- Theo độ bóo hũa Hb: 65,2% thiếu mỏu nhược sắc và 34,8% đẳng sắc. - Theo nguyờn nhõn: 31,3% thiếu mỏu do thiếu sắt, 68,7% thiếu mỏu do rối loạn mạn tớnh.
2. Đỏnh giỏ một số yếu tố liờn quan đến thiếu mỏu ở bệnh VKDT + Cú liờn quan: + Cú liờn quan:
- Chỉ số khối cơ thể (BMI). - Yếu tố viờm.
- Mức độ hoạt động bệnh. - Thuốc điều trị cơ bản.
- Cỏc bệnh phối hợp với bệnh VKDT. + Khụng liờn quan: + Khụng liờn quan: - Nhúm tuổi - Giới. - Thời gian bị bệnh. - Giai đoạn bệnh.
KIẾN NGHỊ
- Cần làm cỏc xột nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhõnVKDT để phỏt hiện nguyờn nhõn thiếu mỏu giỳp điều trị phự hợp. VKDT để phỏt hiện nguyờn nhõn thiếu mỏu giỳp điều trị phự hợp.
- Ngoài điều trị cơ bản bệnh VKDT, cần quan tõm tới toàn trạng bệnhnhõn: dinh dưỡng, soi dạ dày, điều trị bệnh kết hợp, bổ sung đủ sắt để hạn chế nhõn: dinh dưỡng, soi dạ dày, điều trị bệnh kết hợp, bổ sung đủ sắt để hạn chế thiếu mỏu.
TIẾNG VIỆT
1. Trần Ngọc Ân (1991), "Viờm khớp dạng thấp", Bỏch khoa thư bệnh học,
Trung tõm biờn soạn từ điển Bỏch khoa Việt Nam, tr. 348 - 353.
2. Trần Ngọc Ân (2001), “Viờm khớp dạng thấp”, “Cỏc bệnh cơ xương
khớp”, Chẩn đoỏn và điều trị Y học hiện đại tập I, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 1182 - 1192.
3. Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viờm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259 - 263.
4. Trần Văn Bộ (1998), "Tổng quỏt về thiếu mỏu", Huyết học lõm sàng,
Nhà xuất bản Y học chi nhỏnh thành phố Hồ Chớ Minh, tr. 158 - 173. 5. Hà Nữ Thuỳ Dương (2005), "Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và xột
nghiệm ở bệnh nhõn tuổi trưởng thành thiếu mỏu hồng cầu nhỏ", Luận văn thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà nội.
6. Nguyễn Thu Hiền (2001), "Nghiờn cứu mụ hỡnh bệnh tật tại khoa cơ
xương khớp bệnh viện Bạch mai trong 10 năm (1991 - 2000), Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ Y khoa 1995 - 2001, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Thế Khỏnh, Phạm Tử Dương (1990), "Hoỏ nghiệm sử dụng
trong lõm sàng", Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 38.
8. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009), ״Viờm khớp dạng thấp״, Chẩn đoỏn và điều trị những bệnh Cơ Xương Khớp thường gặp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 88 – 109.
9. Lờ Thị Liễu (2008), "Nghiờn cứu cỏc giai đoạn tiến triển của bệnh viờm khớp
dạng thấp qua lõm sàng và siờu õm khớp cổ tay", Luận văn thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ nội trỳ, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Vĩnh Ngọc (2004), ״Nghiờn cứu hội chứng GOUGEROT –
SJOGREN trong bệnh viờm khớp dạng thấp và LUPUT ban đỏ hệ thống״,
Luận ỏn tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Đỗ Trung Phấn (2003), "Tạo mỏu bỡnh thường", Bệnh lý tế bào nguồn tạo mỏu, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 11 - 19.
13. Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2003), "Cỏc giỏ trị sinh học người Việt
Nam bỡnh thường thập kỷ 90 - thế kỷ XX", Nhà xuất bản Y học, tr. 74. 14. Thỏi Quý (2002), "Thiếu mỏu", Mỏu - Truyền mỏu, Cỏc bệnh mỏu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thường gặp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 108 - 113.
15. Lờ Anh Thư (1996), "Đặc điểm lõm sàng và xột nghiệm bệnh nhõn
VKDT bệnh viện Chợ Rẫy", Luận ỏn phú tiến sĩ y dược, Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chớ Minh.
16. Đỗ Thị Thanh Thuỷ (2000), "Bước đầu nghiờn cứu nồng độ protein C
phản ứng trong huyết thanh bệnh nhõn viờm khớp dạng thấp", Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
17. Bạch Quốc Tuyờn (1991), "Đại cương về thiếu mỏu", Bài giảng Huyết học - Truyền mỏu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 43 - 49.
