Điều trị bằng laser, ánh sáng và tần số vơ tuyến

1.3.3.1. Ánh sáng hữu hình quang phổ hẹp (Narrow – Spectrum visible light)

- Ánh sáng xanh (Blue light): P. acnes là mục tiêu quan trọng cho trị liệu bằng ánh sáng (phototherapy) trong điều trị trứng cá, vì nĩ đĩng vai trị trọng tâm trong quá trình viêm nhiễm. P.acnes tạo ra porphyrin cĩ mặt trong nang lơng với một tỉ lệ tƣơng ứng [81] Các hợp chất quang hoạt cĩ thể bị kích thích bởi ánh sáng xanh cĩ độ dài sĩng 400- 450 nm cĩ tác dụng hoạt hố porphyrins của vi

trùng, để phát ra oxygen và các gốc tự do, phản ứng lại, làm tổn thƣơng màng tế bào, giúp tiêu diệt P. acnes trong nang lơng của các bệnh nhân trứng cá.

Nghiên cứu của Hamilton F L. (2009) cho thấy trị liệu bằng ánh sáng cĩ những lợi ích ngắn hạn, dễ đƣợc thực hiện [79].

- Ánh sáng đỏ (red light): (632- 660 nm) cĩ tác dụng làm giảm P.acnes,

làm thay đổi hoạt động đại thực bào, thâm nhập vào biểu bì sâu hơn ánh sáng xanh.

1.3.3.2. Ánh sáng hữu hình quang phổ rộng (broad – spectrum visible light)

- IPL: Là một thiết bị sử dụng ánh sáng cĩ quang phổ rộng, cƣờng độ cao phát từng xung tạo ra ánh sáng đa sắc, rời rạc với độ dài sĩng từ 515- 1200nm. Cơ chế hoạt động của IPL là sự ly giải bằng quang nhiệt một cách chọn lọc, thích hợp trong việc tiêu huỷ mơ đích mà khơng ảnh hƣởng đến mơ xung quanh.

Một số nghiên cứu mới trong điều trị trứng cá với sự phối hợp quang động trị liệu (PDT) với IPL [102].

- Quang động trị liệu (photodynamic therapy: PDT): Sử dụng qua đƣờng uống, bơi tại chỗ, hay qua đƣờng tĩnh mạch các chất nhạy cảm ánh sáng, để tạo ra phản ứng thơng qua các gốc tự do.

Nghiên cứu của Orringer S J. (2010) cho thấy: Sử dụng quang động trị liệu với việc sử dụng 5-aminolevulinic acid (ALA) và laser xung màu trong điều trị trứng cá thơng thƣờng mang lại nhiều lợi ích chống viêm [99].

Nghiên cứu của Wiegell S R. sử dụng quang động trị liệu trong điều trị bệnh trứng cá thơng thƣờng cho thấy: Sau 12 tuần điều trị 59% cải thiện các tổn thƣơng viêm [114].

- Laser KPT (potassium- tianyl- phosphate): Cĩ bƣớc sĩng 532, màu xanh lá, trƣớc đây đƣợc sử dụng trong điều trị các tổn thƣơng mạch máu, gần đây đƣợc ứng dụng điều trị bệnh trứng cá do những lợi ích của ánh sáng xanh phổ rộng.

- KTP laser cĩ tác dụng quang hoạt các porphyrin vi trùng và sinh ra các tổn thƣơng nhiệt khơng chuyên biệt trên tuyến bã nhờn khi nĩ thâm nhập vào da 1- 2 mm (sâu hơn ánh sáng xanh).

- PDL (pulse dye laser): Một loại laser màu xung bơm bằng đèn flash cĩ bƣớc sĩng 585 hoặc 595 nm cĩ tác dụng mạnh trên điều trị trứng cá, thơng qua cơ chế hoạt hĩa protoporphyrin của vi trùng và sinh ra sự ly giải quang nhiệt chọn lọc trên các mạch máu giãn nở trong viêm nhiễm của trứng cá [101].

- Laser Neodinium: Yttrium Garnet (Nd: YAG): Một loại laser vùng giữa hồng ngoại cĩ bƣớc sĩng dài 1320 nm, thâm nhập sâu, cĩ các tác dụng tiêu nhiệt (thermolytic effects) trên tuyến bã, và rất hữu dụng trong điều trị bệnh trứng cá.

