UTTLT chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệu chứng và thể có triệu chứng lâm sàng.
1.3.5.1. Thể tiềm tàng: Giai đoạn dài 5 đến 10 năm, diễn biến lâm sàng chậm, nghèo nàn.Triệu chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khó chịu nhiều tới bệnh nhân như: Đái buốt, nước tiểu hồng, đái khó nhẹ...Chẩn đoán tình cờ qua thăm trực tràng: Thấy khối bất thường ở TLT, PSA tăng > 10 ng/ml; theo
dõi hàng năm thấy PSA v > 0,75 ng/ml/ năm, tỷ lệ PSAf/PSAt < 25% rồi chỉ định làm ST chẩn đoán hoặc qua GPB sau mổ: Nội soi cắt u, mổ bóc u.
1.3.5.2.Thể có triệu chứng lâm sàng.
* Cơ năng:
- Giai đoạn sớm: Rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: Đái khó, tia nước tiểu yếu, đái nhiều lần, đái đêm đôi khi bí đái cấp tính, … khiến bệnh nhân khó chịu và phải đi khám.
- Giai đoạn muộn: Có các triệu chứng biểu hiện của di căn ung thư giai đoạn muộn: + Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo.
+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh.
+ Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương. + Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu.
+ Liệt 2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống. + Ho, khó thở, đau ngực khi di căn lên phổi.
+ Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng. * Toàn thân:
- Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém
- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.
- Hệ thống hạch ngoại vi: Hạch bẹn, hạch cổ...
- Tính khí thay đổi: Hay bực dọc, cáu gắt hoặc trầm cảm... * Thực thể:
- Khám tìm các triệu chứng của tắc nghẽn nước tiểu: Cầu bàng quang, thận to..
- Thăm khám chung các hệ cơ quan khác là thường quy qua đó tìm được các biến chứng của bệnh, các bệnh lý phối hợp.
Theo Whitemore (1956) là người đầu tiên sử dụng khái niệm sờ thấy bằng tay đối với UTTTL để xác định giai đoạn ung thư. Thomas A. Stammey trích dẫn số liệu của Cooner (1991) đã nghiên cứu 2648 bệnh nhân thấy kết quả như sau:
Bảng 1.2: PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner (1991) [78]
PSA ( ng/ml) Số bệnh nhân ung thư / Tổng số bệnh nhân Thăm trực tràng (+) Thăm trực tràng (-) ≤ 4 46/446 = 10.3% 31/1265= 2,5% 4,1 – 10 74/194 = 38,1% 19/334= 5,5% >10 168/256= 66,5% 45/144= 31,3% Tổng số 288/896= 32 % 95/1752=5,4%
Đánh giá số liệu ta thấy thăm trực tràng sờ thấy u cũng chỉ phát hiện được 32 % (288/896) bệnh nhân UTTTL và bỏ sót 5,4% (95/1752) bệnh nhân UTTTL . Theo Joe Philip và cộng sự trong 196 bệnh nhân thăm trực tràng phát hiện u TTL thì có 47% (93) bệnh nhân UTTTL, còn lại lành tính. Trong 212 bệnh nhân không sờ thấy u TTL thì có 28% (49) bệnh nhân UTTTL [50]. Như vậy thăm khám trực tràng là một phương pháp có vai trò quan trọng trong phát hiện sớm, sàng lọc UTTTL, nhưng không đủ độ nhạy và đặc hiệu cho chuẩn đoán UTTTL.
1.3.6. Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL.
1.3.6.1. Siêu âm ổ bụng( SAOB): Đánh giá TTL về kích thước, khối lượng, độ cản âm,các nhân bất thường; bàng quang; thận – niệu quản; các cơ quan khác trong ổ bụng...
1.3.6.2. Siêu âm qua trực tràng(SATT): Phần trung tâm TTL biểu hiện một vùng cản âm tương đối nghèo nàn và không đồng nhất từ cổ bàng quang đến u núi, trong
khi đó phần ngoại vi bao quanh vùng trung tâm về phía sau và bên dài từ cổ bàng quang đến đỉnh vùng cản âm hơn và đồng đều hơn phần trung tâm tuyến . Qua SATT có thể đánh giá chính xác hình dạng, kích thước, khối lượng, cho chúng ta thêm nhiều thông tin về mức độ xâm lấn của u TTL , các tổn thương kèm theo nếu có ở vùng tầng sinh môn và tiểu khung [26], [30], [85].
Theo Lee F và cộng sự thì tiêu chuẩn của UTTTL trên SA [103] là:
+ Một tổn thương giảm âm nằm trong vùng ngoại vi (được nhìn thấy ở cả hai mặt cắt trán và đứng dọc)
+ Cấu trúc âm đồng đều.
+ Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hay không làm mất tính đối xứng của tuyến.
+ Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm.
Tuy nhiên theo Mehdi và cộng sự: Đặc tính giảm âm không đặc hiệu cho UTTTL, vì có những vùng thoái hóa nang tuyến sau quá trình viêm cũng có dấu hiệu này [105].
Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể của khối u. Theo Wanatabe, hiện nay kích thước tối thiểu của ổ UTTTL có thể phát hiện được qua siêu âm là 0,5 cm, những ổ này nhìn chung không thể sờ thấy qua thăm khám thực tràng [114]. Dựa vào phân loại giải phẫu của Mc. Neal, Patrice Pfeifer [109] dựa vào các mặt cắt qua ụ núi, qua siêu âm trực tràng đã cho phép mô tả giải phẫu TTL và chia ra 5 vùng :
Hình 1.7: Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang
+ Vùng ngoại vi (ZP): Bao bọc vùng trung tâm, vùng này nằm ở phía sau, bên dưới và hai bên của TTL. Các ống tuyến của vùng này đổ vào niệu đạo phần xa ở hai bên ụ núi và mào niệu đạo.
+ Vùng chuyển tiếp (ZT): Được tạo nên bởi 2 thùy nhỏ . Vùng này nằm ở phần giữa của TTL và nằm ở hai bên của niệu đạo. Các ống tuyến đổ vào niệu đạo phần gần, ở ngay trên chỗ tiếp khẩu của ống phóng tinh.
+ Vùng trung tâm (ZC): Duy nhất nằm ở giữa, đóng khuân ở giữa vùng ngoại vi và mặt sau niệu đạo. Các ống xuất tinh chạy qua vùng trung tâm để đi vào ụ núi.
+ Vùng những tuyến xung quanh niệu đạo: Thành của niệu đạo dày 11mm, được tạo thành bởi những sợi cơ trơn dọc, trong đó chứa đựng các tuyến quanh niệu đạo. Ống của các tuyến này đổ vào niệu đạo gần.
+ Vùng có tổ chức xơ và cơ ở trước (Stroma): Được tạo nên bởi những sợi cơ dọc ngoài của cổ bàng quang đi xuống tiếp xúc với toàn bộ niệu đạo TTL. Đây cũng là vùng mà các sợi cơ thắt vân đến bám vào mặt trước TTL.
Khi làm SA qua ụ núi, có 3 bình diện thuận lợi cho sinh thiết qua trực tràng: Mặt cắt ngang - Mặt cắt ngang chéo - Mặt cắt đứng dọc giữa [92], [109].
+ Mặt cắt trán : Là mặt cắt đi qua ụ núi, theo trục của niệu đạo phần xa và hai ống phóng tinh. Mặt cắt này cho thấy phía sau là vùng trung tâm. Toàn bộ vùng này có hình ảnh giảm âm. Ở giữa vùng có chỗ lõm xuống là nơi đi vào của các ống phóng tinh. Phía trước và hai bên là vùng ngoại vi có màu xám thuần nhất.
+ Mặt cắt trán chếch nghiêng : Là một mặt cắt đi qua ụ núi, theo trục của niệu đạo TTL phần gần. Mặt cắt cho thấy ở phía trên là vùng chuyển tiếp có độ âm thay đổi vì đây là vùng của các tuyến bình thường, các tuyến bị viêm và các tuyến tăng sản. Vùng này bao bọc tuyến bình thường niệu đạo. Niệu đạo có hình giảm âm vì có các sợi cơ trơn. Phía dưới là vùng ngoại vi có màu xám thuần nhất. Giữa
vùng chuyển tiếp và vùng ngoại vi có một mép viền giảm âm tương ứng với bình diện bóc tách trong phẫu thuật bóc tách u PDLTTTL.
+ Mặt cắt đứng dọc giữa : Cho thấy vùng trung tâm, cổ bàng quang, niệu đạo phần gần, niệu đạo phần xa, vùng chất đệm xơ cơ ở phía trước và phần sau của vùng ngoại vi xếp chồng lên nhau. Vùng chuyển tiếp và phần trước của vùng ngoại vi chỉ có thể nhìn thấy nếu ta đưa đầu dò SA chùm quét sang hai bên. Các tuyến xung quanh niệu đạo, trong vùng ụ núi thường thường bị lắng đọng canxi nên có hình tháp “ Eiffel” tăng âm với nón tối phía sau hoặc hình “ đuôi sao chổi”. Mỏ túi tinh có hình một góc giảm âm, gianh giới rõ rệt. Một vùng hình thang được tạo nên bởi phần đỉnh của vùng ngoại vi, niệu đạo,cơ trực tràng – niệu đạo và thành TT. Vùng này có vị trí quan trọng trong việc đánh giá sự lan rộng của những khối UT nằm ở đỉnh của TTL.
Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính được thể tích TTL rồi ước lượng trọng lượng tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỉ trọng ( PSAD).
Ngoài ra siêu âm còn có thể tìm thấy di căn UTTTL vào túi tinh, bàng quang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di căn gan…
Tuy vậy SA cũng chỉ có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc do độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào bác sĩ SA.
1.3.6.3. XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, khung chậu: Hình ảnh phá hủy xương, hình sỏi cản quang của đường tiết niệu...
1.3.6.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá chức năng thận, hình ảnh lưu thông của đường bài xuất. Ở thì chụp BQ cho biết hình ảnh cổ bàng quang biến dạng do UTTTL gây ra.
1.3.6.5. Cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: Cho biết chính xác kích thước, trọng lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối UTTTL. Các tổn thương phối hợp của các cơ quan trong ổ bụng...
1.3.6.6. Nội soi bàng quang - niệu đạo: Tìm kiếm các thương tổn ở bàng quang , TTL...
UTTTL.
1.3.6.9. SPECT - CT scanner: Chẩn đoán, phát hiện sớm tốt nhưng chi phí cao.
1.3.6.10. Chẩn đoán miễn dịch.
* PSA ( Prostate Specific Antigene): Là một Enzyme glucoprotein chỉ sản xuất từ biểu mô tuyến tiền liệt. PSA có trọng lượng phân tử khoảng 30.000, chứa 240 a.amin với 7% carbonhydrad. PSA có vai trò làm loãng tinh dịch. PSA được Hara và cộng sự tìm ra trong tinh dịch năm 1971 đặt tên là gama- semioprotein. Li và Beling (1973), Sensabaugh (1978) cũng tìm ra . Đến năm 1979 thì Wang và cộng sự phân lập được từ tổ chức TTL bằng kỹ thuật miễn dịch và thấy nó không phản ứng chéo với các tổ chức khác. Thời gian bán huỷ của PSA là 48-72h, bình thường nồng độ PSA trong máu là < 4ng/ml ( theo phương pháp Hybritech) [76],[100].
PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, trong UTTTL nồng độ PSA thường tăng cao và tỷ lệ với thể tích khối ung thư [19], [42], [77], [95], nhưng không chỉ đặc hiệu riêng với UTTTL. Nồng độ PSA tăng cũng gặp trong trường hợp PDLTTTL (9-15%) [90], [93], viêm tuyến tiền liệt mạn tính cũng như tất cả các tác động trên tuyến tiền liệt (đặt sonde niệu đạo, soi bàng quang, chọc sinh thiết, thăm trực tràng…) [89], [91], [93]. Tuy vậy PSA tăng do những nguyên nhân này thường tăng ở mức độ thấp, vậy sau một thời gian (7 ngày sau can thiệp) tiến hành làm lại xét nghiệm thường kết quả PSA giảm và cho kết quả chính xác hơn (thời gian bán hủy của PSA 42-72h). Người ta đánh giá rằng lượng PSA máu tăng 0,3 ng/ml cho mỗi gram u lành, như vậy UPDLTTTL 30g có thể có hàm lượng PSA trong máu lên tới 10ng/ml và mỗi gram UTTTL làm tăng khoảng 3ng/ml PSA trong máu (gấp 10 lần u lành) [76], [95], [98].
Giá trị của PSA đối với chẩn đoán UTTTL:
- Nồng độ PSA [40],[64]:
+ PSA từ 4-10ng/ml: Tỷ lệ UT là 18-25% (trung bình là 21%). + PSA > 10ng/ml: Tỷ lệ UT khoảng 58%-80% (trung bình là 60%).
+ PSA > 20ng/ml: Tỷ lệ UT khoảng 90%.
- PSA cũng tăng theo tuổi, PSA được coi là bình thường nếu [101], [111]: + PSA < 3,5ng/ml ở 50-59 tuổi.
+ PSA < 4,5ng/ml ở 60-69 tuổi. + PSA < 6,5ng/ml ở 70-79 tuổi.
- PSA tỉ trọng (PSA density) là tỷ số giữa nồng độ PSA trên thể tích TTL ước lượng bằng SATT. Tỷ lệ này càng cao thì khả năng UT càng lớn [21], [33], nếu tỷ số này < 0,15 thì khả năng UT dưới 10% [78], [95].
- PSA vận tốc (PSA velocity: PSAv) hay tốc độ tăng PSA là sự thay đổi nồng độ PSA trong máu theo thời gian, khái niệm này được Carter và cộng sự nêu ra năm 1992. Theo Carter nếu vận tốc tăng 0,75ng/ml/năm hoặc lớn hơn thì có đến 72% bệnh nhân có ung thư [78], [98], [111].
