4.1.1. Thực trạng phỏt hiện và quản lý, điều trị BN - Số liệu của bảng 3.1. và biểu đồ 3.1. cho thấy trong 5 năm Tại BVLBP tỷ lệ nụng dõn thử đờm dương tớnh trờn tổng số người thử đờm ổn định trờn 12%; CTCLQG (2009), khu vực miền Bắc cựng kỳ 7,0%[15]. tỷ lệ nụng dõn thử đờm dương tớnh trờn tổng số nụng dõn thử đờm của cả tỉnh Thanh Hoỏ đạt 6,93% (năm 2005), 6,37% (năm 2006), 5,76% (năm 2007), 4,23% (năm 2008), 4,93% (năm 2009) cú xu hướng giảm dần. Kết quả này cú phần thấp hơn khu vực miền Bắc và miền Trung 9,4% năm 2001 xuống 7,0% trong 9 thỏng đầu năm 2009 [15].
Tỷ lệ nụng dõn thử đờm trờn dõn số của cả tỉnh Thanh Húa từ năm 2005 - 2009 đạt từ 0,9% đến 1,3% cao hơn giai đoạn 2001 – 2009 của cả nước đạt tỷ lệ 0,8% [15].
Nghiờn cứu về phỏt hiện bệnh lao bằng phương phỏp thụ động của một số tỏc giả ngoài nước.
Sriyabhaya N (1995), tại Thỏi Lan chủ động khỏm lõm sàng tại 15 huyện thuộc 4 tỉnh từ 1989 – 1992, kết quả phỏt hiện chủ động được 2,08% số người đến khỏm cú AFB cũn phỏt hiện thụ động cú tới 8,47% số người đến khỏm cú AFB [116].
Herper I. và CS (1996), khỏm chủ động ở 6 huyện phớa Đụng Bắc của Nepal từ thỏng 3/1990 đến thỏng 4/1994, thấy số BN lao phổi mới AFB(+) phỏt hiện chỉ cú 1,8%, trong khi đú phỏt hiện thụ động số BN lao phổi AFB(+) được phỏt hiện là 6,7% [86].
Chỳng tụi nhận thấy rằng để tăng tỷ lệ nụng dõn thử đờm dương tớnh, CTCL tỉnh cần cú biện phỏp tăng cường xột nghiệm đờm cho người nghi lao để nõng cao khả năng phỏt hiện BN AFB(+) bằng cỏc biện phỏp như tăng cường truyền thụng, giỏo dục sức khoẻ, chuyển người nghi lao từ xó đến huyện xột nghiệm, tăng cường phũng xột nghiệm tuyến huyện, chuyển người nghi lao từ y tế tư, phỏt hiện chủ động những người tiếp xỳc với nguồn lõy hoặc cú nguy cơ cao…
- Nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.2) kết quả phỏt hiện và thu nhận BN lao từ năm 2005 - 2009 tại BVLBP cú một sốđiểm sau:
Số BN lao phổi mới AFB(+) phỏt hiện được tương đối ổn định từ 210 đến 276 BN chiếm tỷ lệ 19,3% đến 26,2% trong tổng số BN lao mọi thể và cú xu hướng tăng trong năm 2008 và 2009.
Tỷ lệ BN lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi được phỏt hiện duy trỡ ở mức cao trờn 68% trong tổng số BN lao mọi thể qua cỏc năm 2005 - 2009 tại BVLBP. Cú kết quả này chỳng tụi cú thểđưa ra một số yếu tốđể lý giải như sau: Thứ nhất: theo CTCL tỉnh thỡ cú đến trờn 50% số BN lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi được phỏt hiện chẩn đoỏn tại BVLBP tỉnh [3]. Cỏc thể lao khú phỏt hiện này phần lớp được 27 huyện thị trong tỉnh giới thiệu BN đến BVLBP tỉnh, đơn vị đầu ngành về chuyờn khoa lao cú đủ điều kiện nhõn lực và trang thiết bị hiện đại để khỏm phỏt hiện chẩn đoỏn bệnh lao. Nờn kết quả làm tăng số lượng, tăng tỷ lệ BN lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi, mặc dự số lượng BN lao phổi AFB(+) phỏt hiện cú chiều hướng tăng tại BVLBP nhưng tỷ lệở mức khiờm tốn 19,3 đến 26,2%.
