1.3.7.1. Lịch sử STTTL dưới hướng dẫn của SATT trên thế giới và Việt Nam - Sơ lược lịch sử phát triển của STTTL qua SATT:
STTTL qua trực tràng được Astraldi thực hiện lần đầu tiên năm 1937. Năm 1955 Wild và Reid đã báo cáo về thăm khám TTL qua SATT. Năm 1963 Takahashi và Ouchi lần đầu tiên mô tả việc sử dụng SATT để đánh giá TTL một cách hệ thống. 4 năm sau, Watanabe báo cáo việc sử dụng hình ảnh SATT vào lâm sàng trong vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh lý TTL. Năm 1987 việc STTTL dưới hướng dẫn của SA qua trực tràng đã được mô tả lần đầu tiên. Và ngày nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thê giới [49].
- Tình hình ứng dụng STTTL qua SATT tại Việt Nam.
Tại Việt Nam phương pháp này được ứng dụng từ cuối năm 2007 tại Bệnh viện Bình Dân bước đầu cho kết quả chẩn đoán UTTTL khả quan [20].
Tại Bệnh viện Việt Đức, phương pháp STTTL dưới hướn dẫn của SATT được áp dụng vào cuối năm 2008. Kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện, góp phần chẩn đoán sớm bệnh lý TTL nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân UTTTL.
+ U phì đại nghi ung thư. + TTL có nhân rắn.
- PSA > PSA theo giới hạn lứa tuổi:
+ PSA> 10ng/ml: Sau chẩn đoán loại trừ các bệnh có tăng PSA.
+ PSAv> 0,75ng/ml/năm với giá trị tuyệt đối của PSA trong giới hạn bình thường.
+ PSAD > 0,15.
- Siêu âm: Có hình ảnh nghi ngờ UTTTL . - Bệnh nhân chẩn đoán ung thư xương thứ phát.
1.4.7.3 Phương pháp sinh thiết TTL : Phục vụ cho chẩn đoán bệnh lý tuyến tiền liệt, mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm nhất định. Các phương pháp ST ra đời về sau càng có nhiều tiến bộ, hạn chế nhiều biến chứng.
- Chọc ST qua đường trực tràng với ngón tay trỏ dẫn đường: Là phương pháp được sử dụng sớm nhất đáp ứng nhu cầu thực tiễn lâm sàng cho nhiều tuyến cơ sở.
+ Ưu điểm: Chính xác bởi vì mũi kim được đặt trực tiếp trên khối nhân u, đạt được mẫu tổ chức thích hợp cho xét nghiệm mô học, ít đau. Dễ thực hiện ngay cả với bác sĩ không chuyên khoa tiết niệu.
+ Nhược điểm: Tỷ lệ chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thủ thuật viên ST, nguy cơ nhiễm trùng cao vì kim xuyên qua niêm mạc trực tràng. Nguy cơ giảm đáng kể nhờ công tác chuẩn bị bệnh nhân trước sinh thiết: Thụt tháo đại tràng, dùng kháng sinh dự phòng [9], [25], [28], [73], [87], [113], dùng van trực tràng hỗ trợ khi bộc lộ trực tràng để ST. Theo tổng kết của Lê Ngọc Bằng kết quả sinh thiết có UTTTL là 39,6% [5] , Cariou G có kết quả 58.1% UTTL [87], . Sow M là 63.35% chẩn đoán UTTTL [110].
Hình 1.8 : Sinh thiết qua tầng sinh môn; A: Kim ST, B: Đầu rò SATT [47]
- Chọc sinh thiết qua tầng sinh môn: Kim sinh thiết không đi qua trực tràng mà đi qua TSM có sự hướng dẫn hỗ trợ của tay qua trực tràng, là phương pháp sử dụng chủ yếu cho đến những năm 80 của thế kỷ XX [49], [51].
+ Ưu điểm: Nguy cơ nhiễm trùng ít hơn.
+ Nhược điểm: Đau nhiều hơn, phải dùng thuốc tê tại chỗ. Kết quả âm tính giả nhiều hơn do kim phải vượt qua tầng sinh môn mới đến được nhân u. Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ ST [83], [113]. Do vậy hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng mà được cải tiến bằng cách sử dụng SATT hướng dẫn [7].
- Chọc sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của siêu âm: Tất cả các phương pháp chọc sinh thiết bằng kim đều có thể tiến hành dưới sự hướng dẫn của SA để làm tăng thêm độ chính xác cho thủ thuật ST, lấy đủ số mẫu ST theo yêu cầu và giảm bớt các biến chứng và tai biến. Trong sinh thiết TTL, SATT sẽ đánh giá lại chính xác tổng thể giải phẫu của TTL và chỉ rõ vị trí các ổ tổn thương, các tạng liên quan
vì trước khi có chỉ định ST đã có khảo sát TTL qua thăm trực tràng, định lượng PSA, thăm dò SATT [49], [51].
