2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Để nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang tiến cứu.
- Để nghiên cứu về hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ đối chứng so sánh
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Để nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở những ngƣời cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng cơng thức ƣớc tính cho một tỉ lệ trong quần thể [26].
n = z2 (1- /2) x p ( 1- p ) d2
Trong đĩ: =0,05, Z(1- /2)=1,96, p 0,45 (dựa trên số liệu ghi nhận trƣớc đây)
Do đĩ n = 470
Cỡ mẫu đƣợc ƣớc tính: 500 trƣờng hợp.
- Để nghiên cứu về hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những ngƣời cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng cơng thức sau [26].
n = Z21- α /2 [ 1(1-P1)+P2(1-P2)] d2
n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần cho từng nhĩm
P1 = 0,50 (Tỉ lệ các cá thể khỏi bệnh trong nhĩm nghiên cứu) P2 = 0,35 (Tỉ lệ các cá thể khỏi bệnh trong nhĩm đối chứng) Dựa trên kết quả nghiên cứu thử
α = 0,05 suy ra Z2
1- α /2 = 1,96
d = P1- P2 = 0,50- 0,35 = 0,15 (Độ chính xác mong muốn) n = 92
Cỡ mẫu đƣợc ƣớc tính: 100 trƣờng hợp cho mỗi nhĩm.
2.2.3. Các bƣớc nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi corticoid
- Hỏi bệnh: Để thu thập các thơng tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dƣ, lý do khám bệnh, thời gian mắc bệnh, thĩi quen trong ăn uống và một số yếu tố cĩ liên quan đến những bệnh nhân trứng cá cĩ bơi corticoid.
- Khám bệnh: Để xác định các đặc điểm lâm sàng
+ Các loại tổn thƣơng: Sẩn, mụn mủ, cục, abces, giãn mạch
+ Vị trí khu trú: Hai bên má, trán, càm, mũi, vùng trƣớc ngực.
● Trứng cá thơng thƣờng
● Trứng cá mụn mủ
● Trứng cá bọc
● Trứng cá dạng nốt nang
● Trứng cá đỏ
● Viêm da quanh miệng
● Phát ban dạng trứng cá
+ Các biểu hiện do tác dụng khơng mong muốn của corticoid bơi
● Đỏ da ● Giãn mạch ● Teo da ● Viêm da do Demodex ● Da nhạy cảm ● Viêm da tiếp xúc dị ứng
+ Mức độ bệnh: Theo tiêu chuẩn phân loại của Cunliffe W J. [49].
Bảng 2.1 : Bảng phân loại trứng cá dựa vào số lƣợng và loại tổn thƣơng
Độ nặng Nhân trứng cá
Sẩn/mụn mủ
Nốt, nang Viêm Sẹo Nhẹ < 10 < 10 - - - Trung bình < 20 >10 -50 - + +/-
Nặng 20 -50 >50 -100 ≤ 5 ++ ++ Rất nặng >50 >100 >5 +++ +++
(+) : Nhẹ/Trung bình (++) : Đáng kể (+++): Rất nhiều
+ Tình trạng da: Theo tiêu chuẩn phân loại của Baumann L. dựa vào số điểm ghi nhận đƣợc qua bảng câu hỏi [36].
● Da bình thƣờng: 17-29
● Da nhạy cảm: 30-72
● Da khơ: 11-26
● Da nhờn: 27-44
- Kỹ thuật xét nghiệm tìm vi nấm [17]
+ Bệnh phẩm để xét nghiệm trực tiếp nấm ngồi da: Vẩy da bệnh phẩm đƣợc lấy từ các nơi viêm nhiễm nghi cĩ nấm, cạo phần ngoại vi của tổn thƣơng là nơi vi nấm đang phát triển, bệnh phẩm đƣợc lấy tại phịng xét nghiệm nấm. Trƣớc khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm, phải chắc chắn trong vịng 7-10 ngày trở lại, bệnh nhân khơng dùng bất kỳ một loại thuốc kháng nấm nào. Do vi nấm phân bố khơng đồng đều trong các thƣơng tổn, ngƣời kỹ thuật viên cần lấy bệnh phẩm đúng chỗ và đủ nhiều để đảm bảo tính tin cậy của kết quả xét nghiệm.