Thứ hai: Kết quả chung về lao ngoài phổi của cả tỉnh Thanh Húa chiếm tỷ lệ 35,8% năm 2005 tăng dần đến 40,2% năm 2009 [3]. Kết quả này cũng phự hợp với CTCLQG. Theo bỏo cỏo CTCLQG (2009), lao phổi AFB(+) phỏt hiện cú xu hướng giảm và số BN lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi tăng dần
theo từng năm trong thời gian này. Ngược lại với tỷ lệ lao phổi AFB(+), tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi tăng dần từ 33,7% năm 2004 đến 39,3% năm 2009 [16].
- Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.3 về tỡnh hỡnh quản lý BN lao phổi mới AFB(+) và lao phổi AFB(+) tỏi phỏt tại BVLBP tỉnh từ năm 2005 - 2009 chỳng tụi nhận thấy: trong 5 năm 2005- 2009 đó cú 1.234 BN lao phổi mới AFB (+) và 241 BN lao phổi AFB (+) tỏi phỏt được xột nghiệm phỏt hiện. Số đăng ký điều trị là 1.182 BN lao phổi mới AFB (+) đạt 95,8% và 227 BN lao phổi AFB (+) tỏi phỏt đạt 94,2%. Cú 10 BN chết: 4BN lao phổi AFB (+) tỏi phỏt, 6 BN lao phổi mới AFB (+), 10 trường hợp khụng rừ. Cú rất ớt BN thay đổi nơi đăng ký điều trị sau khi phỏt hiện.
Việc cú rất ớt BN lao phổi AFB (+) thay đổi nơi đăng ký điều trị sau khi phỏt hiện đó giỳp cho CTCL tỉnh quản lý tốt nguồn lõy nguy hiểm và nõng cao hiệu quả điều trị cú kiểm soỏt DOTS tại BVLBP tỉnh nõng cao hiệu quả điều trị khỏi cho BN, giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguồn lõy, giảm tỏi phỏt.
- Bảng 3.4.và biểu đồ 3.2. cho ta thấy thực trạng phõn bố BN lao ngoài phổi được phỏt hiện qua cỏc năm 2005 - 2009.
Số BN lao MP chiếm tỷ lệ cao từ 47,5% đến 53,3% trong cỏc thể lao ngoài phổi, tiếp đến là lao hạch trờn 26%, lao xương khớp trờn 7% và cỏc thể lao gặp với tỷ lệ rất thấp như lao màng bụng, lao sinh dục tiết niệu, lao màng nóo…
Tỷ lệ lao MP được phỏt hiện tại BVLBP tỉnh Thanh Húa cao hơn với số liệu của Viện lao và Bệnh phổi TW (1979 - 1983) TDMPDL chiếm 7- 10% tổng số BN lao, 39,3% trong số lao ngoài phổi [65]. Theo tỏc giả Trần Văn Sỏng (2007), tỷ lệ lao màng phổi trong cỏc thể lao ngoài phổi là 25 đến 27% [61].
Thể lao MP là thể lao nặng khú phỏt hiện ở cộng đồng, phần lớn được 27 huyện thị trong tỉnh giới thiệu BN đến BVLBP tỉnh, đơn vị đầu ngành về chuyờn khoa Lao và Bệnh phổi cú đủđiều kiện nhõn lực và trang thiết bị hiện
đại để khỏm phỏt hiện chẩn đoỏn bệnh lao. Nờn kết quả làm tăng số lượng, tăng tỷ lệ BN lao MP.
- Kết quả nghiờn cứu ởbảng 3.5 cho thấy phỏt hiện bệnh lao bằng kỹ thuật nuụi cấy BK tại BVLBP tỉnh qua cỏc năm 2005 – 2009: số BN lao phổi cú AFB(+) và õm tớnh qua soi đờm trực tiếp được chỉ định nuụi cấy BK tăng dần qua cỏc năm 2005- 2009 và kết quả thu được qua nuụi cấy BK dương tớnh cũng tăng rừ rệt qua cỏc năm . Năm 2005 mới chỉ cú 12 BN soi trực tiếp AFB(+) và 25 BN soi trực tiếp AFB(-) được chỉ định nuụi cấy BK cho kết quả 13 BN cú BK nuụi cấy dương tớnh thỡ đến năm 2009 đó cú 193 BN cú kết quả soi đờm trực tiếp AFB(+) và 1070 BN cú kết quả soi đờm trực tiếp AFB(-) được chỉđịnh nuụi cấy và kết quả thu được 262 BN nuụi cấy BK dương tớnh.
Thực trạng tớch cực này giỳp cho tăng cường phỏt hiện bệnh lao tại BVLBP tỉnh, định hướng cho tương lai trong việc nuụi cấy BK làm khỏng sinh đồ theo dừi điều trị lao đạt kết quả tốt.