Sinh thiết TTL 6 điểm dưới hướng dẫn của SA trực tràng bắt đầu từ năm 1989 đã mở ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán UTTL, nó là nền tảng cho các chỉ định sinh thiết hệ thống mở rộng 10, 12, 24... điểm về sau. Theo Eskew sinh thiết 6 điểm có tỷ lệ phát hiện UTTTL là 80%, 10 điểm là 96% [33] .
Hình 1.9: Sinh thiết qua SA trực tràng [43].
- ST qua niệu đạo: Được thực hiện qua soi niệu đạo - bàng quang. Có giá trị chẩn đoán cao trong trường hợp ung thư ở vùng chuyển tiếp, vùng này dễ bỏ sót khi sinh thiết qua trực tràng [92].
- Xét nghiệm tế bào dịch tiết TTL: Sử dụng phương pháp này khi các phương pháp sinh thiết bằng kim chưa ra đời hoặc không có điều kiện sử dụng. Cho thấy sự có mặt của tế bào ung thư trong 2/3 trường hợp ung thư. Nó có độ nhạy thấp nên ít được sử dụng hiện nay [87].
Hình 1.10: Chọc hút bằng kim nhỏ Franzen [9]
- Chọc hút bằng kim nhỏ: Được thực hiện qua trực tràng bằng cách chọc hút bằng kim cho phép xét nghiệm tế bào học.
+ Ưu điểm: Không đau vì đi trên đường lược, rất ít biến chứng nhiễm khuẩn vì đường vào nhỏ, có độ chính xác vì kim đặt trực tiếp vào nhân khối u.
+ Nhược điểm: Bệnh phẩm ít chỉ cho phép xét nghiệm tế bào mà không cho phép đọc được cấu trúc mô bệnh học để đánh giá mức độ xâm lấn, di căn. Kết quả phụ thuộc nhiếu vào kinh nghiệm của chuyên gia đọc tế bào bệnh học [24], [113].
- ST tức thi khi mổ nội soi hay mổ mở:
+ Ưu điểm: Lấy được mô bệnh nhiều theo ý muốn, chẩn đoán nhanh ngay trong giai đoạn phẫu thuật, đánh giá ngay được giai đoạn bệnh qua đó đưa ra được phương pháp điều trị ngay sau mổ phù hợp.
+ Nhược điểm: Mất thời gian chờ đợi kết quả ST khi mổ, tăng thời gian gây mê, hồi sức trong thời gian mổ.
1.3.8 Chẩn đoán giai đoạn ung thư:
Dựa chủ yếu vào kết quả giải phẫu bệnh, kết hợp với chẩn đoán hình ảnh đưa ra chẩn đoán mức độ xâm lấn ,di căn xa.
1.3.8.2. Phân loại Quốc tế TMN
Bảng1.3: Phân loại Quốc tế TMN
Phân loại TMN ung thư tuyến tiền liệt
Khối u không
sờ thấy T
T1a Khối u một vị trí, Gleason <5, chiếm dưới 5% thể tích tuyến sau khi cắt u.
T1c Khối u nhiều vị trí, Gleason >5 có ở nhiều hơn 5% mô tuyến cắt ra.
T1c Sinh thiết dương tính sau khi định lượng PSA cao.
Khối u sờ thấy được, còn giới hạn trong tuyến
T2
T2a Khối u xâm chiếm chỉ ở một thùy. T2b
Khối u xâm chiếm ở cả hai thùy.
Khối u đã vượt ra khỏi vỏ tuyến nhưng chưa có bằng chứng di căn. T3
T3a Xâm lấn đến vỏ hoặc ra ngoài vỏ bao tuyến. T3b Xâm lấn túi tinh.
T4
Lan đến những cơ quan lân cận (cổ bàng quang, cơ thắt niệu đạo trực tràng, thành chậu) hoặc khối u cố định.
Hạch vùng N
Nx Hạch không đánh giá được. N0 Không có di căn hạch vùng. N1 Có di căn hạch vùng.
Di căn xa M
1
M1a Di căn hạch ngoài vùng. M1b Di căn xương.
1.3.9. Điều trị UTTTL
Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1853. Phương pháp điều trị lần đầu tiên năm 1890 bằng phương pháp cắt tinh hoàn, nhưng hiệu quả thống kê không được cao. Sau đó các nhà y khoa tiếp tục sử dụng các thành tựu khoa học vào điều trị UTTTL. Marie Curi sản xuất các thanh Radium để điều trị xạ trị UTTTL. Thông thường điều trị quang tuyến từ bên ngoài, để hạn chế các tác dụng phụ do xạ trị, các nhà ung thư đã áp dụng phương pháp cắm kim phóng xạ vào khối u. Năm 1941 Charles.B. Huggins phát hiện ra estrogen có tác dụng kiểm soát sự tăng trưởng sự phát triển của UTTTL và ông được giải thưởng Noben năm 1966. Qua đó hình thành một trào lưu điều trị UTTTL bằng liệu pháp Hormon sau này.
