- Bệnh nhân có bất th−ờng về đ−ờng hô hấp. - Nhiễm trùng vùng cùng cụt.
- Có liệt hai chi d−ớị - Béo phì.
- Viêm gan cấp, suy gan thận.
- Bệnh nhân có biến chứng trong quá trình gây mê không khắc phục đ−ợc.
2.5. Thiết kế nghiên cứu:
2.5.1. Ph−ơng pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng.
2.5.2. Cỡ mẫu: n = 80 bệnh nhân. Mỗi nhóm 40 bệnh nhân.
Nhóm I: Đ−ợc vô cảm bằng gây mê hít và GTKC bằng hỗn hợp thuốc bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng và tramadol liều 1mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000.
Nhóm II: Đ−ợc vô cảm bằng gây mê hít và GTKC bằng hỗn hợp thuốc bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng và tramadol liều 2mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000.
2.6. Kỹ thuật tiến hành:
2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Tất cả các bệnh nhi đ−ợc khám kỹ tr−ớc mổ giải thích rõ cho cha mẹ bệnh nhi về ph−ơng pháp vô cảm, vệ sinh sạch sẽ vùng mổ và vùng định gây tê nhịn ăn uống tr−ớc khi mổ, cân nặng tr−ớc khi lên phòng mổ. Nếu trẻ quấy khóc không hợp tác thì cho uống midazolam với liều 0,5mg/kg tổng liều không quá 10mg [23] để trẻ đ−ợc yên tĩnh.
2.6.2. Chuẩn bị ph−ơng tiện gây mê và hồi sức:
- Hệ thống máy mê kín, Datex Ohmeda Aestiva/ 5 có vôi sôda sử dụng thuốc mê bốc hơi sevoran.
- Kim luồn tĩnh mạch G22, G24 tùy theo lứa tuổi bệnh nhị - Dịch truyền: NaCl 0,9%, ringerlactatẹ
- Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, ECG bằng máy monitoring.
* Một số dụng cụ và thuốc men chuẩn bị sẵn có thể phải sử dụng khi cần:
- Các ống NKQ phù hợp lứa tuổi bệnh nhị
- Dụng cụ đặt NKQ khi cần: Mask, ambu, đèn NKQ. - Mask thanh quản các cỡ phù hợp với bệnh nhị
- Thuốc gây mê: Thiopental, ketamin, thuốc gi%n cơ, fentanyl.
- Thuốc hồi sức: Adrenalin, salbutamol, depersolon, atropin, ephedrin.
2.6.3. Tiền mê:
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn midazolam để tiền mê cho bệnh nhân, những bệnh nhi lớn ít sợ h%i hợp tác với thầy thuốc chúng tôi cho uống midazolam tại phòng mổ tr−ớc khi lên bàn mổ 30 phút với liều 0,5mg/kg cân
nặng tổng liều không quá 10mg, một số trẻ khác mặc dù có ng−ời thân đi kèm nh−ng vẫn rất sợ h%i, kích thích không hợp tác với thầy thuốc gây mê nên chúng tôi khởi mê nhanh bằng úp mask với thuốc mê sevoran khi đạt độ mê III1 tiến hành làm đ−ờng truyền tĩnh mạch và tiêm midazolam 0,04mg/kg tĩnh mạch.
* Vấn đề truyền dịch: Dịch truyền là dung dịch NaCl 0,9% hoặc ringerlactatẹ
Số l−ợng dịch truyền đ−ợc tính nh− sau: - Dịch duy trì: 10kg đầu 4ml/kg/giờ. - 10kg tiếp theo 2ml/kg/giờ.
- Cứ 1kg sau đó 1ml/kg/giờ.
Dịch thiếu hụt = dịch duy trì x Số giờ nhịn ăn tr−ớc mổ.
* Cách truyền dịch nh− sau:
- Giờ đầu truyền 1/2 l−ợng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ. - Giờ thứ hai truyền 1/4 l−ợng dịch thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ. - Và giờ thứ ba truyền 1/4 số l−ợng thiếu hụt + dịch duy trì trong 1 giờ, ngoài ra bù khối l−ợng máu, dịch mất trong mổ.