18. Viện huyết học - Truyền mỏu (1997), "Sinh hồng cầu và cỏc rối loạn do
19. Agrawal S, Misra R, Aggrwal A (2006), "Anemia in rheumatoid
arthritis: high prevalence of iron- deficiency anemia in Indian patients",
Rheumatology International; 26(12) 1091-95.
20. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al (1988), “The American Rheumatism Association 1987 revised
criteria for the classification of rheumatoid arthritis,” Arthritis Rheum; 31: 315-324.
21. Baillie FJ, Morrison AE, Fergus I (2003), "Soluble transferrin receptor:
a discriminating assay for iron deficiency", Clin Lab Haematol; 25(6): 353-7.
22. Blake DR, Waterworth RF, Bacon PA (1981), "Assessment of iron
stores in inflammation by assay of serum ferritin concentrations", Br Med J (Clin Res Ed); 283(6300):1147-8.
23. Borah D J, Fahin Iqbal (2007), "Anemia in recent onset rheumatoid
arthritis", JK Scientce, vol 9. No. 3, pp. 119-122
24. Dadoniene J, Uhlig T (2003), “Disiase activity and health status in
rheumatoid arthritis: a case - control comparison between Noway and Lithuania”, Ann Rheum Dis; 62: 231-235.
25. Davis D, Charles PJ, Potter A, Feldmann M, Maini RN, Elliott MJ
(2007), "Anaemia of chronic disease in rheumatoid arthritis: in vivo effects of tumour necrosis factor alpha blockade", Br J Rheumatol; 36 (9): 950-6.
26. Doube A, Davis M, Smith JG, Maddison PJ, Collins AJ (1992),
"Structured approach to the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis", Ann Rheum Dis;51(4):469-72.
anemia in patients with rheumatoid arthritis independent of improvement in other clinical outcome measures-a pooled analysis from three large, multicenter, double-blind, randomized clinical trials", Semin Arthritis Rheum;39(2):123-31.
28. Esrlev AJ, Ernest Beutler (1995), "Production and destruction of
erythrocyte", Williams Hematology Filth Edition, McGraw - Hill, pp. 425. 29. Goyal R, Das R, Bambery P, Garewal G (2008), "Serum transferrin
receptor-ferritin index shows concomitant iron deficiency anemia and anemia of chronic disease is common in patients with rheumatoid arthritis in north India", Indian J Pathol Microbiol;51(1):102-4.
30. Helen A. Papadaki, Heraklis D. Kritikos, Vasilis Valatas, Dimitrios T. Boumpas, and George D. Eliopoulos (2002), "Anemia of chronic
disease in rheumatoid arthritis is associated with increased apoptosis of bone marrow erythroid cells: improvement following anti-tumor necrosis factor- antibody therapy", Blood, Vol. 100, No. 2, pp. 474-482 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
31. Jeffrey MR (1953), "Some observations on anemia in rheumatoid
arthritis", Blood;8(6):502-18.
32. Jonh HK, Paul AD (1997), “Rheumatoid arthritis”, Rheumatology, Second edition, Vol 1, selection 5: 1-16.
33. Kaltwasser JP, Kessler U, Gottschalk R, Stucki G, Moller B (2001),"
Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis", J Rheumatol; 28: 2430-6.
Diagn; 18: 481- 491.
35. McPherson RA and Pincus MR (2007), ״Henry's Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Methods21 ,״st ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, pp. 78.
36. Nikolaisen C, Figenschau Y, Nossent JC (2008), ״Anemia in early
rheumatoid arthritis is associated with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or mortality״, J Rheumatol;35(3):380-6. Epub 2008 Feb 1.
37. Peeters HR, Jongen Lavrencic M, Raja AN, et al (1996), “Course and
characteristic of anemia in patients with rheumatoid arthritis of recent onset”, Ann Rheum Dis; 55: 162-8.
38. Pettersson T, Kivivuori SM, Siimes MA (1994)," Is serum transferring
receptor useful for detecting iron-deficiency in anemic patients with chronic inflammatory diseases?", J Rheumatol;33:740-4.
39. Porter DR, Sturrock RD, Capell HA (1994), "The use of surum firrintin
estimation in the investigation of anemia in patients with rheumatoid arthritis, for Rheumatic Diseases״, Glasgow Royal Infimary, U.K. Source Clin Exp Rheumatol; 12: 2, pp. 179 - 82.
40. Prevoo ML, Vant Hof MA, Kuper HH (1995), “Modified disiase
activity scores that include twenty- eight- joint counts. Developementand validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthriti”s Arthritis Rheum Dis; 38: 44-8.
