2.2.3.1. Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi corticoid
- Hỏi bệnh: Để thu thập các thơng tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dƣ, lý do khám bệnh, thời gian mắc bệnh, thĩi quen trong ăn uống và một số yếu tố cĩ liên quan đến những bệnh nhân trứng cá cĩ bơi corticoid.
- Khám bệnh: Để xác định các đặc điểm lâm sàng
+ Các loại tổn thƣơng: Sẩn, mụn mủ, cục, abces, giãn mạch
+ Vị trí khu trú: Hai bên má, trán, càm, mũi, vùng trƣớc ngực.
● Trứng cá thơng thƣờng
● Trứng cá mụn mủ
● Trứng cá bọc
● Trứng cá dạng nốt nang
● Trứng cá đỏ
● Viêm da quanh miệng
● Phát ban dạng trứng cá
+ Các biểu hiện do tác dụng khơng mong muốn của corticoid bơi
● Đỏ da ● Giãn mạch ● Teo da ● Viêm da do Demodex ● Da nhạy cảm ● Viêm da tiếp xúc dị ứng
+ Mức độ bệnh: Theo tiêu chuẩn phân loại của Cunliffe W J. [49].
Bảng 2.1 : Bảng phân loại trứng cá dựa vào số lƣợng và loại tổn thƣơng
Độ nặng Nhân trứng cá
Sẩn/mụn mủ
Nốt, nang Viêm Sẹo Nhẹ < 10 < 10 - - - Trung bình < 20 >10 -50 - + +/-
Nặng 20 -50 >50 -100 ≤ 5 ++ ++ Rất nặng >50 >100 >5 +++ +++
(+) : Nhẹ/Trung bình (++) : Đáng kể (+++): Rất nhiều
+ Tình trạng da: Theo tiêu chuẩn phân loại của Baumann L. dựa vào số điểm ghi nhận đƣợc qua bảng câu hỏi [36].
● Da bình thƣờng: 17-29
● Da nhạy cảm: 30-72
● Da khơ: 11-26
● Da nhờn: 27-44
- Kỹ thuật xét nghiệm tìm vi nấm [17]
+ Bệnh phẩm để xét nghiệm trực tiếp nấm ngồi da: Vẩy da bệnh phẩm đƣợc lấy từ các nơi viêm nhiễm nghi cĩ nấm, cạo phần ngoại vi của tổn thƣơng là nơi vi nấm đang phát triển, bệnh phẩm đƣợc lấy tại phịng xét nghiệm nấm. Trƣớc khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm, phải chắc chắn trong vịng 7-10 ngày trở lại, bệnh nhân khơng dùng bất kỳ một loại thuốc kháng nấm nào. Do vi nấm phân bố khơng đồng đều trong các thƣơng tổn, ngƣời kỹ thuật viên cần lấy bệnh phẩm đúng chỗ và đủ nhiều để đảm bảo tính tin cậy của kết quả xét nghiệm.
+ Phƣơng pháp tiến hành:
● Lấy bệnh phẩm : dùng kính lúp cĩ độ phĩng đại từ 5-6 lần để quan sát nơi bị viêm nhiễm trên da tổn thƣơng rồi dùng bơng cồn 70o
sát khuẩn qua để loại trừ bụi, chất bẩn. Sau dùng dao đã hơ vơ trùng trên ngọn đèn cồn, cạo lấy vẩy da hay chất sừng vào phiến kính sạch cũng đã đƣợc hơ trên ngọn đèn cồn, lấy bệnh phẩm, nếu là tĩc, lơng thì dùng kéo để cắt, rồi cắt tĩc hoặc lơng ngắn độ khoảng 0,1-1 cm dồn bệnh phẩm vào giữa phiến kính.
