hồ sơ bao gồm các mục: Hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng, cách và kết quả sinh thiết TTL, kết quả GPB lý, quá trình theo dõi và điều trị bệnh UTTTL từ 2/2008 -5/2010.
2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu: BN được khám, chỉ định STTTL (các bệnh nhân có
các tiêu chuẩn trong mục 2.1.2) sau sinh thiết bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ 6/2010 – 3/2011.
Những BN này được khám, theo dõi và điều trị theo một mẫu bệnh án nghiên cứu đã được soạn trước (Mẫu bệnh án nghiên cứu).
2.2.4 Đạo đức y học:
- Đề tài đã được thông qua đề cương tại Bộ môn ngoại – Đại học Y Hà nội. - Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật các tài liệu, thông tin của BN nghiên cứu. - Được sự đồng ý của BN.
2.2.5 Sử dụng trang thiết bị
- Sử dụng hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202: Là máy SA màu - 3D. - Đầu dò 2 bình diện 8808 ( ngang, dọc): Gồm 1 biến tử và kênh sinh thiết - Sử dụng dải đa tần: 6 MHZ, 8 MHZ và 10 MHZ.
Ảnh 2.1: Hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202
2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
2.2.6.1 Tuổi của BN được chia ra các nhóm như sau: • Nhóm < 60. • Nhóm từ 60 tới ≤ 69 . • Nhóm từ 70 tới ≤ 79. • Nhóm ≥ 80. 2.2.6.2 Triệu chứng đến khám bệnh: • Đái khó, bí đái.
• Đái rắt, đái đêm. • Đái máu.
• Đái đục, đái buốt. • Cầu bàng quang • DLBQ,đặt Sond tiểu.
• .Khác
• Nhóm < 6 tháng. • Nhóm từ 6 tới < 12 tháng. • Nhóm từ 12 tới <24 tháng. • Nhóm ≥ 24 tháng. 2.2.6.4 Bệnh lý phối hợp: • Không có bất thường • Nội khoa
o THA (huyết áp tâm thu). Không THA: < 140 mmHg. THA độ 1: 140- 160 mmHg. THA độ 2: >160 mmhHg. THA độ 3 > 180 mm Hg.
o Viêm phế quản, suy tim, dị ứng…
o Thiếu máu mạn:
Không thiếu máu : Hb > 130 g/l.
Thiếu máu nhẹ: Niêm mạc nhợt, 100 – 129 g/l. Thiếu máu trung bình: Da xanh, niêm mạc nhợt Hb từ 80 – 100g/l.
Thiếu máu nặng: Da xanh, niêm mạc nhợt nhợt, Hb < 80 g/l. • Ngoại khoa. 2.2.6.5 Kết quả thăm trực tràng: Mật độ: Ranh giới: Bề mặt:
Đau hay không đau:
Có nghi ngờ UT hay không:
• Ung thư: Sờ thấy nhân rắn, khối u chắc, mất ranh giới… • Không ung thư: TTL mềm đều, không nhân, ranh giới rõ…
2.2.7. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
2.2.7.1 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: • Không suy thận.
• ST độ IIIa: 300 – 499 mmol/l. • ST độ IIIb: 500 – 900 mmol/l. • ST độ IV: ≥ 900 mmol/l.
2.2.7.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu (cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu): • Dương tính: Kết quả cấy máu có vi khuẩn, tổng phân tích nước
tiểu có BC > 10000 BC/ml; Nitrit (+)
• Âm tính: Kết quả cấy nước tiểu không có vi khuẩn, tổng phân tích nước tiểu không có bạch cầu, Nitrit (-)
2.2.7.3 Kết quả nồng độ PSA:
Nồng độ PSA huyết thanh được chia theo các nhóm sau: • [PSA] < 4 ng/ml. • [PSA]: [4; 10] ng/ml. • [PSA] :(10; 20] ng/ml. • [PSA]: (20; 50] ng/ml. • [PSA]:(50; 100] ng/ml. • [PSA] > 100 ng/ml.
2.2.7.4 Kết quả PSAD dựa trên SATT
PSAD là tỷ lệ giữa PSA huyết thanh (ng/ml) chia cho khối lượng TTL ước lượng qua SATT
• PSAD ≥ 0,15. • PSAD < 0,15. 2.2.7.5 Siêu âm:
Mô tả đặc điểm hình ảnh TTL trên SA
• UTTTL: Ổ giảm âm, TTL mất cân xứng, phá vỡ bao tuyến, xâm lấn tổ chức quanh tuyến, xâm lấn túi tinh – bàng quang…
• Không UT: TTL cân đối, ranh giới vỏ bao rõ…. Ước lượng thể tích TTL: V = H x L x E x 0,523 ( cm3) [92]
Hoặc V = (H x L x E )/2 Với ước lượng khối lượng: 1cm
3
tổ chức tuyến tương 1g. Kiểm tra tạng trong ổ bụng: 2 thận, 2 niệu quản, gan, lách..