+ Phƣơng pháp tiến hành:
● Lấy bệnh phẩm : dùng kính lúp cĩ độ phĩng đại từ 5-6 lần để quan sát nơi bị viêm nhiễm trên da tổn thƣơng rồi dùng bơng cồn 70o
sát khuẩn qua để loại trừ bụi, chất bẩn. Sau dùng dao đã hơ vơ trùng trên ngọn đèn cồn, cạo lấy vẩy da hay chất sừng vào phiến kính sạch cũng đã đƣợc hơ trên ngọn đèn cồn, lấy bệnh phẩm, nếu là tĩc, lơng thì dùng kéo để cắt, rồi cắt tĩc hoặc lơng ngắn độ khoảng 0,1-1 cm dồn bệnh phẩm vào giữa phiến kính.
● Khi lấy bệnh phẩm xong, nhỏ 1-2 giọt dung dịch KOH 20% vào giữa bệnh phẩm. Sau đặt lên trên bệnh phẩm 1 lame sạch vơ trùng, dùng đầu mũi dao ấn nhẹ xuống lame để dàn đều bệnh phẩm trên lam kính, để nhiệt độ phịng 45
phút rồi soi hoặc hơ phiến kính bệnh phẩm trên ngọn đèn cồn, ta hơ đi hơ lại nhẹ nhàng cho nĩng, khơng sủi bọt rồi để nguội sau đem soi.
Chú ý : Khi soi quan sát bệnh phẩm phải đều khắp các vi trƣờng để tìm sợi nấm. Sợi nấm, đoạn sợi nấm hay bào tử đốt cĩ thể bộc lộ trên các đám tế bào sừng của tổ chức da hoặc đứng riêng rẽ tách rời khỏi tế bào da, cần phân biệt sợi nấm với các sợi khác. Sợi nấm thƣờng cong queo, ngoằn ngoèo mềm mại cĩ khi phân nhánh và chiết quang hơn, thành sợi nấm thƣờng dầy giống sợi "miến ăn".
+ Đọc kết quả :
● Soi cĩ sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc cĩ bào tử nấm.
● Hoặc : khơng thấy sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc khơng thấy bào tử nấm.
H. 2.1: Hình ảnh vi nấm sợi tơ
Nguồn:Fitzpatrick’s(2008) Dermatology in general Medicine p.1809
- Kỹ thuật xét nghiệm tìm Demodex [16]
Để xác định cĩ hay khơng cĩ Demodex gây bệnh, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp cạo tìm Demodex gây bệnh tại các vảy da thƣơng tổn.
+ Bệnh phẩm: Vảy da tại các tổn thƣơng đỏ da, trĩc vảy tập trung tại các vị trí tăng tiết bã (trán, mũi, hai bên má, càm, trƣớc ngực,...)
+ Kỹ thuật:
Dùng dao mổ tiệt trùng, cạo vẩy da trên nang lơng, cạo hơi sâu hơn cạo nấm nhằm lấy đƣợc bề mặt lớp sừng và một phần nang lơng.
Tập trung bệnh phẩm trên lam kính, nhỏ một giọt KOH 40%, để 2-3 giờ đọc kết quả với kính hiển vi (thị kính 10, vật kính 4, hay 10).
+ Đọc kết quả:
● Nếu độ tập trung của Demodex ≥ 5 con trên một vi trƣờng ở độ phĩng đại thấp (x 40, x 100): Demodex là tác nhân gây bệnh.
● Nếu độ tập trung của Demodex < 5 con trên một vi trƣờng ở độ phĩng đại thấp (x 40, x 100): Demodex khơng phải là tác nhân gây bệnh.
