* Địa điểm nghiờn cứu: Trung tõm Chẩn đoỏn trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
* Cỏc phương tiện nghiờn cứu: - Phiếu thu thập số liệu
- Bệnh ỏn của bệnh nhõn tại TTCĐTS
- Mỏy siờu õm Aloka 3500 tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tớnh năng của mỏy siờu õm Aloka 3500:
+ Là mỏy siờu õm màu 3 chiều được ứng dụng trong chuyờn ngành sản phụ khoa.
+ Sử dụng cụng nghệ Harmonic Echo™ giỳp tăng độ nột và giảm nhiễu tối đa.
+ Xử lý ảnh bằng cụng nghệ MBP (Multi-beam Processing) cho hỡnh ảnh sắc nột tối đa.
+ Bộ sử lý tớn hiệu cung cấp hỡnh ảnh cựng chức năng phúng lớn với độ phõn giải cực cao.
+ Chức năng FAM (Free Angular M-model) giỳp đo đạc và chẩn đoỏn dễ dàng ở mode M.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang.
* Cỡ mẫu nghiờn cứu:
Cụng thức tớnh cỡ mẫu cho nghiờn cứu mụ tả này là:
2 ) 2 / 1 ( 2 ) . ( . . p q p Z n [33] Trong đú: n: là cỡ mẫu
p: là tỷ lệ của dị tật thoỏt vị nóo trong tổng số cỏc dị tật chung và bằng 0,0265 [23]. α : mức ý nghĩa thống kờ, lấy giỏ trị = 0,05.
: là hệ số chớnh xỏc tương đối = 0,21 q: là tỉ lệ khụng mắc DTHOTK và bằng 1 - p = 0,9735 (97,35%). Theo cụng thức này 3201 ) 0265 , 0 21 , 0 ( 9735 , 0 0265 , 0 ) 96 , 1 ( 2 2 x x n
Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho nghiờn cứu này là 3201 thai phụ cú thai bị dị tật. Trong khoảng thời gian từ thỏng 01 năm 2008 đến thỏng 08 năm 2011 chỳng tụi thu thập được 3404 hồ sơ của cỏc thai phụ cú thai bị dị tật núi chung, vỡ vậy cỡ mẫu được chọn trong nghiờn cứu này là 3404.
2.2.2. Cỏc biến số nghiờn cứu
* Thai phụ
Tờn, địa chỉ: Hà Nội, cỏc tỉnh khỏc, nghề nghiệp: làm ruộng, cỏn bộ cụng nhõn viờn, cỏc nghề khỏc
Tuổi của người mẹ: < 20 tuổi, 20- 24 tuổi, 25- 29 tuổi, 30- 34 tuổi, 35- 39 tuổi, ≥ 40 tuổi
Tiền sử nội khoa, tiền sử ngoại khoa.
Tiền sử sản khoa: sinh con lần 1, lần 2, lần 3.
Tiền sử cỏc lần mang thai trước, tiền sử đẻ con bị dị tật bẩm sinh.
Thai phụ cú làm cỏc test SLTS, kết quả của cỏc xột nghiệm đú.
* Thai nhi
Tuổi thai: 12- 17 tuần, 18-23 tuần, 24-27 tuần, 28-31 tuần, 32-35 tuần, ≥ 36 tuần
Cỏc loại DTHOTK: dị tật hở ống thần kinh đơn độc hay cú kết hợp với dị tật của cơ quan khỏc trờn một thai nhi.
2.2.3. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ trong nghiờn cứu
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn cỏc dị tật hở ống thần kinh theo siờu õm:
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn thoỏt vị cột sống [6],[9],[10],[18]
- Hỡnh ảnh ống nóo tủy bất thường – cú chỗ phỡnh và ăn thụng với nước ối (khi để đầu dũ cắt dọc cột sống) hoặc ống nóo tủy bị xoắn vặn.
- Hỡnh ảnh mất đốt sống hay mất xương cựng cụt.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn thoỏt vị nóo, màng nóo trờn siờu õm[6],[9],[10],[18].
-Tổ chức nóo cú õm vang vừa phải, đều, nằm dưới dải õm vang của màng nóo thoỏt ra chỗ khuyết õm vang đậm của vũm xương sọ.