Sau khi bệnh nhân ngủ yên tiến hành GTKC.
2.6.4. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc gây tê:
- 01 kim tiêm G23 hoặc G25 tùy theo lứa tuổị
- 01 bơm tiêm loại 20ml hoặc loại 10ml có chứa thuốc tê, 01 bơm tiêm loại 5ml có chứa 2ml dung dịch NaCl 0,9% để thử test, 01 bơm tiêm loại 10 ml để pha tramadol, 01 bơm tiêm 10ml để pha adrenalin.
- 01 đôi găng vô trùng. - 05 gạc vô trùng.
- Khay vô trùng, toan lỗ, kẹp sát trùng. - Dung dịch betadin 5% để sát trùng.
- Thuốc gây tê gồm: Bupivacain (biệt d−ợc là Marcain 0,5% ống 20ml chứa 100mg bupivacain mỗi ml có 5mg bupivacain ). Tramadol ống đóng 2ml chứa 100mg tramadol. Adrenalin ống 1ml = 1mg adrenalin.
* Hỗn hợp thuốc tê đ−ợc pha nh− sau:
+ Đối với nhóm I: Thuốc tê là hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg có chứa tramadol liều 1mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000, pha với huyết thanh mặn NaCl 9%.
Cách pha nh− sau: Dùng bơm tiêm 20ml (hoặc bơm tiêm 10ml nếu bệnh nhân d−ới 15kg).
- Lấy một thể tích thuốc tê bupivacain 0,5% t−ơng đ−ơng với liều 2mg/kg cân nặng.
- Dùng bơm tiêm loại 10ml lấy 9ml NaCl 0,9% + 1ml tramadol (= 50mg) ta đ−ợc dung dịch gốc tramadol 0,5%. Nh− vậy mỗi 1ml có chứa 5mg tramadol. Từ dung dịch gốc này theo cân nặng của bệnh nhân ta lấy một l−ợng tramadol t−ơng ứng pha với l−ợng bupivacain nói trên và adrenalin rồi thêm một l−ợng huyết thanh mặn NaCl 0,9% để cho tổng thể tích gấp đôi thể tích bupivacain ban đầu ta sẽ đ−ợc hỗn hợp thuốc tê bupivacain 0,25% t−ơng ứng với 2mg/kg cân nặng và tramadol 1mg/kg với thể tích t−ơng ứng 0,8ml/kg.
Ví dụ: Bệnh nhân nặng 10kg ta pha nh− sau:
- Lấy 4ml bupivacain 0,5% t−ơng đ−ơng với 20mg.
- Lấy 2ml dung dịch gốc tramadol t−ơng đ−ơng với 10mg.
- Lấy 0,4ml dung dịch gốc adrenalin 1/10.000 t−ơng đ−ơng với 40mcg. - Lấy thêm NaCl 0,9% cho đủ 8ml ta đ−ợc dung dịch bupivacain 0,25% (có 20mg bupivacain + 10mg tramadol có adrenalin 1/200.000) thể tích này t−ơng đ−ơng với 0,8ml/kg cân nặng.
* Cách pha adrenalin: ống 1ml = 1mg
- Lấy 9ml NaCl 0,9% pha với 1ml adrenalin ta đ−ợc dung dịch adrenalin 1/10.000 (mỗi ml có 0,1mg = 100mcg) gọi là dung dịch gốc.
- Lấy 19ml thuốc tê pha với 1ml dung dịch gốc adrenalin ta đ−ợc 20ml dung dịch thuốc tê có adrenalin 1/200.000, tức là mỗi 1ml thuốc tê có 5mcg adrenalin.
+ Muốn pha 19ml ta lấy 0,95ml dung dịch gốc adrenalin. + Muốn pha 18ml ta lấy 0,9ml dung dịch gốc adrenalin. + Muốn pha 10ml ta lấy 0,5ml dung dịch gốc adrenalin.