Kiểm tra các tạng xung quang TTL: Túi tinh, bàng quang, trực tràng… + Kết qủa SAOB:
• Nghi ngờ UT. • Không UT.
• Khối lượng TTL. + Kết quả SATT: • Nghi ngờ UT. • Không UT. • Khối lượng TTL. 2.2.7.6 Các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác: + Kết quả CT, MRI, xạ hình đánh giá giai đoạn UT
2.2.8: Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT:
2.2.8.1 Chuẩn bị bệnh nhân:
1. BN được khám, hội chẩn tại phòng khám tiết niệu – bệnh viện Việt Đức, chỉ định sinh thiết TTL.
2. BN được cho nhập viện, BN được giải thích tỉ mỉ về: Mục đích và lợi ích của thủ thuật , phương pháp ST tiến hành cũng như các tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình ST để bệnh nhân đồng ý,yên tâm hợp tác.
3. BN và người nhà ký vào cam kết làm thủ thuật. 4. Chuẩn bị BN trước ST:
+ Noroxin (Fluoroquinolon) 400mg x 2 viên/ngày chia sáng – chiều, trước ngày ST.
+Chuẩn bị đại tràng: Fortrans 1g x 1 gói pha vào 1 lít nước: Uống hết chiều hôm trước ST. Fleet x 1 gói, thụt tháo sạch trước thủ thuật sinh thiết 3 -4 h . + Seduxen 5mg x 02 viên: Uống lúc 22h ngày hôm trước ST
5. Kiểm tra lại lần cuối các xét nghiệm: CTM, ĐMCB, Nhóm máu, PSA, Glucose máu, Kết quả siêu âm…trong bệnh án.
thở ôxy hỗ trợ.
Ảnh 2.2: Chuẩn bị Sinh thiết.
3. Chuẩn bị dụng cụ ST: Súng ST (Biopsy gun), kim ST Bard Magnum cỡ MN1816 hoặc MN1816, dụng cụ sát khuẩn, dung dịch cố định mẫu ST….
Ảnh 2.3: Khay dụng cụ sinh thiết
4. Bệnh nhân: Nằm ngửa trên bàn khám, tư thế được hướng dẫn nằm nghiêng trái, đùi vuông góc với thân, cẳng chân vuông góc với đùi.
5. Bác sĩ: Đi găng vô trùng, thăm khám vùng tầng sinh môn – hậu môn – trực tràng, phát hiện các bệnh: Trĩ, nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn,…
- Thăm trực tràng: Ước lượng kích thước, mật độ, giới hạn, số lượng nhân của tuyến, vị trí của nhân .
- Kết thúc thăm khám, thay găng, hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng trái, đùi vuông góc với thân, cẳng chân vuông góc với đùi. Sát khuẩn TSM, hậu môn - trực tràng, trải toan vô khuẩn.
- Đặt đầu dò siêu âm vào trực tràng: SA TTL, chọn mặt phẳng (cắt ngang, cắt dọc…), tiến hành lắp súng ST vào kênh ST, bấm kim ST, lấy mẫu ST đặt vào ống chứa dung dịch cố định đã đánh dấu thứ tự. Tiến hành lần lượt các vị trí tiếp theo, có ưu tiên chọc vào vùng nghi ngờ trên SATT.
- Chúng tôi thực hiện theo phương pháp ST 10 mẫu, nhưng nếu bệnh nhân có các nguy cơ chảy máu; BN tỉnh không hợp tác thì dừng ST ngay. Do đó có
Ảnh 2.4: Thực hiện thủ thuật STTTL qua SATT
- Lấy mẫu STTTL theo phương pháp:
Ảnh 2.5 : Cố định 10 mấu ST Phạm Duy D, 81 tuổi (MS:31703/N40)
Ảnh 2.6: Cố định 8 mẫu ST Đào Văn D, 81 tuổi (MS:513/C61)
Ảnh 2.7: Cố định 6 mẫu ST Biện Văn H, 50 tuổi
(MS: 2971/C61)
Ảnh 2.8: Cố định 4 mẫu ST Lê Huy H, 65 tuổi
(MS: 12907/C61)
a.Chọc ST: Theo mặt cắt dọc, lần lượt từ vùng đỉnh đến đáy tuyến, có thể tới vùng túi tinh từng thùy.
dấu đầu xa của mảnh sinh thiết (đầu xa là phần tổ chức nằm ở vùng vỏ TTL). +Lấy mảnh ST đưa vào lọ cố định chứa dung dịch cố đinh Bouin, ghi vị trí STTTL theo thứ tự.
c. Ghi chép thủ thuật – hình ảnh TTL qua SATT vào hồ sơ: + Toàn trạng bệnh nhân: Mạch, HA, nhịp thở…
+ Tai biến – biến chứng và xử trí: Chảy máu hậu môn, đau….