- Chỗ khuyết vũm xương sọ thường hay nằm ở đường giữa, và xương bờn thỏi dương, thỉnh thoảng nằm ở nền xương sọ.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn bằng siờu õm của thai vụ sọ[9],[18].
- Hỡnh ảnh ở đầu (phớa cuối cột sống) là một khối õm vang khụng đều.
- Khụng cú õm vang của vũm sọ chỉ cú nền sọ.
- Chiều dài đầu mụng ngắn.
- Đa ối (vựng khụng cú õm vang).
* Test sàng lọc trước sinh:
Test sàng lọc trước sinh là test bộ ba AFP, òhCG, uE3. Test này được làm ở tuổi thai từ 15- 19 tuần 6 ngày, bằng cỏch định lượng những chất chỉ điểm cú trong huyết thanh mẹ, nhằm phỏt hiện những thai cú nguy cơ bị hội chứng Down (T21), hội chứng Eward (T18) và dị tật ống thần kinh [42].
+ Âm tớnh khi: nguy cơ thấp với cỏc hội chứng,Trisomi 13, Trisomi 18, dị tật ống thần kinh [42].
+ Dương tớnh khi: AFP ≥ 2,5 MOM và/hoặc nguy cơ cao với một trong cỏc hội chứng trờn [42].
* Đỏnh giỏ bộ NST thai nhi: dựa vào kết quả karyotyp
+ Bộ NST thai nhi bỡnh thường khi: kết quả karyotyp bỡnh thường cú 46 NST [5].
+ Bộ NST thai nhi bất thường khi kết quả karyotyp cú NST bất thường 2n ± 1, 3n, 4n [5].
* Dị tật hở ống thần kinh (DTHOTK) đơn độc và kết hợp trờn siờu õm
- DTHOTK đơn độc: khi chỉ cú một dị dạng ở nóo hoặc tủy sống trờn siờu õm theo tiờu chuẩn đó nờn như trờn
- DTHOTK kết hợp: dị dạng của ống thần kinh kốm thờm 1 hoặc nhiều dị dạng cơ quan khỏc.
* Kết quả hội chẩn của hội đồng chẩn đoỏn trước sinh (CĐTS) về tư vấn chọc hỳt dịch ối, hay tư vấn đỡnh chỉ thai nghộn hoặc giữ thai.
2.2.4. Tiờu chuẩn lựa chọn
Hồ sơ ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin của thai phụ đỏp ứng cho nội dung nghiờn cứu:
Hồ sơ của thai phụ ghi rừ tuổi thai được siờu õm phỏt hiện cỏc dị tật hở ống thần kinh: cụ thể dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối cựng, dựa vào kết quả siờu õm ba thỏng đầu thời kỳ thai nghộn.
Trong hồ sơ phải ghi rừ chẩn đoỏn siờu õm về từng loại dị tật hở ống thần kinh và cỏc bất thường hỡnh thỏi thai nhi kốm theo.
2.2.5. Tiờu chuẩn loại trừ
- Cỏc hồ sơ của sản phụ cú thai bị DTHOTK nhưng khụng được theo dừi và xử trớ tại Bệnh viện Phụ sản TW.
2.2.6. Phương phỏp thu thập số liệu
- Tất cả những thụng tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được thu thập theo mẫu phiếu thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh ỏn.
- Số liệu về dị tật bẩm sinh được lấy tại Trung tõm CĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Số liệu tỡnh trạng nhi sau khi phỏ thai để đối chiếu với siờu õm được thu thập từ bệnh ỏn sau phỏ thai được lưu trữ ở Phũng hồ sơ của Bệnh viện Phụ sản TW.
2.3. Phƣơng phỏp xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu thập được xử lý bằng phương phỏp thống kờ Y học thụng thường để tớnh tỷ lệ %, tỷ suất chờnh RR,OR, và khoảng tin cậy giỏ trị p.
Sử dụng chương trỡnh phần mềm SPSS 1.5 để quản lý, làm sạch và tớnh toỏn số liệu.
Sử dụng test χ² để so sỏnh cỏc tỷ lệ.
2.4. Đạo đức trong nghiờn cứu
- Tiến hành nghiờn cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho đối tượng nghiờn cứu và cộng đồng, khụng nhằm mục đớch nào khỏc.