H.2.2: Hình ảnh Demodex
- Kỹ thuật xét nghiệm enzym AST, ALT
+ Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tƣơng chống đơng bằng heparin. + Kỹ thuật tiến hành:
● Cho 1ml thuốc thử vào ống nghiệm, ủ ở nhiệt độ 370c vài phút để thuốc thử cĩ nhiệt độ 370
c.
● Cho tiếp vào 100μl huyết thanh, lắc đèu ủ 1 phút ở 370c. Đọc mật độ quang ban đầu. Chính xác sau 1,2,3 phút. Đọc mật độ quang ở bƣớc sĩng 340nm.
+ Đọc kết quả: Bình thƣờng
Nam: AST < 37U/L, ALT < 42 U/L Nữ : AST < 31U/L, ALT < 32 U/L
- Kỹ thuật xét nghiệm creatinin trong huyết thanh và nƣớc tiểu
+ Bệnh phẩm:
Huyết thanh, huyết tƣơng hoặc máu tồn phần Nƣớc tiểu pha lỗng 50 (1+49) lần bằng nƣớc cất
+ Kỹ thuật tiến hành: Dựa trên nguyên lý creatinin tác dụng với acid picric trong mơi trƣờng kiềm tạo thành phức hợp picratcreatinin (cĩ màu vàng da cam). Cƣờng độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ creatinin. Đo màu định lƣợng.
+ Đọc kết quả: Bình thƣờng Huyết thanh: 44-106 μmol/l Nƣớc tiểu: 8-18mmol/l
2.2.3.2. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi cortioid
- Để nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi chọn ngẫu nhiên bệnh nhân phân thành thành 2 nhĩm:
+ Nhĩm 1: Nhĩm nghiên cứu (NNC) gồm 141 bệnh nhân + Nhĩm 2: Nhĩm đối chứng (NĐC) gồm 141 bệnh nhân - Cách thức điều trị:
+ Nhĩm 1 (nhĩm nghiên cứu): ● Tại chỗ
* Bơi Erythromycin gel
* Liều lƣợng và cách sử dụng: Rửa mặt sạch, thoa một lớp kem mỏng lên tổn thƣơng trứng cá 2 lần mỗi ngày.
● Tồn thân:
* Uống isotretinoin
* Liều lƣợng và cách sử dụng:
10mg mỗi lần uống, mỗi ngày 2 lần (0,3mg- 0,4mg/kg/ ngày). Thuốc đƣợc uống trong bữa ăn.
+ Nhĩm 2 (nhĩm đối chứng): ● Tại chỗ
* Bơi Erythromycin gel
* Liều lƣợng và cách sử dụng:
Rửa mặt sạch, thoa một lớp kem mỏng lên tổn thƣơng trứng cá 2 lần mỗi ngày. ● Tồn thân:
* Liều lƣợng và cách sử dụng: 100mg, uống 2 lần mỗi ngày.
Tránh dùng các thuốc chứa sắt và các thuốc kháng acid chứa nhơm trong vịng 3 giờ trƣớc và sau khi uống doxycyclin do khả năng làm giảm hấp thu thuốc.
+ Thời gian điều trị: 10 tuần
- Các tiêu chí đánh giá kết quả
Để đánh giá hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi dựa vào các tiêu chí nhằm đánh giá sự cải thiện về lâm sàng, tỉ lệ nhiễm Demodex đáp ứng với điều trị, một số tác dụng khơng mong muốn của isotretinoin đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu.
+ Sự cải thiện về lâm sàng
Kết quả điều trị đƣợc đánh giá sau 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, 10 tuần điều trị, dựa trên các mức độ.
* Tốt: Khơng cịn mụn mủ, hết bĩng nhờn, sẩn viêm giảm ≥ 90%, khơng cịn ngứa, da hết đỏ.