Indian rheumatoid arthritis population״, Rheumatol Int;28(6):507-11. 42. Rees JD, Pilcher J, Heron C, and Kiely PDW (2007), ״A comparison of
clinical vs ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray – scale, power Doppler and the intravenous micro bubble contrst egent'Sono-Vue'(R)״, Rheumatology; 46(3): 454-459.
43. Rothwell RS and Davis P (2001), "Relationship between serum ferritin,
anemia, and disease activity in acute and chronic rheumatoid arthritis",
Rheumatolgy International, Volume 1, Number 2.
44. Schmidt WA, M Backhaus, Satterler H, Kellner H (2003), “Bildgebende
Verfahren in der Rheumatologie: Sonographie bei rheumatoider Athritis”,
Z Rheumatol; 62: 23-33.
45. Schumacher HR (1993), “History of the rheumatic diseases, Primer on
the Rheumatic diseases, 10th", Athritis Foundation:1-4.
46. Shumacher HR (1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86-89.
47. Steinbroker O, Tracger CH, Baterman RC (1949), “Therapeutic (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
criteria in rheumatoid arthitis”, JAMA; 140: 659-665.
48. Swaak A (2006), "Anemia of chronic disease in patients with rheumatoid
arthritis: aspects of prevalence, outcome, diagnosis, and the effect of treatment on disease activity", J Rheumatol;33(8):1467-8.
49. Van de Heijde DM, van hof MA, van Riel PL (1990), “Jugging disease
activity in clinical practice in rheumatoid arthritis: First step in the development of a disease activity score”, Ann Rheum Dis; 49: 916-920. 50. Van der Heijde DM FM (2000), “Radiographic imaging: the ‘gold
standard’ for assessment of disease progression in rheumatoid arthritis”,
Department, Pitie Hospital, Paris, France, Journal of Rheumatology, 21 (5), pp. 890 - 5.
52. Voulgari PV, Kolios G, Papadopoulos GK, Katsaraki A, Seferiadis K, Drosos AA (1999), "Role of cytokines in the pathogenesis of anemia of
chronic disease in rheumatoid arthritis",Clin Immunol;92(2):153-60.
53. Vreugdenhil G, Baltus CA, van Eijk HG, Swaak AJG (1990), "Anemia of chronic disease: diagnostic significance of erythrocyte and serological parameters in iron deficient rheumatoid arthritis patients", J
Rheumatol;29:105-10.
54. Vreugdenhil G, Wognum AW, van Eijk HG, Swaak AJG (1990),
"Anemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin B12, folic acid deficiency, and erythropoietin responsiveness״, Ann Rheum Dis;49:93-8. 55. Weisman MH (2002), “Newly diagnosed rheumatoid arthritis”, Ann
Rheum Dis; 61: 287-289.
56. Weiss G, Lawrence T. Goodnough (2005), "Anemia of chronic disease",
N Eng JMed; 352:1011-23.
57. Wilson A, et al (2004), “Prevalence and out comes of anemia in
rheumatoid arthritis: a systermatic review of the literature”, American jounal of medicine; 116(7A): 50S-70S
58. Wintro be MM (1995), "Anemia generality", Clinical Hematology; pp. 599 - 615.
59. Wolfe F, Michand K (2006), “Anemia and renal function in patients with
33 - 38.
61. Lejeune. C (2000), "Fer et erythropoiese", Hộmatologie clinique et biologique, Groupe Liaisons, pp. 25 - 28.
62. Rain. J.D (1990), "Dộficit en Globules rouges. Notions d'anộmie.
Mescanesmes physiopathologiques des anộmớe", Hộmatologie, Masson, pp. 61 - 63.