Bảng 3.6. Kết quảđiều trị của BN lao phổi mới AFB (+) và bảng 3.7. kết quảđiều trị BN lao phổi AFB (+) tỏi phỏt 4 năm (2005 - 2008) cho thấy:
Trong 4 năm cú 950 BN lao phổi mới AFB(+) và 164 BN lao phổi AFB(+) tỏi phỏt được quản lý điều trị, đõy là nguụn lõy nguy hiểm nhất theo CTCLQG. Kết quảđạt được như sau:
Với BN lao phổi mới AFB(+): tỷ lệ khỏi cao đạt 91,3 đến 96,8%, cao nhất vào năm 2008 (96,8%), thấp nhất là năm 2005 (91,3%). Tỷ lệ khỏi chung là 94,7%, hoàn thành điều trị 2,7%, chết 0,5%, thất bại 0,2%; bỏ trị 1,9%.
Kết quả này cao hơn so với kết quả chung của cả tỉnh trong giai đoạn này (87 - 92,5%), đõy là 1 kết quả cao đỏnh giỏ hiệu quả tốt của CTCL tỉnh nhất là tại BVLBP [3]. Kết quả chung của chỳng tụi đó vượt so với mục tiờu của CTCLQG là điều trị khỏi cho trờn 85% BN phỏt hiện được.
Tỷ lệ tử vong 0,5% và thất bại 0,2% rất thấp so với CTCLQ cựng giai đoạn này, tử vong 3,3% và thất bại từ 1,0% năm 2005 đến 1,1% năm 2008 [15]. Tuy nhiờn, tỷ lệ bỏ trị trong giai đoạn củng cố 1,9% cú phần cao hơn CTCLQG 1,6 - 1,8% nờn cần phải tăng cường hoạt động chỉđạo tuyến truyền thụng, giỏo dục sức khoẻ để người dõn và BN tuõn thủ việc điều trị tại y tế cơ sở, tại nhà trong giai đoạn điều trị duy trỡ đạt kết quả, giảm tối đa tỷ lệ bỏ trị, đề phũng trỏnh tỏi phỏt, khỏng thuốc thứ phỏt.
Lưu Thị Liờn (2000), thấy tỷ lệ khỏi đạt từ 96,7 - 99,6% [41]. Bựi Đức Dương (2004), thấy tỷ lệ khỏi là 95,6% [65]. Vương Thị Tuyờn (2005), tỷ lệ khỏi là 92,4% [73]. Nguyễn Thị Phượng (2006), tỷ lệ khỏi đạt 95,0% [54].
So với một số nơi trờn thế giới kết quả của chỳng tụi núi riờng và của cả tỉnh núi chung đều cao hơn.
Kumaresan JA., Ahsan AliAK, nghiờn cứu 10.142 BN lao phổi AFB(+) từ 1993 - 1995 tại Bangladesh, tỷ lệ khỏi là 75%, HTĐT 4% [94].
Hauer B, Brodhun B và CS, nghiờn cứu về bệnh lao tại Đức năm (2001 – 2002), thấy tỷ lệ khỏi là 78%, tỷ lệ chết xấp xỉ 7% [85].
Bảng 3.7. Kết quảđiều trị BN lao phổi AFB(+) tỏi phỏt cho thấy đạt tỷ lệ khỏi từ 79,1% năm 2005 đến 96,7% năm 2008, tỷ lệ khỏi chung 92,1%, hoàn thành điều trị 1,9%, tỷ lệ chết 2,4%, tỷ lệ thất bại 1,2%, tỷ lệ bỏ trị 2,4%.
So với kết quả chung của cả tỉnh kết quả điều trị khỏi của BVLBP 92,1% cao hơn của cả tỉnh 91,1% [3].
So với kết quả điều trị khỏi BN lao phổi AFB(+) tỏi phỏt của cả nước cựng thời gian, từ 81-82,8% trong 3 năm 2006 - 2008 thỡ kết quả của chỳng tụi cao hơn [15].
Như vậy từ năm 2005 - 2008 kết quả điều trị BN lao phổi AFB(+) luụn duy trỡ và vượt mục tiờu của TCYTTG, đạt tỷ lệ điều trị khỏi trờn 92%, tỷ lệ tử vong và thất bại thấp hơn so với kết quả chung của cả nước song tỷ lệ bỏ trị
ở BN lao phổi mới AFB(+) cũn cao hơn tỷ lệ chung của cả nước, đõy là vấn đề cần lưu ý đề phũng lao khỏng đa thuốc.