● Khi lấy bệnh phẩm xong, nhỏ 1-2 giọt dung dịch KOH 20% vào giữa bệnh phẩm. Sau đặt lên trên bệnh phẩm 1 lame sạch vơ trùng, dùng đầu mũi dao ấn nhẹ xuống lame để dàn đều bệnh phẩm trên lam kính, để nhiệt độ phịng 45
phút rồi soi hoặc hơ phiến kính bệnh phẩm trên ngọn đèn cồn, ta hơ đi hơ lại nhẹ nhàng cho nĩng, khơng sủi bọt rồi để nguội sau đem soi.
Chú ý : Khi soi quan sát bệnh phẩm phải đều khắp các vi trƣờng để tìm sợi nấm. Sợi nấm, đoạn sợi nấm hay bào tử đốt cĩ thể bộc lộ trên các đám tế bào sừng của tổ chức da hoặc đứng riêng rẽ tách rời khỏi tế bào da, cần phân biệt sợi nấm với các sợi khác. Sợi nấm thƣờng cong queo, ngoằn ngoèo mềm mại cĩ khi phân nhánh và chiết quang hơn, thành sợi nấm thƣờng dầy giống sợi "miến ăn".
+ Đọc kết quả :
● Soi cĩ sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc cĩ bào tử nấm.
● Hoặc : khơng thấy sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc khơng thấy bào tử nấm.
H. 2.1: Hình ảnh vi nấm sợi tơ
Nguồn:Fitzpatrick’s(2008) Dermatology in general Medicine p.1809
- Kỹ thuật xét nghiệm tìm Demodex [16]
Để xác định cĩ hay khơng cĩ Demodex gây bệnh, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp cạo tìm Demodex gây bệnh tại các vảy da thƣơng tổn.
+ Bệnh phẩm: Vảy da tại các tổn thƣơng đỏ da, trĩc vảy tập trung tại các vị trí tăng tiết bã (trán, mũi, hai bên má, càm, trƣớc ngực,...)
+ Kỹ thuật:
Dùng dao mổ tiệt trùng, cạo vẩy da trên nang lơng, cạo hơi sâu hơn cạo nấm nhằm lấy đƣợc bề mặt lớp sừng và một phần nang lơng.
Tập trung bệnh phẩm trên lam kính, nhỏ một giọt KOH 40%, để 2-3 giờ đọc kết quả với kính hiển vi (thị kính 10, vật kính 4, hay 10).
+ Đọc kết quả:
● Nếu độ tập trung của Demodex ≥ 5 con trên một vi trƣờng ở độ phĩng đại thấp (x 40, x 100): Demodex là tác nhân gây bệnh.
● Nếu độ tập trung của Demodex < 5 con trên một vi trƣờng ở độ phĩng đại thấp (x 40, x 100): Demodex khơng phải là tác nhân gây bệnh.
H.2.2: Hình ảnh Demodex
- Kỹ thuật xét nghiệm enzym AST, ALT
+ Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tƣơng chống đơng bằng heparin. + Kỹ thuật tiến hành:
● Cho 1ml thuốc thử vào ống nghiệm, ủ ở nhiệt độ 370c vài phút để thuốc thử cĩ nhiệt độ 370
c.
● Cho tiếp vào 100μl huyết thanh, lắc đèu ủ 1 phút ở 370c. Đọc mật độ quang ban đầu. Chính xác sau 1,2,3 phút. Đọc mật độ quang ở bƣớc sĩng 340nm.
+ Đọc kết quả: Bình thƣờng
Nam: AST < 37U/L, ALT < 42 U/L Nữ : AST < 31U/L, ALT < 32 U/L
- Kỹ thuật xét nghiệm creatinin trong huyết thanh và nƣớc tiểu
+ Bệnh phẩm:
Huyết thanh, huyết tƣơng hoặc máu tồn phần Nƣớc tiểu pha lỗng 50 (1+49) lần bằng nƣớc cất
+ Kỹ thuật tiến hành: Dựa trên nguyên lý creatinin tác dụng với acid picric trong mơi trƣờng kiềm tạo thành phức hợp picratcreatinin (cĩ màu vàng da cam). Cƣờng độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ creatinin. Đo màu định lƣợng.