63. Varet. B (1990), "Diagnostic des anộmies microcytaires ou
ACR : American Collegue of Rheumatology (Hội Thấp Khớp Mỹ)
CRP : Reactive Protein C (Protein phản ứng C)
DAS : Disease Activity Scores (Thang điểm hoạt động bệnh) DNA : Deoxyribose nucleic acid
ELISA : Enzyme linked immunosorbent assay EULAR : European League Against Rheumatism
(Hội Thấp Khớp Học Chõu Âu) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
RF : Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp) VKDT : Viờm khớp dạng thấp Hb : Hemoglobin Hct : Hematocrite NHC : Nguyờn hồng cầu HCL : Hồng cầu lưới NSC : Nguyờn sinh chất
MCV : Mean corpuscular volume (thể tớch trung bỡnh hồng cầu) MCHC : Mean corpuscular hemoglobin concentration
(nồng độ hemoglobin trung bỡnh hồng cầu)
MCH : Mean corpuscular hemoglobin (lượng Hb trung bỡnh HC) RDW : Red cell distribution width (độ phõn bố thể tớch hồng cầu) ACD : Anemia of chronic disease ( thiếu mỏu do bệnh mạn tớnh) IDA : Iron deficiency anemia (thiếu mỏu do thiếu sắt)
ĐẶT VẤN ĐỀ...1 TỔNG QUAN...3 1.1. Đại cương bệnh VKDT...3 1.1.1. Lịch sử bệnh VKDT...3 1.1.2. Dịch tễ bệnh VKDT...4 1.1.3. Nguyờn nhõn bệnh VKDT...4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh VKDT...5 1.1.5 Triệu chứng lõm sàng...6 1.1.6. Triệu chứng xột nghiệm [10], [15], [16]...7 1.1.7. Hỡnh ảnh X quang...9 1.1.8. Chẩn đoỏn xỏc định bệnh VKDT...10 1.1.9. Chẩn đoỏn giai đoạn bệnh...10 1.1.10. Chẩn đoỏn đợt tiến triển của bệnh...11 1.1.11. Điều trị...13 1.2. Thiếu mỏu và phõn loại thiếu mỏu...13 1.2.1 Quỏ trỡnh tạo hồng cầu bỡnh thường ở người trưởng thành...13 1.2.2. Cỏc yếu tố ngoại sinh cần thiết cho sự tạo hồng cầu [28], [60], [61] ...19 1.2.3. Khỏi niệm thiếu mỏu và phừn loại thiếu mỏu...23 1.3. Đặc điểm của thiếu mỏu trong bệnh VKDT...26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...28
2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiờn cứu...28 2.2 Đối tượng nghiờn cứu...28 Trong 152 bệnh nhõn VKDT nghiờn cứu cú 112 bệnh nhõn bị thiếu mỏu,
40 bệnh nhõn khụng thiếu mỏu; cỳ 139 BN nữ và 13 BN nam...28 2.2.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhừn...28 2.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhừn...29 2.3. Phương phỏp nghiờn cứu...29 2.3.1. Đặc điểm lừm sàng và cận lừm sàng của VKDT...31
2.3.3. Đối chiếu giữa lõm sàng, cận lõm sàng của bệnh VKDT và hội chứng thiếu mỏu...33 2.3.4. Một số kỹ thuật...34 2.3.5. Vật liệu và dụng cụ nghiờn cứu...35 2.4. Xử lý số liệu...35
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU...36
3.1. Đặc điểm chung nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu...36 3.1.1. Đặc điểm về tuổi...36 - Tuổi trung bỡnh là 55,7±11,9 tuổi (từ 18-82 tuổi)...36 - Phõn bố nhúm tuổi (n = 152)...36 Nhúm tuổi...36 Số bệnh nhõn...36 Tỷ lệ%...36 ≤35 36 9 36 5,9 36 36-45...36 7 36 4,6 36 46-55...36 60 36 39,5 36 56-65...36 49 36 32,2 36 >65 36 27 36 17,8 36 Tổng...36 152 36 100%...36 Nhận xột:...36 Độ tuổi hay mắc bệnh nhất là từ 46-65 tuổi (chiếm 71,7%)...36 3.1.2. Thời gian mắc bệnh...36 Thời gian mắc bệnh trung bỡnh là 60,5±68,7 thỏng (từ 2-360 thỏng)...36
Tỷ lệ (%)...36 < 12 thỏng...36 32 36 21,1 36 12-24 thỏng...36 43 36 28,2 36 > 24 thỏng...36 77 36 50,7 36 Tổng...36 152 36 100%...36 Nhận xột :...36 Đa số bệnh nhõn nghiờn cứu ở giai đoạn muộn ≥ 12 thỏng (78,9 %)...36 3.1.3. Đặc điểm về giới...37 Phõn bố bệnh nhõn theo giới (n=152)...37