4.2. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VỀĐẶC ĐIỂM PHÁT HIỆN VÀ QUẢN Lí ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Đặc điểm phỏt hiện BN lao phổi và tràn dịch màng phổi do lao
Trong năm 2008 phỏt hiện và quản lý, điều trị 243 BN lao phổi mới AFB(+); 60BN lao phổi AFB(+) tỏi phỏt; 406 BN lao phổi AFB õm tớnh và 132 BN tràn dịch màng phổi do lao.
4.2.1.1. Phõn bố BN theo tuổi và giới
Bảng 3.8 cho thấy về tuổi: Nhúm tuổi lao phổi hay gặp nhất từ 35 - 44 tuổi, chiếm tỷ lệ 26,7% N1, 35,0% N3. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả.
Nghiờn cứu của Trần Bỡnh Định (2000), tại Cao Bằng thấy nhúm tuổi gặp nhiều nhất là từ 35 - 44 với tỷ lệ 26,5% ở huyện Quảng Hoà và 31,1% ở huyện Thạch An [20]. Hoàng Xuõn Nhị (2000), tại BV74, nhúm tuổi cú tỷ lệ cao nhất là 35 - 44 tuổi (23,75%) [47]. Nguyễn Quốc Hoàn (2005), tại huyện Vừ Nhai tỉnh Thỏi Nguyờn, nhúm tuổi hay gặp nhất là từ 35 - 44tuổi (27,7%) [28].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với bỏo cỏo của CTCLQG (2006) [14] là tỷ lệ BN phỏt hiện theo lứa tuổi cú xu hướng chuyển dịch từ nhúm trẻ tuổi sang nhúm người lớn tuổi. Ở N2 tỷ lệ mắc bệnh ở nhúm tuổi 35 - 44 (20,0%); 45 - 54 (30,0%); 55 - 64 (23,3%).
- Bảng 3.21 cho thấy.Trong 132 BN lao MP, bệnh nhõn cú tuổi mắc bệnh thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 84 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 16- 45 tuổi chiếm 54,3%. Nhúm tuổi 16 - 24 chiếm 14,4% và trờn 55 tuổi là 31,8%.
Tỷ lệ mắc bệnh ở độ tuổi 16 - 45 là 54,3% đõy là lứa tuổi sung sức nhất với rất nhiều cỏc hoạt động, lao động làm ra sảm phẩm, đúng gúp xó hội… điều này cú thể giải thớch do bệnh lao là bệnh truyền nhiễm cú khả năng lõy lan trong cộng đồng, mọi người đều cú nguy cơ mắc bệnh, đặc điểm dõn số
nước ta là dõn số trẻ, do đú lứa tuổi trẻ mắc bệnh cao hơn.
- Bảng 3.9. và biểu đồ 3.3. cho thấy về giới: trong nhúm lao phổi 243 BN nghiờn cứu N1 cú 195 là nam chiếm 80,2% cao hơn nữ 19,8%, tỷ lệ nam/nữ 4,0 lần. Tương tự N2 nam 90% cao hơn nữ 10%, tỷ lệ nam/nữ 9,0 lần và N3 nam chiếm 74,2% cao hơn nữ 25,8%, tỷ lệ nam/nữ 2,8 lần.
Kết quả này ở N3 phự hợp với một số nghiờn cứu, cũn N1 và N2 kết quả cao hơn cỏc nghiờn cứu sau:
Trần Thị Xuõn Phương [55] nghiờn cứu về lao phổi tại một số trung tõm lao tại Hà Nội thấy tỷ lệ nam/nữ gấp 2,3 lần. Phạm Văn Hoàng [29] tỷ lệ này là 2,5 lần. Theo số liệu của CTCLQG quý 1/2005 [6] tỷ lệ BN lao phổi mới AFB(+) là nam giới gấp 2,8 lần so với nữ giới.
Hamid Salin MA và cộng sự (2000)[84], nghiờn cứu tại Banglades thấy tỷ lệ BN nam gấp 3 lần nữ.
Nguyễn Thị Phượng (2006)[54], nghiờn cứu phỏt hiện cụng nhõn mắc lao; trong 264 BN nghiờn cứu cú 246 là nam chiếm tỷ lệ 93,2%, số lượng BN nữ rất ớt chỉ cú 18 người (6,8%), do cụng nhõn ngành than tỷ lệ nam giới chiếm đa sốđến 80%.
- Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về tràn dịch màng phổi do lao ở biểu
đồ 3.6 cho thấy tỷ lệ BN nam là 74,2% cao hơn 25,8% nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,9 lần, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
Nghiờn cứu này cũng như cỏc nghiờn cứu dưới đõy đều cú nhận xột chung tỷ lệ nam luụn cao hơn nữ thể bệnh TDMPDL:
Theo Trần Văn Sỏu (1996), nam chiếm 63,2%, nữ 37,8%, tỷ lệ nam/nữ 1,67 [62]. Nguyễn Việt Cồ (1990) nam 77,2% [9]. Đặng Hựng Minh (2002), nam 58%, nữ 42% [43].
nặng nhọc. Sức đề khỏng giảm do thúi quen sinh hoạt thiếu điều độ, hay dựng cỏc chất kớch thớch như uống rượu, hỳt thuốc lỏ, thuốc lào.
4.2.1.2. Thời gian phỏt hiện bệnh
- Theo TCYTTG (1995), những trường hợp bệnh nhõn lao được phỏt hiện trong 2 thỏng đầu kể từ khi cú triệu chứng lõm sàng được coi là chẩn đoỏn sớm [120].
- Số liệu ở bảng 3.10.và biểu đồ 3.4. cho thấy số BN được phỏt hiện sớm dưới 2 thỏng chiếm tỷ lệ 38,2% N1; 56,6% N2; 62,0% N3. Cú 61,8% BN N1 phỏt hiện muộn, cú tới 14,8% BN N1 phỏt hiện muộn trờn 6 thỏng.
Tỷ lệ BN phỏt hiện muộn của chỳng tụi tương đương với một số nghiờn cứu Nguyễn Trường Giang (2001)[23], nghiờn cứu tại 4 huyện miền nỳi Thỏi Nguyờn thấy tỷ lệ phỏt hiện muộn là 56,6 - 63,1%, trong đú phỏt hiện muộn trờn 6 thỏng là 19,7 - 25%, tỷ lệ này cao hơn kết quả của chỳng tụi 14,8% N1. Chỳng tụi cũng đồng ý với tỏc giả cho rằng: địa bàn miền nỳi, sự thiếu hiểu biết, xa trạm y tế, cựng với nghốo đúi, già yếu, bận việc… là những lý do khiến cho BN được phỏt hiện bệnh muộn.
Nguyễn Quốc Hoàn (2005) [28], tại Thỏi Nguyờn, 62,5% phỏt hiện muộn, cú tới 12,5% phỏt hiện muộn trờn 6 thỏng. Trần Bỡnh Định tại Cao Bằng, 63,2%[20].
Một số nghiờn cứu khỏc cho thấy tỷ lệ này thấp hơn như: Lưu Thị Liờn (2000) tại Hà Nội 22,1% [41]. Nguyễn Phương Hoa (1995) 43,9% [27]. Nguyễn Thị Lan Anh (2002) [2], nghiờn cứu lao phổi mới AFB(+) thấy cú 43,64% BN phỏt hiện muộn trờn 2 thỏng. Nguyễn Quốc Minh (2003), nghiờn cứu lao phổi mới AFB(+) ở sinh viờn thấy tỷ lệ phỏt hiện muộn là 28,2% [44], thấp hơn so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi. Cú lẽ do đối tượng nghiờn cứu của cỏc tỏc giả là sinh viờn và trờn địa bàn Hà Nội cú hiểu biết về bệnh cao hơn đối tượng của chỳng tụi là nụng dõn, hơn nữa là sinh viờn học tập trờn địa bàng Hà Nội thuận lợi hơn trong việc khỏm phỏt hiện bệnh lao so với nụng dõn.
Theo Paynter S. và CS (2004), nghiờn cứu trờn những BN lao phổi được phỏt hiện từ 4/2001 - 3/2002 thấy thời gian phỏt hiện muộn trung bỡnh từ 78 - 99 ngày, muộn trung bỡnh do BN 34,5 - 54 ngày, do nhõn viờn y tế trung bỡnh 29,5 ngày [108].
Trong 2 nhúm nghiờn cứu ở bảng 3.10. thời gian phỏt hiện bệnh sớm dưới 2 thỏng 62,0% N3 cao hơn 38,2% N1 với p < 0,01 và tỷ lệ thời gian phỏt hiện bệnh muộn 2 - 6 thỏng 47,0% N1 cao hơn 20,4 N3 với p < 0,001. Điều này cú thể thời gian phỏt hiện muộn ở nhúm BN lao phổi AFB(+) mới cao hơn hẳn nhúm BN lao phổi AFB(-) nờn tổn thương ở BN N1 thường nặng nề