Năm 1964, Young đã đề xuất phương pháp cắt bỏ toàn bộ TTL cùng túi tinh và bóng tinh với UTTTL ở giai đoạn khu trú. Năm 1982 Walsh và Donker đã cải tiến phương pháp này bằng đường mổ sau xương mu: Nạo vét các hạch chậu, làm sinh thiết tức thì, cầm máu kỹ TM sâu lưng dương vật và tránh làm thương tổn các cuống mạch máu dẫn tới vật hang [19].
1.3.9.1. Phẫu thuật triệt căn: Chỉ định cho các UTTTL giai đoạn khu trú, T1 và T2, bệnh nhân dưới 65 tuổi, kỳ vọng sống trên 10 năm
1.3.9.2. Điều trị tạm thời: Chỉ định cho UTTTL ở giai đoạn đã di căn
- Xạ trị: Chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi, giai đoạn T2, T3 có chống chỉ định phẫu thuật, không đáp ứng với Hormon liệu pháp: Xạ ngoài, xạ trong, xạ kết hợp.
- Hormon trị liệu. - Hoá trị liệu.
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau, bí tiểu, liệt thần kinh khi di căn tủy sống....
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng. 2.1.1. Đối tượng.
Gồm 104 BN và bệnh án đến khám và điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu và sinh thiết tại phòng SA khoa 1C - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2008 – 3/2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp với những tiêu chuẩn sau:
(1) Lâm sàng: Thăm trực tràng TLT có nhân cứng hay khối u chắc. (2) Cận lâm sàng : Bệnh nhân có nồng độ PSA máu > 10ng/ml.
(3) Chẩn đoán UPĐTLT có: PSA 4-10ng/ml, SA: Hình ảnh nghi ngờ UTTTL. (4) Có bệnh án đầy đủ tại phòng lưu trữ hồ sơ bao gồm các phần: Hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức sinh thiết, kết quả STTTL, GPB, quá trình hậu phẫu trong thời gian nghiên cứu.
(5) Phải được sự đồng ý của bệnh nhân: Chấp nhận sinh thiết TTL qua SATT.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên.
(1) Các bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ. (2) Các bệnh án nằm ngoài thời gian nghiên cứu.
(3) Các bệnh nhân có chống chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt: Rối loạn đông máu, đang điều trị thuốc chống đông, nhiễm khuẩn tầng sinh môn, bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu nặng, bệnh lý suy giảm miễn dịch,...
(4) Các bệnh nhân không đồng ý can thiệp thủ thuật sau giải thích kỹ.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1 Cỡ mẫu: 2.2.1 Cỡ mẫu: n = Z2 2 1−α . ∆ − 2 ) 1 ( p p Trong đó: Z2 2 1−α = 1,96 với α = 0,05
∆
= 0,04
p = 0,96: Theo nghiên cứu của Eskew [33].
Với phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu: Bao gồm những BN có bệnh án đầy đủ tại phòng lưu
trữ hồ sơ bao gồm các mục: Hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng, cách và kết quả sinh thiết TTL, kết quả GPB lý, quá trình theo dõi và điều trị bệnh UTTTL từ 2/2008 -5/2010.
2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu: BN được khám, chỉ định STTTL (các bệnh nhân có
các tiêu chuẩn trong mục 2.1.2) sau sinh thiết bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ 6/2010 – 3/2011.
Những BN này được khám, theo dõi và điều trị theo một mẫu bệnh án nghiên cứu đã được soạn trước (Mẫu bệnh án nghiên cứu).
2.2.4 Đạo đức y học:
- Đề tài đã được thông qua đề cương tại Bộ môn ngoại – Đại học Y Hà nội. - Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật các tài liệu, thông tin của BN nghiên cứu. - Được sự đồng ý của BN.
2.2.5 Sử dụng trang thiết bị
- Sử dụng hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202: Là máy SA màu - 3D. - Đầu dò 2 bình diện 8808 ( ngang, dọc): Gồm 1 biến tử và kênh sinh thiết - Sử dụng dải đa tần: 6 MHZ, 8 MHZ và 10 MHZ.
Ảnh 2.1: Hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202
2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:
2.2.6.1 Tuổi của BN được chia ra các nhóm như sau: • Nhóm < 60. • Nhóm từ 60 tới ≤ 69 . • Nhóm từ 70 tới ≤ 79. • Nhóm ≥ 80. 2.2.6.2 Triệu chứng đến khám bệnh: • Đái khó, bí đái.