- Laser Diode cĩ bƣớc sĩng 1450nm: (smoothbeam)

Một thiết bị laser cĩ bƣớc sĩng dài, cĩ tác dụng thấm sâu vào tuyến bã nhờn nằm trong trung bì. Nghiên cứu của Laubach H J.(2009) cho thấy: Laser 1450 nm mang lại hiệu quả trong điều trị trứng cá thơng thƣờng [87].

- Laser Erbium với tần số 1540 nm: Đây là một thiết bị đƣợc FDA cho phép sử dụng gần đây, loại laser đầu tiên dùng để xĩa nhăn, cĩ sự xâm nhập vào sâu trong lớp bì và làm thay đổi hoạt động của tuyến bã thơng qua sự đơng nhiệt [87].

1.3.3.4. Tần số vơ tuyến (radio frequency: RF)

Đây là một cơng nghệ mới nhất cĩ tác dụng làm trẻ hố da. Thermacool là thiết bị đốt nĩng, sử dụng năng lƣợng tần số vơ tuyến (6- 250 MHz), tƣơng đƣơng với phổ sĩng vơ tuyến của năng lƣợng điện tử. Lớp bì đƣợc làm nĩng ở độ sâu 3- 4mm, gây nên một sự đề kháng ở mơ trong một vùng tích điện xác định, lúc đĩ hệ thống làm lạnh ở tay cầm đề phịng sự phỏng nhiệt ở lớp thƣợng bì.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1.1. Đối tượng nghiên cứu về tình hình, đặc điểm lâm sàng của trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi corticoid

Gồm 550 bệnh nhân trứng cá đến khám và điều trị tại BVDL Cần Thơ

- Tiêu chuẩn chẩn đốn

+ Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh trứng cá [20]

● Tổn thƣơng cơ bản: Là những sẩn đỏ, mụn mủ, nang, nốt, nhân trứng cá. ● Vị trí: Chủ yếu ở mặt, cĩ thể gặp ở cổ, ngực, và lƣng.

+ Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh trứng cá trên bệnh nhân cĩ bơi corticoid

● Tổn thƣơng cơ bản: Là những sẩn đỏ, mụn mủ, nang, nốt, nhân trứng cá. ● Vị trí: Mặt, cổ, ngực, lƣng và một số vị trí khác cĩ liên quan đến vùng bơi corticoid.

● Cĩ tiền sử hoặc đang sử dụng corticoid bơi

● Cĩ thể cĩ kèm theo một hoặc nhiều biểu hiện do tác dụng khơng mong muốn của corticoid gây nên, bao gồm: Đỏ da, giãn mạch, teo da, phát ban dạng trứng cá, viêm da quanh miệng, trứng cá đỏ do corticoid bơi, tình trạng tái vƣợng bệnh, da nhạy cảm, cảm giác châm chích ngứa thƣờng xuyên,...

+ Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm da quanh miệng [10] ● Tổn thƣơng là những sẩn và kén nhỏ

● Cảm giác ngứa nhẹ hay kích ứng trên tổn thƣơng

● Vị trí xung quanh miệng, nếp mũi mơi, vùng mơi trên, càm, cĩ thể lan ra hai má, bờ ngồi hốc mắt

● Cĩ liên quan đến sử dụng corticoid bơi tại chỗ

+ Tiêu chuẩn chẩn đốn trứng cá đỏ do corticoid bơi [11] ● Tổn thƣơng là các sẩn, sẩn mụn mủ, hồng ban, giãn mạch

● Cĩ xuất hiện các giai đoạn bừng đỏ mặt ● Vị trí thƣờng gặp ở vùng trán, mũi, má

● Thƣờng cĩ biểu hiện kích ứng với cảm giác ngứa, nĩng và đỏ da dữ dội ● Cĩ liên quan đến sử dụng corticoid bơi tại chỗ

+ Tiêu chuẩn chẩn đốn phát ban dạng trứng cá [10] ● Tổn thƣơng đơn dạng, thƣờng gặp là sẩn, mụn mủ.