- Cỏc thụng tin liờn quan đến đối tượng nghiờn cứu được giữ bớ mật, chỉ phục vụ cho mục đớch nghiờn cứu.
- Đề cương đó được Hội đồng khoa học và phờ duyệt đề cương thụng qua Hội đồng Y đức cho phộp thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Ch-ơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của cỏc thai phụ cú thai bị DTHOTK
3.1.1. Tuổi thai phụ
Khi nghiờn cứu về tuổi, chỳng tụi muốn tỡm hiểu độ tuổi nhỏ nhất, lớn nhất và trung bỡnh của những thai phụ mang thai bị DTHOTK. Ngoài ra chỳng tụi muốn tỡm hiểu lứa tuổi nào mang thai hay gặp DTHOTK ở thai nhi nhiều nhất. Kết quả được trỡnh bày ở biểu đồ 3.1.
7,2 34,4 38,7 12,9 5,7 1,1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1
Tuổi của thai phụ < 20 20-24 25-29 30-34 35-39 ≥ 40 Mean ± SD = 26 ± 4.89
Biểu đồ 3.1. Tuổi của thai phụ cú thai bị DTHOTK (tớnh theo tỷ lệ %) Nhận xột:
Về độ tuổi mang thai bị DTHOTK, cỏc thai phụ cú độ tuổi từ 25-29 cú tỷ lệ cao nhất 38.7%, đứng thứ hai là độ tuổi từ 20 đến 24 chiếm tỷ lệ 34.4%, độ tuổi 30 đến 34 chiếm tỷ lệ 12.9%, độ tuổi < 20 chiếm 7.2%, từ 35 đến 39 là 5.7%. Thấp nhất là độ tuổi trờn 40 chiếm tỷ lệ 1.1%. Tuổi trung bỡnh của cỏc thai phụ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 26 ± 4.89 tuổi.
3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ
Nghề nghiệp của thai phụ mang thai bị DTHOTK được chia ra là làm ruộng, cỏn bộ-CNV, nghề khỏc (bao gồm nội trợ và buụn bỏn). Kết quả DTHOTK và nghề của thai phụ được trỡnh bày trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Tỉ lệ DTHOTK theo nghề của mẹ
Nghề nghiệp n Tỷ lệ % Làm ruộng 67 19.2 Cán bộ – CNV 142 40.7 Nghề khác* 140 40.1 Tổng 349 100 * Nội trợ và buụn bỏn. Nhận xột: Nhúm nghề cỏn bộ cụng nhõn viờn và cỏc nghề khỏc cú tỷ lệ gần tương đương nhau, riờng nhúm nghề làm ruộng cú tỷ lệ 19.2% thấp hơn cỏc nhúm khỏc.
3.1.3. Nơi ở của thai phụ
Bảng 3.2. Tỷ lệ DTHOTK theo nơi ở của mẹ
Nơi ở n Tỷ lệ %
Hà Nội 155 44.4
Cỏc tỉnh khỏc 194 55.6
Tổng 349 100
Nhận xột:
Bảng 3.2 cho thấy: số thai phụ sinh sống tại Hà Nội là 155/349 trường hợp chiếm 44.4%, số thai phụ ở cỏc tỉnh thành khỏc là 194/349 trường hợp chiếm 55.6%. Sự khỏc biệt về nơi ở của cỏc thai phụ là khụng cú ý nghĩa thống kờ (với p > 0.05).
3.1.4. Số lần sinh của thai phụ
Bảng 3.3. DTHOTK và số lần sinh của thai phụ
Số lần sinh n % Lần 1 204 58.5 Lần 2 126 36.1 Lần 3 trở lờn 19 54.4 Tổng số 349 100 Nhận xột:
Nhúm thai phụ cú thai lần đầu cú tỷ lệ cao nhất 58.5%, nhúm sinh con lần 2 là 36.1%, nhúm con thứ 3 trở lờn là 54.4%.
3.1.5. Tiền sử sản khoa
Trong tổng số 349 trường hợp nghiờn cứu cú 204 trường hợp sinh con lầ 145 trường hợp sinh con lần 2 trở lờn. Chỳng tụi muốn tỡm hiểu về tiền sử của 145 thai phụ sinh con lần 2 trở lờn xem tiền sử đó từng mang thai bị dị tật bẩm sinh hoặc tiền sử mang thai bị DTHOTK được chẩn đoỏn chưa. Kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.4 và bảng 3.5.