-Tỉ lệ PSA tự do/PSA toàn phần ( PSAf/PSAt): Trong máu PSA có thể tìm thấy ở 3 dạng:
+ Dạng tự do không hoạt động.
+ Dạng liên kết với alpha 1- antichymotrypsin.
+ Dạng liên kết với alpha 2- macroglubuline hay PSA dạng ẩn không có hoạt động miễn dịch.
- Tỷ lệ PSAf/PSAt càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh UTTTL càng tăng lên, tuy nhiên chỉ số này được tính đến khi nồng độ PSA máu từ 4ng đến 10ng/ml trong trường hợp đó, nguy cơ UTTTL là:
+ PSAf/PSAt <10% nguy cơ UTTTL là 56%. + PSAf/PSAt từ 10-15% nguy cơ UTTTL là 28%. + PSAf/PSAt từ 15-20% nguy cơ UTTTl là 20%. + PSAf/PSAt từ 20-25% nguy cơ UTTTL là 16%. + PSAf/PSAt >25% nguy cơ UTTTL là 8%.
của UTTTL thì khối u càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSA trong máu càng tăng [78], [95], [111].
+ PSA <10ng/ml : Thường khối u khu trú trong tuyến.
+ PSA >30ng/ml: 80% khối u tuyến tiền liệt ở giai đoạn T3.
+ PSA > 50ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch. + PSA > 100ng/ml: 100% khối u có di căn xa [85].
- PSA đối với tiên lượng: Bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiên lượng càng xấu.
- PSA cho phép theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị:
+ Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: Nồng độ PSA phải bằng 0 sau 21 ngày mổ ( hoặc < 0,05ng/ml với phương pháp siêu nhạy). Dấu hiệu đầu tiên của sự tái phát là tăng nồng độ PSA.
+ Sau điều trị hormone: Nồng độ PSA sau 3 tháng có thể coi như là một tiêu chuẩn dự đoán về thời gian sống thêm > 42 tháng.
+ Sau điều trị tia xạ nồng độ PSA phải dần hết (sự giảm nồng độ PSA > 50% sau 6 tháng, nồng độ nhỏ nhất ở tháng thứ 14-16) [76], [78], [95].
1.3.6.11. Giải phẫu bệnh.
-Tế bào học: Cho biết hình ảnh bất thường của tế bào tuyến tiền liệt: Nhân non, nhân tăng sinh, nhân quái, nhân chia…
- Mô sinh thiết: Cho biết kết quả sinh thiết là mang tế bào ung thư, giai đoạn bao nhiêu, có di căn hay không. Đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán UTTTL để quyết định thái độ xử trí bệnh. Số lượng mô, số vị trí mô lấy được khi ST có ý nghĩa lớn đối với kết quả giải phẫu bệnh.
1.3.6.12. Xét nghiệm huyết học: Cho biết mức độ thiếu máu, rối loạn đông máu
1.3.6.13. Xét nghiệm hóa sinh: Đánh giá mức độ suy thận, thiếu protein, đo
Phosphatase base, [Ca++
* Phosphatase acid của tiền liệt tuyến (PAP): Bình thường < 3ng/ml. Nồng độ PAP không phải là một chất đánh dấu trong chẩn đoán UTTTL, trái lại khi chẩn đoán bệnh thì nồng độ cao của PAP trong máu thường là UT ở giai đoạn di căn, nhất là di căn hạch [76], [89].
* Phosphatase base: Chất chỉ thị đặc biệt cho những di căn xương đặc , khi đó chụp phim XQ vùng xương có triệu chứng di căn ta thấy được hình ảnh phá huỷ xương. Đặc biệt là chụp đồng vị phóng xạ sẽ thấy rõ di căn xương.
1.3.6.14. Xét nghiệm nước tiểu: Đánh giá protein niệu, viêm nhiễm hệ tiết niệu..
1.3.6.15.Vi sinh nước tiểu: Đánh giá mức độ vô khuẩn, tìm chủng vi khuẩn có trong nước tiểu và mức độ kháng thuốc ... phục vụ quá trình điều trị.
1.3.7. Các phương pháp sinh thiết.
1.3.7.1. Lịch sử STTTL dưới hướng dẫn của SATT trên thế giới và Việt Nam - Sơ lược lịch sử phát triển của STTTL qua SATT:
STTTL qua trực tràng được Astraldi thực hiện lần đầu tiên năm 1937. Năm 1955 Wild và Reid đã báo cáo về thăm khám TTL qua SATT. Năm 1963