● Vị trí bất thƣờng: Tai, cổ, chi trên ● Cĩ tiền sử dùng thuốc

- Tiêu chuẩn chọn bệnh

+ Các bệnh nhân trứng cá đƣợc xác định rõ ràng, khơng phân biệt tuổi, giới. + Tiền sử hoặc hiện tại cĩ bơi corticoid đƣợc xác định rõ ràng.

+ Các bệnh nhân tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân cĩ tiền sử hay đang sử dụng corticoid qua đƣờng tồn thân. + Bệnh nhân cĩ các bệnh da do các bệnh lý nội khoa: Tiểu đƣờng, suy thận, suy gan hay các bệnh lý nội khoa khác

2.1.1.2. Đối tượng nghiên cứu về hiệu quả và tác dụng khơng mong muốn của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi corticoid

Gồm 282 trƣờng hợp trứng cá ở ngƣời cĩ bơi corticoid đến khám và điều trị tại BVDL Cần Thơ từ 4/2008- 10/2009.

- Tiêu chuẩn chọn bệnh

+ Các bệnh nhân trứng cá cĩ bơi corticoid đƣợc xác định rõ ràng. + Khơng phân biệt giới tính

+ Tuổi ≥ 20

+ Chƣa cĩ gia đình, hoặc cĩ gia đình nhƣng phải thực hiện tránh thai an tồn khơng sử dụng thuốc uống ngừa thai.

+ Xét nghiệm chức năng gan, thận, lipid máu trong giới hạn bình thƣờng. + Khơng cĩ các bệnh lý: Tiểu đƣờng, suy gan, suy thận, hay các bệnh lý nội khoa cĩ sử dụng corticoid qua đƣờng tồn thân.

+ Các bệnh nhân tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Các loại trứng cá ở những bệnh nhân khơng cĩ bơi corticoid + Tuổi < 20

+ Bệnh nhân cĩ tiền sử hay đang sử dụng corticoid qua đƣờng tồn thân. + Những bệnh nhân tiểu đƣờng, suy thận, suy gan, rối loạn lipid máu, béo phì, nghiện rƣợu, hút thuốc lá và một số bệnh lý nội khoa khác.

+ Các bệnh nhân cĩ các chống chỉ định của vitamin A acid + Các bệnh nhân cĩ thai, hoặc cĩ ý định cĩ thai hay cho con bú + Các bệnh nhân nhiễm HIV

2.1.2. Vật liệu nghiên cứu

2.1.2.1. Các thuốc dùng cho nghiên cứu

- Erythromycin

+ Biệt dƣợc: Erossan + Dạng bào chế: Gel bơi da

+ Hàm lƣợng: Tube 10g chứa erythromycin 4%

+ Nhà sản xuất: Cơng Ty Cổ Phần Dƣợc Hậu Giang (Việt Nam) - Isotretinoin

+ Dạng bào chế: Viên nang mềm dùng qua đƣờng uống + Hàm lƣợng: Isotretinoin 10mg

+ Nhà sản xuất: Mega Lifesciences Ltd (Thái lan)

- Doxycyclin

+ Dạng thuốc: Viên nang sử dụng qua đƣờng uống + Hàm lƣợng: Doxycyclin 100mg/ viên

+ Nhà sản xuất: Aegis Ltd (Châu Âu)

2.1.2.2. Hĩa chất, sinh phẩm, thiết bị dùng cho một số xét nghiệm

+ Dụng cụ, phƣơng tiện, dung dịch, hố chất dùng cho xét nghiệm vi nấm ● Dao đầu nhọn, dao trích

● Kéo, kim, que cấy, phiến kính sạch, lame ● Gạc, bơng cồn 70o

C, đèn cồn để đốt. ● Kính hiển vi.

● Dung dịch nhuộm gram để xét nghiệm trực tiếp nhuộm nấm hệ thống. ● Dung dịch KOH 20% để xét nghiệm nấm da.

+ Dụng cụ, phƣơng tiện, hĩa chất dùng cho xét nghiệm Demodex ● Kính hiển vi quang học ● Đèn cồn, bơng gịn ● Dao cùn ● Lam kính, lá kính ● Ête, KOH 40%

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Để nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang tiến cứu.