+ Nhận xét sơ bộ đại thể các mảnh ST: Mầu sắc, số lượng, vẽ sơ đồ ST, mô tả kết quả SATT.
+ Hướng dẫn BN và người nhà cách chăm sóc, theo dõi BN. + Gửi giải phẫu bệnh, bệnh phẩm ST.
+ Chuyển BN về khoa. 2.2.8.3 Xử lý mô bệnh phẩm đại thể
- Sau khi lấy được các mảnh ST phải đặt vào các mảnh bọt thấm nước, ghi theo thứ
tự quy định
+ Thùy phải đánh dấu I, thùy trái đánh dấu II + Còn từ đỉnh TTL đến túi tinh đánh dấu :
Bên phải (I): 1, 2, 3, 4, 5. Bên trái (II): 6, 7, 8, 9, 10.
- Mô tả hình ảnh đại thể các tổn thương trên bệnh phẩm: Màu sắc, tính chất của
từng mảnh ST,...
- Lấy mẫu mô học:
+ Các mảnh ST được rửa sạch tạp chất, loại bỏ mảnh không đạt yêu cầu. + Các mẫu bệnh phẩm được để vào từng cassette, đánh dấu, cố định, chuyển
và vùi nến.
2.2.8.4 Kỹ thuật vi thể.
- Theo phương pháp thông thường: Tất cả các khối nến được cắt mảnh có độ dày 3- 5 µm và tiến hành nhuộm theo phương pháp H.E (Hematoxylin and Eosin).
- Theo phương pháp đặc biệt: Nếu cần chẩn đoán phân biệt với các loại UT khác hoặc cần tìm nguồn gốc tế bào u, đặc biệt ưu tiên cho cho những tổn thương còn
nghi ngờ khi nghiên cứu vi thể trên tiêu bản H.E. Với hóa chất sử dụng (DAKO N1550)
Theo phương pháp hóa mô miễn dịch ( Kỹ thuật PSA):
Sử dụng kháng thể PSA (anti – PSA) ngưng kết với PSA có trong mô bệnh phẩm, rồi đem nhuộm với kháng thể kháng anti - PSA có gắn chất chỉ thị mầu. Đem soi dưới kính hiển vi quang học, phản ứng dương tính nếu có phản ứng xảy ra, với màu nâu đỏ trong bào tương.
- Đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức. 2.2.8.5 Số mẫu ST lấy được :
• < 6. • 6 – 9.
• 10.
2.2.9 Diễn biến liên quan tới thủ thuật STTTL
2.2.9.1 Tai biến và biến chứng :
• Chảy máu hậu môn – trực tràng.
• Nhiễm trùng tầng sinh môn: Sốt, acbes HMTT… • Đái máu – sonde tiểu đỏ.
2.2.9.2 Cảm giác đau của bệnh nhân sau ST: • Đau nhiều: Phải dùng thuốc giảm đau. • Đau vừa : Không cần dùng thuốc.
• Đau ít – không đau: Bệnh nhân không để ý. 2.2.9.3 Đái khó (so trước và sau ST ):
• Tăng lên.
• Không thay đổi. • Giảm đi.
2.2.10 Kết quả giải phẫu bệnh
2.2.10.1 Kết quả STTTL • Số BN ST (+). • Số BN ST (+). • Điểm Gleason.
2.2.10.2 Tỷ lệ số mẫu ST (+) trên mỗi BN UTTTL. • ≤ 1/3.
• > 1/3.
2.2.11 Phương pháp điều trị sau ST.
1. Nội soi U phì đại.
2. Nội soi cắt TTL, không cắt tinh hoàn. 3. Mổ nội soi + cắt tinh hoàn 2 bên. 4. Cắt toàn bộ TTL, vét hạch.
5. Bóc u.
6. Mổ dẫn lưu bàng quang + cắt tinh hoàn 2 bên. 7. Cắt 2 tinh hoàn.
8. Đưa 2 NQ ra da. 9. Chuyển viện. 10. Không điều trị.
2.2.12. Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả STTTL dưới hướng dẫn của SATT. dưới hướng dẫn của SATT.
2.3 Phân tích số liệu :
Các số liệu được xử lý được ghi chép theo 1 mẫu BA nghiên cứu , thu thập lại, các chỉ số được xử lý theo thuật toán thống kê Y học – ĐH Y Hà nội, theo chương trình SPSS 11.0 để phân tích số liệu.
So sánh các số liệu bằng đại lượng : Trung bình (x ), độ lệch mẫu (s), với ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.