Bảng 3.4. Tiền sử sinh con bất thường bẩm sinh (n = 145)
TS mang thai DTBS Số thai phụ %
Cú 8 5.5
Khụng 137 94.5
Tổng 145 100
Nhận xột:
Trong 145 trường hợp được nghiờn cứu chỉ cú 8 trường hợp chiếm 5.5% cú tiền sử mang thai bị dị tật bẩm sinh, cũn lại 137 trường hợp chiếm 94.5% khụng cú tiền sử mang thai hoặc sinh con bị dị tật bẩm sinh.
Bảng 3.5. Tiền sử sinh con hoặc mang thai được chẩn đoỏn bị DTHOTK (n = 145)
TS sinh con DTHOTK Số thai phụ %
Cú 6 4.1
Khụng 139 95.9
Tổng 145 100
Nhận xột:
Bảng 3.5 cho thấy: số thai phụ cú tiến sử mang thai được chẩn đoỏn DTHOTK cú 6/145 trường hợp chiếm tỷ lệ rất thấp 4.1%, so với nhúm thai phụ khụng cú tiền sử mang thai bị DTHOTK là 139/145 chiếm tỷ lệ 95.9%. Trong 6 trường hợp cú tiền sử mang thai bị DTHOTK thỡ tất cả đều là thai vụ sọ.
3.1.6. Cỏc tiền sử khỏc
Cú rất nhiều nguyờn nhõn gõy ra dị tật bẩm sinh ở thai nhi, dị tật bẩm sinh xuất hiện do sản phụ mắc phải hoặc tiếp xỳc trực tiếp hay giỏn tiếp với cỏc nguyờn nhõn đú. Chỳng tụi muốn tỡm hiểu DTHOTK với tiền sử bệnh tật của mẹ hoặc tiền sử tiếp xỳc với húa chất trong quỏ trỡnh mang thai. Kết quả như sau:
Trong tổng số 349 thai phụ được nghiờn cứu cú 328 trường hợp khụng cú hoặc khụng rừ tiền sử chiếm tỷ lệ 94%, số thai phụ xỏc định được tiền sử chiếm tỷ lệ rất thấp cụ thể: mẹ bị nhiễm virus Cỳm trong 3 thỏng đầu là 15/349 chiếm tỷ lệ 4.3%, mẹ bị nhiễm Rubella là 6/349 chiếm tỷ lệ 1.7%.
3.2. Chẩn đoỏn bằng siờu õm hội chẩn trƣớc sinh cỏc DTHOTK 3.2.1. Tỷ lệ của dị tật hở ống thần kinh trong tổng số dị tật
Trong khoảng thời gian từ thỏng 01 năm 2008 đến thỏng 08 năm 2011 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cú 3404 trường hợp được chẩn đoỏn dị tật thai nhi bằng siờu õm hội chẩn, trong đú cú 349 trường hợp là DTHOTK
chiếm tỷ lệ 10.3%, trong đú cú 44 trường hợp dị tật khe hở cột sống chiếm tỷ lệ 1.3%, 95 trường hợp thoỏt vị nóo-màng nóo chiếm tỷ lệ 2.8%, 210 trường hợp dị tật thai vụ sọ chiếm tỷ lệ 6.2%.
3.2.2. Tỷ lệ giữa cỏc loại DTHOTK
Trong 349 trường hợp được lựa chọn để nghiờn cứu thỡ thấy tỷ lệ giữa cỏc loại DTHOTK như sau (biểu đồ 3.2).
12,6 27,2 60,2 Khe hở cột sống Thoỏt vị nóo Thai vụ sọ
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ cỏc loại DTHOTK của thai nhi (%) Nhận xột:
Loại DTHOTK chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiờn cứu là thai vụ sọ 210 trường hợp chiếm tỷ lệ 60.2%, đứng thứ hai là thoỏt vị nóo-màng nóo 95 trường hợp chiếm tỷ lệ 27.2%, thấp nhất là khe hở cột sống 44 trường hợp chiếm tỷ lệ 12.6%.