- Để nghiên cứu về hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những bệnh nhân cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cĩ đối chứng so sánh

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Để nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở những ngƣời cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng cơng thức ƣớc tính cho một tỉ lệ trong quần thể [26].

n = z² (1- /2) x p ( 1- p ) d²

Trong đĩ: =0,05, Z(1- /2)=1,96, p 0,45 (dựa trên số liệu ghi nhận trƣớc đây)

Do đĩ n = 470

Cỡ mẫu đƣợc ƣớc tính: 500 trƣờng hợp.

- Để nghiên cứu về hiệu quả của isotretinoin trong điều trị bệnh trứng cá ở những ngƣời cĩ bơi corticoid, chúng tơi sử dụng cơng thức sau [26].

n = Z²1- α /2 [ 1(1-P1)+P2(1-P2)] d²

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần cho từng nhĩm

P1 = 0,50 (Tỉ lệ các cá thể khỏi bệnh trong nhĩm nghiên cứu) P2 = 0,35 (Tỉ lệ các cá thể khỏi bệnh trong nhĩm đối chứng) Dựa trên kết quả nghiên cứu thử

α = 0,05 suy ra Z2

1- α /2 = 1,96

d = P1- P2 = 0,50- 0,35 = 0,15 (Độ chính xác mong muốn) n = 92

Cỡ mẫu đƣợc ƣớc tính: 100 trƣờng hợp cho mỗi nhĩm.

2.2.3. Các bƣớc nghiên cứu

2.2.3.1. Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá ở bệnh nhân cĩ bơi corticoid

- Hỏi bệnh: Để thu thập các thơng tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dƣ, lý do khám bệnh, thời gian mắc bệnh, thĩi quen trong ăn uống và một số yếu tố cĩ liên quan đến những bệnh nhân trứng cá cĩ bơi corticoid.

- Khám bệnh: Để xác định các đặc điểm lâm sàng

+ Các loại tổn thƣơng: Sẩn, mụn mủ, cục, abces, giãn mạch

+ Vị trí khu trú: Hai bên má, trán, càm, mũi, vùng trƣớc ngực.

● Trứng cá thơng thƣờng

● Trứng cá mụn mủ

● Trứng cá bọc

● Trứng cá dạng nốt nang

● Trứng cá đỏ

● Viêm da quanh miệng

● Phát ban dạng trứng cá

+ Các biểu hiện do tác dụng khơng mong muốn của corticoid bơi

● Đỏ da ● Giãn mạch ● Teo da ● Viêm da do Demodex ● Da nhạy cảm ● Viêm da tiếp xúc dị ứng

+ Mức độ bệnh: Theo tiêu chuẩn phân loại của Cunliffe W J. [49].

Bảng 2.1 : Bảng phân loại trứng cá dựa vào số lƣợng và loại tổn thƣơng

Độ nặng Nhân trứng cá

Sẩn/mụn mủ

Nốt, nang Viêm Sẹo Nhẹ < 10 < 10 - - - Trung bình < 20 >10 -50 - + +/-

Nặng 20 -50 >50 -100 ≤ 5 ++ ++ Rất nặng >50 >100 >5 +++ +++

(+) : Nhẹ/Trung bình (++) : Đáng kể (+++): Rất nhiều

+ Tình trạng da: Theo tiêu chuẩn phân loại của Baumann L. dựa vào số điểm ghi nhận đƣợc qua bảng câu hỏi [36].

● Da bình thƣờng: 17-29

● Da nhạy cảm: 30-72

● Da khơ: 11-26

● Da nhờn: 27-44

- Kỹ thuật xét nghiệm tìm vi nấm [17]

+ Bệnh phẩm để xét nghiệm trực tiếp nấm ngồi da: Vẩy da bệnh phẩm đƣợc lấy từ các nơi viêm nhiễm nghi cĩ nấm, cạo phần ngoại vi của tổn thƣơng là nơi vi nấm đang phát triển, bệnh phẩm đƣợc lấy tại phịng xét nghiệm nấm. Trƣớc khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm, phải chắc chắn trong vịng 7-10 ngày trở lại, bệnh nhân khơng dùng bất kỳ một loại thuốc kháng nấm nào. Do vi nấm phân bố khơng đồng đều trong các thƣơng tổn, ngƣời kỹ thuật viên cần lấy bệnh phẩm đúng chỗ và đủ nhiều để đảm bảo tính tin cậy của kết quả xét nghiệm.