* Khá: Khơng cịn mụn mủ, giảm nhờn đáng kể, sẩn viêm giảm ≥ 60%- 90%, khơng cịn ngứa, da giảm đỏ.
* Trung bình: Cịn mụn mủ, giảm nhờn nhẹ, sẩn viêm giảm 30%- 60%, ngứa ít, da cịn đỏ.
* Kém hoặc khơng đáp ứng: Cịn mụn mủ, giảm nhờn khơng đáng kể, sẩn viêm giảm < 30% hoặc khơng giảm, cịn ngứa, da cịn đỏ.
Để đánh giá hiệu quả của isotretinoin tác dụng làm cải thiện về cận lâm sàng trong nghiện cứu này, chúng tơi khảo sát sự thay đổi của số lƣợng Demodex
đƣợc tìm thấy ở vảy da qua kết quả soi dƣới kinh hiển vi.
● Xét nghiệm đƣợc thực hiện trƣớc điều trị và sau điều trị 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần và 10 tuần
● Kết quả đƣợc đánh giá cĩ hay khơng đáp ứng với điều trị
● Thời gian bắt đầu đáp ứng: 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần,10 tuần điều trị.
+ Một số tác dụng khơng mong muốn của isotretinoin
● Thời gian xuất hiện sau điều trị 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần và 10 tuần ● Một số tác dụng khơng mong muốn đƣợc theo dõi:
* Viêm mơi * Khơ da * Phản ứng bộc phát cấp * Đau cơ và khớp * Trầm cảm * Mệt mỏi
* Thay đổi nồng độ lipid máu * Thay đổi cơng thức máu * Thay đổi creatinin máu
2.2.4. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu
Dùng phần mềm SPSS 16.0 Những số thống kê cần tính là:
- Mối liên quan và mức độ liên quan giữa những nhĩm biến số định tính ở giai đoạn mơ tả, cũng nhƣ sự tƣơng đồng của các biến số định tính ở 2 NNC và NĐC trƣớc khi can thiệp, đƣợc xác định bằng phép kiểm 2 ở mức ý nghĩa 0,05; tỉ số số chênh OR và khoảng tin cậy 95% của OR (cho những biến số nhị giá).
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa khám BVDL Cần Thơ. - Khoa xét nghiệm BVDL Cần Thơ. 2.3.2. Thời gian nghiên cứu
Từ 4/2008- 10/2009
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Chúng tơi chỉ nhận các bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đã đƣợc giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu. Bệnh nhân cĩ quyền từ chối tham gia nghiên cứu nhƣng vẫn đƣợc tiếp tục khám và điều trị.
- Các thơng tin cá nhân của những bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đƣợc giữ kín. Các số liệu thu thập đƣợc chỉ dùng cho nghiên cứu chứ khơng cĩ mục đích gì khác.
- Thuốc đƣợc sử dụng nghiên cứu mang tính khách quan, phục vụ cho nghiên cứu và chất lƣợng điều trị cho bệnh nhân, khơng nhằm vào bất cứ mục đích nào khác. Nhĩm đối chứng trong nghiên cứu là nhĩm bệnh nhân đƣợc điều trị bởi phác đồ điều trị thơng thƣờng đƣợc áp dụng phổ biến từ trƣớc đến nay.
2.5. Hạn chế của đề tài
- Chúng tơi chỉ thực hiện tại BVDL Cần Thơ, nên các tỉ lệ thu thập đƣợc từ bệnh nhân về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dƣ, trình độ học vấn, các thể lâm sàng,...chỉ phản ảnh những đặc tính của những bệnh nhân đến bệnh viện, chƣa mang tính đại diện trứng cá cho cả cộng đồng.