3.2.3. Tuổi thai phỏt hiện DTHOTK
Đối với cỏc dị tật bẩm sinh lớn phải đỡnh chỉ thai nghộn như DTHOTK, y học luụn cố gắng phỏt hiện ở cỏc tuổi thai bộ, nhằm hạn chế tối đa cỏc tai biến cú thể xảy ra với người mẹ trong thủ thuật đỡnh chỉ thai. Bảng 3.6 mụ tả DTHOTK và cỏc thời điểm phỏt hiện ra cỏc dị tật đú.
Bảng 3.6. Tỉ lệ DTHOTK theo tuổi thai
Cỏc loại dị tật
Khe hở cột
sống Thoỏt vị nóo Thai vụ sọ Tổng số
Tuổi thai N % n % n % n % < 12 0 0 2 0.6 3 0.9 5 1.4 12 - 17 6 1.7 52 14.8 134 38.3 192 55 18 - 23 23 6.6 27 7.7 47 13.5 97 27.8 24 - 27 6 1.7 7 2.0 15 4.3 28 8.0 28 - 31 5 1.4 3 0.9 5 1.4 13 3.7 32 - 35 4 1.2 3 0.9 4 1.2 11 3.2 >= 36 0 0 1 0.3 2 0.6 3 0.9 Tổng số 44 12.6 95 27.2 210 60.2 349 100 Nhận xột:
Tuổi thai được phỏt hiện DTHOTK cao nhất là từ 12-17 tuần chiếm 55% đõy cũng là tuổi thai mà cỏc sản phụ thường đi siờu õm hỡnh thỏi thai nhi, tuổi thai < 12 tuần chỉ cú 5 trường hợp được phỏt hiện chiếm tỷ lệ rất thấp 1.4%, tuổi thai từ 18-23 tuần chiếm tỷ lệ 27.8%, từ 24-27 tuần chiếm tỷ lệ 8%, vẫn cũn tỷ lệ cỏc tuổi thai lớn mới được phỏt hiện DTHOTK như: tuổi thai 28-31 tuần là 3.7%, tuổi thai 32-35 tuần là 3.2%, đặc biệt cú 3 thai phụ được chẩn đoỏn DTHOTK ở tuổi thai gần đủ thỏng ≥ 36 tuần chiếm tỷ lệ 0.9%. Tuổi thai được phỏt hiện DTHOTK sớm nhất là 11 tuần, muộn nhất là 37 tuần tuổi thai trung bỡnh được phỏt hiện DTHOTK là 18 ± 5.4 tuần.
3.2.4. DTHOTK theo thời điểm thụ thai
Vỡ DTHOTK là một dị tật xảy ra rất sớm sau khi thụ thai nờn chỳng tụi nghiờn cứu cỏc DTHOTK theo thời điểm thụ thai để tỡm hiểu xem cú sự liờn quan giữa tần số xuất hiện dị tật với yếu tố mựa trong năm hay khụng. Thời điểm thụ thai được tớnh dựa vào ngày KCC + 15 (đối với cỏc trường hợp xỏc định được chớnh xỏc ngày KCC) kết quả được trỡnh bày trong biểu đồ 3.3.
11,7 12,6 18,1 27,2 30,4 0 5 10 15 20 25 30 35
Mựa thu Mựa hố Mựa đụng Mựa xuõn Khụng rừ mựa Mựa thu Mựa hố Mựa đụng Mựa xuõn Khụng rừ mựa
Biểu đồ 3.3. DTHOTK và thời điểm thụ thai (%) Nhận xột:
Mựa thụ thai cú tỷ lệ DTHOTK cao nhất là mựa xuõn với tỷ lệ 27.2%, cỏc mựa khỏc lần lượt là mựa đụng 18.1%, mựa hố 12.6%, mựa thu 11.7%, cũn lại 30.4% là khụng xỏc định được thời điểm thụ thai do thai phụ khụng nhớ ngày KCC.
3.2.5. DTHOTK đơn độc hoặc cú kết hợp với dị tật cỏc cơ quan khỏc
3.2.5.1. Dị tật kết hợp trờn 1 thai nhi bị DTHOTK
Bảng 3.7. Số dị tật kết hợp với DTHOTK/ 1thai nhi
Số dị tật kết hợp DTHOTK Tỉ lệ % P < 0.05 0 313 89.7 1 27 7.7 2 6 1.7