37
Nhận xột:...37 Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới (chiếm 91,4%)...37 3.1.4. Cỏc chỉ số đỏnh giỏ giai đoạn tiến triển của bệnh...37 3.1.4.1. Thời gian cứng khớp buổi sỏng (tại thời điểm nghiờn cứu)...37 - Thời gian cứng khớp buổi sỏng trung bỡnh 70,9±29,7 phỳt (từ 5 – 360
phỳt)...37 Thời gian...37 <45 Phỳt...37 45-60 Phỳt...37 >60 Phỳt...37 Tổng...37 Số bệnh nhõn...37 37 37 43 37 72 37 152 37 Tỷ lệ(%)...37 24,3 37 28,3 37 47,4 37
Số bệnh nhõn cú thời gian cứng khớp buổi sỏng kộo dài ≥ 45 phỳt chiếm phần lớn (75,7%)...37 3.1.4.2. Chỉ số Ritchie...37 - Điểm trung bỡnh là: 23,1± 5,40 (từ 3 – 38 điểm)...37 - Phõn bố điểm Ritchie (n=152)...38
38
Nhận xột:...38 Tuyệt đại đa số bệnh nhõn ở giai đoạn tiến triển (92,8%)...38 3.1.4.3. Triệu chứng xột nghiệm...38 * Yếu tố dạng thấp (RF)...38 RF 38 Dương tớnh...38 Âm tớnh...38 Tổng...38 n 38 77 38 32 38 109 38 Tỷ lệ %...38 70,6 38 29,4 38 100%...38 Nhận xột:...38 Tỷ lệ yếu tố dạng thấp dương tớnh cả 2 nhúm là tương đối cao 70,6%...38 * Xột nghiệm biểu hiện viờm...38 Xột nghiệm...38 Mỏu lắng giờ đầu (mm)...38 CRP (mg/dl)...38 ≤20 38 >20 38 ≤0,5 38 >0,5 38 n 38 5 38 147 38 8 38 144 38 Tỷ lệ %...38
5,3 38 94,7 38 ±SD 39 77,47±28,24...39 8,24±8,22...39 Nhận xột:...39 Tốc độ mỏu lắng trung bỡnh giờ đầu là 77,47±28,4 mm (từ 5- 140 mm)...39 Tốc độ mỏu lắng và CRP tăng cao, bệnh nhõn chủ yếu ở đợt tiến triển.. . .39 Đỏnh giỏ giai đoạn tiến triển...39
n 39
Tỷ lệ %...39 Đang tiến triển...39 143 39 94,1 39 Khụng tiến triển...39 9 39 5,9 39 Tổng số...39 152 39 100%...39 Nhận xột:...39 Đa số bệnh nhõn nghiờn cứu ở giai đoạn bệnh đang tiến triển (94,1%)...39 3.1.5. Mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28)...40 - Điểm trung bỡnh DAS 28: 6,8±1,9 điểm (từ 3,9 - 8,7 điểm)...40 DAS 28...40 ≤5,1 điểm...40 >5,1 điểm...40 Tổng...40 n 40 7 40 145 40 152 40 Tỷ lệ %...40 4,6 40 95,4 40 100%...40 Nhận xột:...40
3.1.6. Đỏnh giỏ giai đoạn bệnh theo Steinbrocker...40 40
Nhận xột: Đa số bệnh nhõn nghiờn cứu ở giai đoạn II (chiếm 54,6%)...40 3.2. Đặc điểm hội chứng thiếu mỏu trong bệnh VKDT...40 3.2.1. Tỷ lệ thiếu mỏu chung và theo giới...41 * Tỷ lệ thiếu mỏu chung (n=152)...41
41
3.2.2. Dấu hiệu và triệu chứng thiếu mỏu...42 3.2.3. Đặc điểm cỏc xột nghiệm huyết học...43 3.2.4. Phõn loại thiếu mỏu theo mức độ...44 Mức độ thiếu mỏu (theo nồng độ Hb g/l)...44 Nhúm BN thiếu mỏu...44 n 44 % 44 Thiếu mỏu nhẹ (Hb>90 g/l)...44 96 44 85,7 44
Thiếu mỏu vừa (Hb: 60-90 g/l)...45
14 45 12,5 45 Thiếu mỏu nặng (Hb<60g/l)...45 2 45 1,8 45 Tổng 45 112 45 100% 45
3.2.5. Phõn loại thiếu mỏu theo hỡnh dạng và độ bảo hoà Hb...45 3.2.6. Đỏnh giỏ mức độ phục hồi của nhúm bệnh nhõn thiếu mỏu...46 3.2.7. Đặc điểm chỉ số xột nghiệm khỏc...46 3.3. Tỡm hiểu cỏc yếu tố liờn quan đến thiếu mỏu trong bệnh VKDT...48 3.3.1. Nhúm tuổi và giới...48
49
Nhận xột:...49 Nhúm tuổi hay gặp bị thiếu mỏu là từ 46-65 tuổi chiếm 72,3%, trong đú từ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
46-55 tuổi chiếm 41,1%, tuy nhiờn sự thiếu mỏu ở cỏc nhỳm tuổi là khụng cú sự khỏc biệt (p >0,5)...49 3.3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)...49 3.3.3. Thời gian mắc bệnh...51 3.3.4. Giai đoạn bệnh theo Steinbrocker...51