+ Đọc kết quả: Bình thƣờng Huyết thanh: 44-106 μmol/l Nƣớc tiểu: 8-18mmol/l
2.2.3.2. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi cortioid
- Để nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi chọn ngẫu nhiên bệnh nhân phân thành thành 2 nhĩm:
+ Nhĩm 1: Nhĩm nghiên cứu (NNC) gồm 141 bệnh nhân + Nhĩm 2: Nhĩm đối chứng (NĐC) gồm 141 bệnh nhân - Cách thức điều trị:
+ Nhĩm 1 (nhĩm nghiên cứu): ● Tại chỗ
* Bơi Erythromycin gel
* Liều lƣợng và cách sử dụng: Rửa mặt sạch, thoa một lớp kem mỏng lên tổn thƣơng trứng cá 2 lần mỗi ngày.
● Tồn thân:
* Uống isotretinoin
* Liều lƣợng và cách sử dụng:
10mg mỗi lần uống, mỗi ngày 2 lần (0,3mg- 0,4mg/kg/ ngày). Thuốc đƣợc uống trong bữa ăn.
+ Nhĩm 2 (nhĩm đối chứng): ● Tại chỗ
* Bơi Erythromycin gel
* Liều lƣợng và cách sử dụng:
Rửa mặt sạch, thoa một lớp kem mỏng lên tổn thƣơng trứng cá 2 lần mỗi ngày. ● Tồn thân:
* Liều lƣợng và cách sử dụng: 100mg, uống 2 lần mỗi ngày.
Tránh dùng các thuốc chứa sắt và các thuốc kháng acid chứa nhơm trong vịng 3 giờ trƣớc và sau khi uống doxycyclin do khả năng làm giảm hấp thu thuốc.
+ Thời gian điều trị: 10 tuần
- Các tiêu chí đánh giá kết quả
Để đánh giá hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi dựa vào các tiêu chí nhằm đánh giá sự cải thiện về lâm sàng, tỉ lệ nhiễm Demodex đáp ứng với điều trị, một số tác dụng khơng mong muốn của isotretinoin đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu.
+ Sự cải thiện về lâm sàng
Kết quả điều trị đƣợc đánh giá sau 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, 10 tuần điều trị, dựa trên các mức độ.
* Tốt: Khơng cịn mụn mủ, hết bĩng nhờn, sẩn viêm giảm ≥ 90%, khơng cịn ngứa, da hết đỏ.
* Khá: Khơng cịn mụn mủ, giảm nhờn đáng kể, sẩn viêm giảm ≥ 60%- 90%, khơng cịn ngứa, da giảm đỏ.
* Trung bình: Cịn mụn mủ, giảm nhờn nhẹ, sẩn viêm giảm 30%- 60%, ngứa ít, da cịn đỏ.
* Kém hoặc khơng đáp ứng: Cịn mụn mủ, giảm nhờn khơng đáng kể, sẩn viêm giảm < 30% hoặc khơng giảm, cịn ngứa, da cịn đỏ.
Để đánh giá hiệu quả của isotretinoin tác dụng làm cải thiện về cận lâm sàng trong nghiện cứu này, chúng tơi khảo sát sự thay đổi của số lƣợng Demodex
đƣợc tìm thấy ở vảy da qua kết quả soi dƣới kinh hiển vi.
● Xét nghiệm đƣợc thực hiện trƣớc điều trị và sau điều trị 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần và 10 tuần
● Kết quả đƣợc đánh giá cĩ hay khơng đáp ứng với điều trị
● Thời gian bắt đầu đáp ứng: 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần,10 tuần điều trị.
+ Một số tác dụng khơng mong muốn của isotretinoin
● Thời gian xuất hiện sau điều trị 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần và 10 tuần ● Một số tác dụng khơng mong muốn đƣợc theo dõi:
* Viêm mơi * Khơ da * Phản ứng bộc phát cấp * Đau cơ và khớp * Trầm cảm * Mệt mỏi
* Thay đổi nồng độ lipid máu * Thay đổi cơng thức máu * Thay đổi creatinin máu