Nh− vậy ta có thể suy ra đơn giản hơn: Lấy tổng thể tích dung dịch thuốc tê cần pha chia cho 2 rồi lùi sang trái 1 dấu phảy ta sẽ đ−ợc số ml dung dịch gốc adrenalin cần lấỵ
Ví dụ: Cần pha 10ml dung dịch thuốc tê ta lấy: 10 : 2 = 5 dịch sang trái một dấu phảy ⇒ 0,5ml dung dịch gốc adrenalin.
+ Đối với nhóm II: Thuốc tê là hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg
với tramadol liều 2mg/kg cân nặng có adrenalin 1/200.000, pha với huyết thanh mặn NaCl 9%, thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng.
Cách pha giống nhóm I nh−ng thay tramadol liều 1mg/kg bằng liều 2mg/kg cân nặng.
* Kỹ thuật tiến hành
- Gây mê hít: Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc gây mê hít bằng máy mê Datex Ohmeda Aestiva, úp mask mặt với hỗn hợp thuốc mê là sevoran/FiO2 50%, V = 1,5 lít /phút.
- Tiến hành GTKC:
Sau khi bệnh nhân đ% đ−ợc gây mê hít đạt độ mê là III2, đ−ợc đặt nằm nghiêng sang trái chân trái hơi duỗi, chân phải co phía trên chân trái, đầu kê một gối nhỏ để giúp cho hô hấp đ−ợc dễ dàng hơn và ổn định t− thế vẫn tiếp tục thở qua mask có thuốc mê bốc hơi sevoran.
Ng−ời GTKC sau khi rửa tay vô khuẩn, mặc áo đi găng vô khuẩn tiến hành sát trùng vùng gây tê bằng cồn betadin 5%, trải toan lỗ, lau khô vùng mốc chọc và xác định vị trí chọc.
Xác định mốc bằng cách: Dùng ngón I và III tay trái để vào vị trí sát hai gai chậu sau trên, ngón II bàn tay trái ấn dọc theo cột sống xuống phía d−ới ở cuối x−ơng cùng để tìm khe cùng, sẽ thấy một khe nhỏ hơi lõm xuống sát ngay hai bên của khe này là hai sừng cùng hơi nhô lên nằm đối xứng qua trục
cột sống, thông th−ờng khe cùng tạo với hai gai chậu sau trên thành một tam giác đềụ Sau khi đ% xác định đ−ợc đánh dấu mốc chọc.
Dùng ngón I và II tay phải cầm đốc kim G23 (hoặc G25) chọc vào khe cùng một góc 350 - 450 so với mặt da đầu kim h−ớng dọc cột sống lên phía gáy bệnh nhân, mặt vát của kim quay về phía bụng bệnh nhi, h−ớng kim theo đ−ờng phân giác góc tạo bởi khe cùng nối hai gai chậu sau trên. Sau khi kim qua khe cùng sẽ có cảm giác “sựt” nhẹ ấn sâu thêm khoảng 2mm thì dừng lại ngả đốc kim xuống 300-200 đẩy nhẹ kim theo h−ớng cũ sâu thêm 0,5-1cm cảm thấy nhẹ nhàng nh− vào một khoang rỗng.
Bất cứ một dấu hiệu cản trở nào đều phải kiểm tra lại không đ−ợc cố chọc. Theo dõi không thấy máu, dịch n%o tuỷ trào ra đốc kim thì lắp bơm tiêm 5ml có chứa 2ml dung dịch HTM 0,9% để thử test. Hút thử không thấy máu hoặc dịch n%o tủy tiến hành bơm 1 - 2ml dung dịch test vào thấy dấu hiệu mất sức cản nh− tiêm vào tĩnh mạch, bóng khí trong bơm tiêm không bị méo thì xác định kim đ% chắc chắn ở trong khoang cùng.
Hai dấu hiệu quan trọng để xác định kim tiêm vào khoang cùng là dấu hiệu “sựt” khi kim qua màng khe cùng và dấu hiệu mất sức cản khi tiêm [32].
Tiến hành tiêm hỗn hợp thuốc tê trong vòng 1 - 2 phút, vừa tiêm vừa theo dõi mạch, huyết áp và cứ 5ml lại hút thử nếu không có máu thì tiếp tục tiêm cho đến hết. Trong quá trình tiêm thuốc tê phải theo dõi sự thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn (mạch, ECG, huyết áp, SpO2, nhịp thở). Nếu có máu ở trong bơm tiêm hoặc trong quá trình tiêm xuất hiện mạch nhanh lên hoặc mạch chậm dần cần dừng tiêm để xem xét, đề phòng ngộ độc thuốc tê.
Sau khi tiêm xong cho bệnh nhân nằm ngửa để đánh giá tác dụng vô cảm và các chỉ tiêu nghiên cứụ
2.7. Ph−ơng pháp đánh giá.
2.7.1. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng. 2.7.2. Đánh giá về đặc điểm phẫu thuật. 2.7.2. Đánh giá về đặc điểm phẫu thuật.
- Chúng tôi dựa vào thời gian bắt đầu có tác dụng của thuốc tê tính từ khi tiêm thuốc tê tới khi mất cảm giác đau bằng cách kẹp da vùng ngang rốn và d−ới rốn (vùng chi phối T12, T11, T10).
- So sánh nhịp tim, nhịp thở và huyết áp ngay tr−ớc và sau khi rạch da ở cùng một nồng độ sevoran 2%, không dùng thêm bất cứ một thuốc mê hoặc thuốc giảm đau nào khác.
2.7.4. Đánh giá giới hạn trên của vùng vô cảm:
- Đánh giá giới hạn trên của vùng vô cảm bằng cách kẹp da vùng trên rốn và d−ới rốn để tìm giới hạn cao nhất giữa vùng đau và không đaụ
2.7.5. Đánh giá chất l−ợng vô cảm:
Chúng tôi dựa vào bảng điểm của Gunter [47] để làm tiêu chuẩn đánh giá tác dụng giảm đaụ Dựa trên các dấu hiệu mạch, huyết áp động mạch, nồng độ thuốc mê bốc hơi sevoran.
Bảng điểm của Gunter
Điểm Dấu hiệu xác định
0 Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất cứ thời điểm nào của cuộc phẫu thuật
1 Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đ% hạ lúc khởi đầu 2 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nh−ng mạch, huyết áp tăng
≥20% so với tr−ớc mổ
3 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nh−ng mạch, huyết áp tăng < 20% so với lúc tr−ớc mổ.
0-1 điểm: Chất l−ợng tê kém. 2 điểm: Chất l−ợng trung bình. 3 điểm: Chất l−ợng tốt.
2.7.6. Đánh giá thời gian vô cảm:
Là thời gian đ−ợc tính từ khi mất cảm giác đau ở mức T10 (từ khi khởi tê) cho đến khi xuất hiện cảm giác đau trở lại mức T10.
Ph−ơng pháp đánh giá: Dùng kẹp da kẹp vào vùng ngang rốn và theo dõi sự thay đổi mạch, HA, nhịp thở và sự yên tĩnh của bệnh nhân 5 phút/1 lần.
Thời điểm đ−ợc ghi nhận là thời điểm mạch, huyết áp thay đổi > 20% so với tr−ớc đó.
2.7.7. Đánh giá sự thay đổi nhịp tim, HA, spO2, nhịp thở, nồng độ thuốc mê
bốc hơi qua các thời điểm tr−ớc và sau gây tê, trong mổ và sau mổ, giai đoạn hồi tỉnh 30 phút.
Các giá trị này đ−ợc chúng tôi theo dõi 5 phút một lần bằng monitor và so sánh giá trị ở từng thời điểm giữa hai nhóm.
2.7.8. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ.
Thời gian giảm đau đ−ợc tính từ khi khởi tê ở mức T10 đến khi phải dùng thuốc giảm đau lần đầu tiên. Chúng tôi dựa vào bảng điểm Broadman [31] để đánh giá. Ph−ơng pháp đánh giá căn cứ chủ yếu vào 5 dấu hiệu: HA, khóc, cử động, kích động và t− thế bệnh nhân.