+ Phƣơng pháp tiến hành:

● Lấy bệnh phẩm : dùng kính lúp cĩ độ phĩng đại từ 5-6 lần để quan sát nơi bị viêm nhiễm trên da tổn thƣơng rồi dùng bơng cồn 70o

sát khuẩn qua để loại trừ bụi, chất bẩn. Sau dùng dao đã hơ vơ trùng trên ngọn đèn cồn, cạo lấy vẩy da hay chất sừng vào phiến kính sạch cũng đã đƣợc hơ trên ngọn đèn cồn, lấy bệnh phẩm, nếu là tĩc, lơng thì dùng kéo để cắt, rồi cắt tĩc hoặc lơng ngắn độ khoảng 0,1-1 cm dồn bệnh phẩm vào giữa phiến kính.

● Khi lấy bệnh phẩm xong, nhỏ 1-2 giọt dung dịch KOH 20% vào giữa bệnh phẩm. Sau đặt lên trên bệnh phẩm 1 lame sạch vơ trùng, dùng đầu mũi dao ấn nhẹ xuống lame để dàn đều bệnh phẩm trên lam kính, để nhiệt độ phịng 45

phút rồi soi hoặc hơ phiến kính bệnh phẩm trên ngọn đèn cồn, ta hơ đi hơ lại nhẹ nhàng cho nĩng, khơng sủi bọt rồi để nguội sau đem soi.

Chú ý : Khi soi quan sát bệnh phẩm phải đều khắp các vi trƣờng để tìm sợi nấm. Sợi nấm, đoạn sợi nấm hay bào tử đốt cĩ thể bộc lộ trên các đám tế bào sừng của tổ chức da hoặc đứng riêng rẽ tách rời khỏi tế bào da, cần phân biệt sợi nấm với các sợi khác. Sợi nấm thƣờng cong queo, ngoằn ngoèo mềm mại cĩ khi phân nhánh và chiết quang hơn, thành sợi nấm thƣờng dầy giống sợi "miến ăn".

+ Đọc kết quả :

● Soi cĩ sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc cĩ bào tử nấm.

● Hoặc : khơng thấy sợi nấm, đoạn sợi nấm hoặc khơng thấy bào tử nấm.

H. 2.1: Hình ảnh vi nấm sợi tơ

Nguồn:Fitzpatrick’s(2008) Dermatology in general Medicine p.1809

- Kỹ thuật xét nghiệm tìm Demodex [16]

Để xác định cĩ hay khơng cĩ Demodex gây bệnh, chúng tơi sử dụng phƣơng pháp cạo tìm Demodex gây bệnh tại các vảy da thƣơng tổn.

+ Bệnh phẩm: Vảy da tại các tổn thƣơng đỏ da, trĩc vảy tập trung tại các vị trí tăng tiết bã (trán, mũi, hai bên má, càm, trƣớc ngực,...)

+ Kỹ thuật:

Dùng dao mổ tiệt trùng, cạo vẩy da trên nang lơng, cạo hơi sâu hơn cạo nấm nhằm lấy đƣợc bề mặt lớp sừng và một phần nang lơng.

Tập trung bệnh phẩm trên lam kính, nhỏ một giọt KOH 40%, để 2-3 giờ đọc kết quả với kính hiển vi (thị kính 10, vật kính 4, hay 10).

+ Đọc kết quả:

● Nếu độ tập trung của Demodex ≥ 5 con trên một vi trƣờng ở độ phĩng đại thấp (x 40, x 100): Demodex là tác nhân gây bệnh.

● Nếu độ tập trung của Demodex < 5 con trên một vi trƣờng ở độ phĩng đại thấp (x 40, x 100): Demodex khơng phải là tác nhân gây bệnh.

H.2.2: Hình ảnh Demodex

- Kỹ thuật xét nghiệm enzym AST, ALT

+ Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tƣơng chống đơng bằng heparin. + Kỹ thuật tiến hành:

● Cho 1ml thuốc thử vào ống nghiệm, ủ ở nhiệt độ 37⁰c vài phút để thuốc thử cĩ