• Đái rắt, đái đêm. • Đái máu.
• Đái đục, đái buốt. • Cầu bàng quang • DLBQ,đặt Sond tiểu.
• .Khác
• Nhóm < 6 tháng. • Nhóm từ 6 tới < 12 tháng. • Nhóm từ 12 tới <24 tháng. • Nhóm ≥ 24 tháng. 2.2.6.4 Bệnh lý phối hợp: • Không có bất thường • Nội khoa
o THA (huyết áp tâm thu). Không THA: < 140 mmHg. THA độ 1: 140- 160 mmHg. THA độ 2: >160 mmhHg. THA độ 3 > 180 mm Hg.
o Viêm phế quản, suy tim, dị ứng…
o Thiếu máu mạn:
Không thiếu máu : Hb > 130 g/l.
Thiếu máu nhẹ: Niêm mạc nhợt, 100 – 129 g/l. Thiếu máu trung bình: Da xanh, niêm mạc nhợt Hb từ 80 – 100g/l.
Thiếu máu nặng: Da xanh, niêm mạc nhợt nhợt, Hb < 80 g/l. • Ngoại khoa. 2.2.6.5 Kết quả thăm trực tràng: Mật độ: Ranh giới: Bề mặt:
Đau hay không đau:
Có nghi ngờ UT hay không:
• Ung thư: Sờ thấy nhân rắn, khối u chắc, mất ranh giới… • Không ung thư: TTL mềm đều, không nhân, ranh giới rõ…
2.2.7. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
2.2.7.1 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: • Không suy thận.
• ST độ IIIa: 300 – 499 mmol/l. • ST độ IIIb: 500 – 900 mmol/l. • ST độ IV: ≥ 900 mmol/l.
2.2.7.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu (cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu): • Dương tính: Kết quả cấy máu có vi khuẩn, tổng phân tích nước
tiểu có BC > 10000 BC/ml; Nitrit (+)
• Âm tính: Kết quả cấy nước tiểu không có vi khuẩn, tổng phân tích nước tiểu không có bạch cầu, Nitrit (-)
2.2.7.3 Kết quả nồng độ PSA:
Nồng độ PSA huyết thanh được chia theo các nhóm sau: • [PSA] < 4 ng/ml. • [PSA]: [4; 10] ng/ml. • [PSA] :(10; 20] ng/ml. • [PSA]: (20; 50] ng/ml. • [PSA]:(50; 100] ng/ml. • [PSA] > 100 ng/ml.
2.2.7.4 Kết quả PSAD dựa trên SATT
PSAD là tỷ lệ giữa PSA huyết thanh (ng/ml) chia cho khối lượng TTL ước lượng qua SATT
• PSAD ≥ 0,15. • PSAD < 0,15. 2.2.7.5 Siêu âm:
Mô tả đặc điểm hình ảnh TTL trên SA
• UTTTL: Ổ giảm âm, TTL mất cân xứng, phá vỡ bao tuyến, xâm lấn tổ chức quanh tuyến, xâm lấn túi tinh – bàng quang…
• Không UT: TTL cân đối, ranh giới vỏ bao rõ…. Ước lượng thể tích TTL: V = H x L x E x 0,523 ( cm3) [92]
Hoặc V = (H x L x E )/2 Với ước lượng khối lượng: 1cm
3
tổ chức tuyến tương 1g. Kiểm tra tạng trong ổ bụng: 2 thận, 2 niệu quản, gan, lách..
Kiểm tra các tạng xung quang TTL: Túi tinh, bàng quang, trực tràng… + Kết qủa SAOB:
• Nghi ngờ UT. • Không UT.
• Khối lượng TTL. + Kết quả SATT: • Nghi ngờ UT. • Không UT. • Khối lượng TTL. 2.2.7.6 Các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác: + Kết quả CT, MRI, xạ hình đánh giá giai đoạn UT
2.2.8: Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT:
2.2.8.1 Chuẩn bị bệnh nhân:
1. BN được khám, hội chẩn tại phòng khám tiết niệu – bệnh viện Việt Đức, chỉ định sinh thiết TTL.
2. BN được cho nhập viện, BN được giải thích tỉ mỉ về: Mục đích và lợi ích của thủ thuật , phương pháp ST tiến hành cũng như các tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình ST để bệnh nhân đồng ý,yên tâm hợp tác.
3. BN và người nhà ký vào cam kết làm thủ thuật. 4. Chuẩn bị BN trước ST:
+ Noroxin (Fluoroquinolon) 400mg x 2 viên/ngày chia sáng – chiều, trước ngày ST.
+Chuẩn bị đại tràng: Fortrans 1g x 1 gói pha vào 1 lít nước: Uống hết chiều hôm trước ST. Fleet x 1 gói, thụt tháo sạch trước thủ thuật sinh thiết 3 -4 h .