Tất cả các bệnh nhi đ−ợc theo dõi trong 24 giờ đầu, 2 lần/giờ mỗi lần quan sát trong 5 - 10 phút. Thời gian giảm đau sau mổ đ−ợc tính từ khi kết thúc cuộc mổ, bệnh nhi tỉnh tới khi bệnh nhân có điểm đau ≥ 3 điểm trong mỗi lần quan sát ở hai lần theo dõi liên tiếp ≥ 6 điểm sẽ đ−ợc ghi nhận là thời gian thuốc tê hết tác dụng.
Bảng đánh giá của Broadman
Quan sát Tiêu chuẩn Điểm số
Huyết áp ± 10% so với tr−ớc mổ 10 – 20% so với tr−ớc mổ 20 – 30% so với tr−ớc mổ 0 1 2 Khóc Trẻ không khóc Trẻ khóc nh−ng nín khi có sự chăm sóc của ng−ời thân
Trẻ khóc không nín khi có sự chăm sóc của ng−ời thân
0 1 2 Cử động Nằm im Vật v% Đánh lại 0 1 2 Kích động Ngủ hay thức nh−ng bình thản Kích động nhẹ Kích động mạnh 0 1 2 T− thế Không có t− thế đặc biệt Nằm co chân kẹp vào đùi
Nằm kẹp đùi vào vết mổ
0 1 2
0 điểm: trẻ không đaụ 1 điểm: trẻ đau nhẹ. 2 điểm: trẻ đau vừạ >3 điểm: trẻ rất đaụ
Điểm thấp nhất là 0 điểm, điểm cao nhất là 10 điểm.
2.7.9. Đánh giá thời gian hồi tỉnh.
Là thời gian đ−ợc tính từ khi mổ xong đến khi trẻ tỉnh do hết tác dụng của thuốc mê bốc hơi dựa trên các dấu hiệu lâm sàng trẻ khóc, gọi biết, đối với trẻ lớn có thể trả lời câu hỏi của thầy thuốc một cách chính xác.
2.7.10. Đánh giá thời gian phục hồi vận động của chân.
Đ−ợc tính từ khi GTKC xong cho đến khi trẻ cử động đ−ợc hai chân hoặc đứng dậy đ−ợc.
2.7.11. Đánh giá thời gian tiểu tiện lần đầu sau mổ.
Đ−ợc tính từ khi thuốc tê có tác dụng đến khi bệnh nhân tự đi tiểu đ−ợc.
2.7.12. Đánh giá tình trạng bí tiểu sau mổ.
+ Không : Tiểu tiện bình th−ờng.
+ Nhẹ : Phải ch−ờm nóng hoặc châm cứụ + Bí tiểu : Phải đặt sonde bàng quang.
2.7.13. Đánh giá một số tác dụng phụ khác.
- Buồn nôn nh−ng không nôn. - Nôn 1 lần.
- Nôn nhiều lần.
- Ngứa, hoặc nổi mề đaỵ - Rét, run.
- Mạch chậm hơn 20% so với mạch nền. - Tác dụng khác.
Các số liệu nghiên cứu đ−ợc phân tích và xử lý tại bộ môn Toán tin Đại học Y Hà Nội trên phần mềm Epi - info 6.0, SPSS 15.0.
Các biến định l−ợng đ−ợc mô tả d−ới dạng giá trị trung bình (X− ) và độ lệch chuẩn (SD). Các biến định tính đ−ợc mô tả d−ới dạng tỉ lệ (%).
Để so sánh sự khác biệt (biến định tính) dùng test khi bình ph−ơng (χ− ). Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình (biến định l−ợng) dùng test t-student, p < 0,05 đ−ợc coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Nhận xột số lượng bệnh nhõn
Từ thỏng 2/2009 ủến thỏng 9/2009 chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu trờn 80 bệnh nhõn ủủ tiờu chuẩn lựa chọn theo lịch mổ phiờn ủược phẫu thuật tại khoa gõy mờ hồi sức, khoa phẫu thuật Nhi, bệnh viện hữu nghị Việt ðức Hà Nội kết quả nghiờn cứu như sau: 3.1.1. Phõn bố về giới tớnh Bảng 3.1: Phân bố về giới tính Nhúm Giới Nhúm I (n=40) Nhúm II (n=40) p Nam 39(97%) 40 (100 %) >0,05 Nữ 1(3%) (0%) >0,05