- Việc sử dụng corticoid bơi cĩ thể sinh ra rất nhiều tác dụng khơng mong muốn, nhƣng trong nghiên cứu này, chúng tơi chỉ tập trung nghiên cứu, đánh giá hiệu quả điều trị trứng cá ở những trƣờng hợp cĩ một số tác dụng khơng mong muốn thƣờng gặp nhƣ: Viêm da quanh miệng, trứng cá đỏ do corticoid bơi, tỉ lệ xuất hiện Demodex gây bệnh, phát ban dạng trứng cá.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá cĩ bơi corticoid
3.1.1. Tình hình bệnh trứng cá cĩ bơi corticoid
Từ 4/2008 đến 10/2009, cĩ 550 bệnh nhân trứng cá đến khám tại BVDL. Cần Thơ. Trong đĩ, cĩ 411 (74,7%) trƣờng hợp trứng cá cĩ bơi corticoid.
3.1.1.1. Phân bố theo lứa tuổi và giới tính
Bảng 3.1: Phân bố theo lứa tuổi và giới tính (n = 411)
Tuổi Nam Nữ Tổng p<0,05 n % n % n % ≤ 20 54 37,5 39 14,6 93 22,6 21-25 55 38,2 12 4,5 67 16,3 26-30 35 24,3 95 35,6 130 31,6 >30 0 0 121 45,3 121 29,4 Tổng 144 100 267 100 411 100
Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy tỉ lệ trứng cá cĩ bơi corticoid chiếm ƣu thế trong nhĩm tuổi từ 26-30 (31,6%). Trong nhĩm tuổi này, tỉ lệ ở nữ 35,6% cao hơn nam 24,3%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.1.1.2. Phân bố theo giới tính và địa dƣ
Bảng 3.2 : Phân bố theo giới tính và địa dƣ (n= 411)
Giới tính Địa dƣ Tổng p<0,05 Thành thị Nơng thơn n % n % n % Nam 89 57,1 55 21,6 144 35 Nữ 67 42,9 200 78,4 267 65 Tổng 156 100 255 100 411 100
Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ nữ chiếm ƣu thế 65% (nữ/nam tƣơng đƣơng 2/1). Trong đĩ, tỉ lệ nữ ở nơng thơn 78,4%, cao hơn ở thành thị 42,9%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.1.1.3. Phân bố theo địa dƣ và nghề nghiệp
Bảng 3.3: Phân bố theo địa dƣ và nghề nghiệp (n = 411)
Địa dƣ Nghề nghiệp Tổng p<0,05 Buơn bán Nghề khác n % n % n % Thành thị 1 1 155 49,2 156 38 Nơng thơn 95 99 160 50,8 255 62 Tổng 96 100 315 100 411 100
Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy tỉ lệ bệnh xuất hiện ở nơng thơn chiếm ƣu thế 62%. Trong đĩ nghề buơn bán 99%, cao hơn các nghề khác 50,8%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.1.1.4. Phân bố theo trình độ học vấn và giới tính
Bảng 3.4: Phân bố theo trình độ học vấn và giới tính (n =411)
Trình độ học vấn Giới Tổng p<0,05 Nam Nữ n % n % n % < lớp 12 89 61,8 232 86,9 321 78,1 ≥ lớp 12 55 38,2 35 13,1 90 21,9 Tổng 144 100 267 100 411 100
Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ bệnh ở những ngƣời cĩ trình độ học vấn < lớp 12 chiếm ƣu thế (78,1%). Trong đĩ, tỉ lệ ở nữ 86,9% cao hơn nam 61,8%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
H. 3.1. Bn. trứng cá cĩ bơi corticoid
3.1.1.5. Phân bố theo hơn nhân và giới tính
Bảng 3.5: Phân bố theo hơn nhân và giới tính (n = 411)
Hơn nhân Giới Tổng p<0,05 Nam Nữ n % n % n % Độc thân 54 37,5 27 10,1 81 19,7 Cĩ gia đình 90 62,5 240 89,9 330 80,3 Tổng 144 100 267 100 411 100
Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy tỉ lệ bệnh ở những ngƣời cĩ gia đình chiếm ƣu thế 80,3%. Trong đĩ, tỉ lệ nữ 89,9% cao hơn ở nam 62,5%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa