Thường sử dụng tư thế phim thẳng và phim nghiêng, cho phép đánh giá
được trục cột sống (đường cong sinh lý), các hình ảnh thoái hóa cột sống (gai xương, giảm chiều cao khe liên đốt, phì đại diện khớp sau). Đo đường kính lỗ
liên hợp và chiều cao đĩa đệm.
Nghiên cứu của R.A.C. Jone, Roy Camille nhân thấy: chỉ số Jones bình thường từ 0,25 đến 0,5. Nếu trên 0,5 là ống sống rộng, còn từ 0,2 đến 0,25 là hẹp ống sống tương đối, hẹp ống sống khi dưới 0,2 [52].
Đường kính trước-sau của ống sống thắt lưng được gọi là hẹp: - Hẹp tuyệt đối: đường kính<10mm
Hình 1.5: Các khoảng cách trong tính chỉ số Jones[52]
Chỉ số Jones = (A x B): (C x D) [52] Trong đó A: Khoảng cách liên cuống
B: Đường kính trước sau của ống sống C: Đường kính ngang thân đốt sống
D: Đường kính trước sau của thân đốt sống
1.5.2. Chụp XQ động:
Là chụp XQ cột sống thắt lưng nghiêng ở hai tư thế cúi tối đa và ưỡn tối
đa cho phép đánh giá sự di động của đốt sống trên và dưới chỗ hẹp.
1.5.3. Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang
Chụp bao rễ thắt lưng có cản quang là phương pháp chụp X quang có chất cản quang trong khoang dưới nhện của tủy sống. Ưu điểm của phương pháp này là nhìn thất toàn bộ vùng tủy và rễ của vùng cột sống thắt lưng cùng (trừ
trường hợp hẹp ống sống thắt lưng nặng làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy). Hình ảnh HOSTL có chèn ép thể hiện bằng hình khuyết của hình cột tủy, hẹp
ống tủy, cắt cụt ống tủy và cắt cụt rễ thần kinh. Nhược điểm có thể chảy máu, dò dịch não tủy qua chân kim, phản ứng bởi chất cản quang.
Hình 1.6. Hình ảnh chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang [19]
1. Hình khuyết hình cột tủy 1.5.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Năm 1971, Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính. Chụp CLVT cho phép đo được chính xác kích thước ống sống dựa vào đường kính trước sau của ống sống và ngách bên, xác định hình dạng ống sống, phân loại hẹp ông sống trung tâm hay ngách bên, ngoài ra xác định đựoc sự phì đại của cung sau, khối khớp sau và dây chằng vàng, hình ảnh của thoát vịđĩa đệm phối hợp. (hình 1.5).
Chụp cắt lớp với cản quang (CT myeloscan) được Di Chiro và Chelliger
đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ thoát vị đĩa đệm, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống [33,34].
Hình 1.7. Hình ảnh phân vùng giải phẫu ống sống trên phim chụp CT [23]
Chú thích: 1. Ống trung tâm; 2. Ngách bên; 3.Lỗ liên hợp; 4. Ngoài lỗ liên hợp; 5. Cuống sống; 6. Rễ thần kinh.
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh hẹp ống sống trên phim chụp cộng hưởng từ là hình ảnh mất hay hẹp lại của nước não tủy và khoang mờ quanh tủy biểu hiện rõ nét nhất trên T2. Có thể thấy hình ảnh đĩa đệm lồi vào trong ống sống, hình ảnh phì
đại dây chằng vàng, phì đại diện khớp là những nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng cùng. CHT không những cho phép xác định được mức độ hẹp
ống sống do tổn thương của xương mà còn cho phép xác định định được một số nguyên nhân gây hẹp từ phần mềm như dây chằng, đĩa đệm.
Chụp cộng hường từ còn một số nhược điểm như chống chỉđịnh chụp cộng hưởng từđối với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van tim nhân tạo...)
5
Tóm lại, chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chính xác cao chẩn đoán được hẹp ống sống cũng như chẩn đoán các nguyên nhân gây hẹp ống sống.
Hình 1.8. Hình ảnh hẹp ống sống trên CHT[21]
1. Hình ảnh hẹp ống sống L4L5 kèm theo thoát vị đĩa đệm.
2. Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm và lồi đĩa đệm vào ống sống
1.6. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa
1.6.1. Điều trị bảo tồn
1.6.1.1. Điều trị nội khoa.
Là phương pháp điều trị triệu chứng, dùng các thuốc chống viêm Non- steroid (NSAIDs), các thuốc giãn cơ nhẹ và vitamin B liều cao có tác dụng chống viêm với cột sống thoái hóa, nhất là đối với tổ chức thần kinh [71]. Liệu pháp tiêm steroid ngoài màng cứng (epidural steroid injection) [71] dùng steroid chậm để tiêm ngoài màng cứng, có tác dụng phong bế thần kinh tại chỗ, phong bế nhận cảm đau, chống viêm. Liệu pháp điều trị nội khoa bao
1
gồm nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau toàn thân và tiêm steroid ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau và cải thiện triệu chứng từ 23 -30% bệnh nhân hẹp
ống sống.
Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính
Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên trong điều trị nội. Bệnh nhân cần phải nghỉ ngơi tại giường và mặc áo chỉnh hình cột sống thắt lưng trong 5-7 ngày trong giai đoạn cấp tính, đau nhiều. Tránh vận động cột sống lưng qua mức nhưưỡn quá hoặc xoay lưng quá mức làm tăng áp lực trong ống tủy gây
đau tăng.
1.6.1.2. Vật lý trị liệu
Xoa bóp: có tác dụng giảm đau, chống co cứng cơ và cải thiện chức năng các cơ cạnh sống. Tránh sử dụng trong những ngày đau cấp tính.
1.6.1.3. Các phương pháp dùng nhiệt
Dùng sức nóng với tác dụng giảm đau, chống co cứng cơ, giãn mạch chủ động, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ.
1.6.1.4. Dùng dòng điện
Có tác dụng tăng chuyển hóa, chống viêm giảm phù nề, kích thích thần kinh cơ, kích thích tạo tổ chức, dẫn thuốc...
1.6.1.5. Châm cứu
Chỉ định cho mọi giai đoạn của hội chứng đau. Châm cứu không những có tác dụng giảm đau mà còn có tác dụng điều trị một số rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng trong hội chứng chèn ép rễ.
1.6.1.6. Điều trị bằng laser mềm
Được nghiên cứu và ứng dụng trong nhiều bệnh lý khác nhau. Các tác dụng sinh học của no: giảm đau, chống viêm, kích thích tái tạo tổ chức và có tác dụng an thần.
1.6.1.7. Giảm cân
Những bệnh nhân béo phì hoặc thừa cân là rất quan trọng, có tác dụng làm giảm triệu chứng chèn ép trong trường hợp điều trị nội khoa, và sau mổ giải ép cột sống thắt lưng [23].
Các phương pháp điều trị nội khoa chỉ yếu là điều trị phụ trợ, có tác dụng làm giảm triệu chứng bệnh trong giai đoạn đầu của hẹp ống sống, và đặc biệt với những bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng không thể can thiệp ngoại khoa.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
- Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống.
- Chỉ định phẫu thuật: [19] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ HOSTL có biểu hiện lâm sàng đã điều trị nội khoa và các phương pháp bảo tồn khác không kết quả.
+ HOSTL có liệt vận động và liệt cơ tròn.
Các kỹ thuật kinh điển:
- Cắt cung sau toàn bộ phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp
Ra đời từ năm 1954 bởi Verbiest[35] và được sử dụng nhiều nhất, đây
được coi là phương pháp chuẩn đểđiều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. Kỹ thuật gồm: cắt bỏ gai sau và cung sau của đốt sống bị hẹp, lấy bỏ dây chằng vàng đến giới hạn trên và dưới. Mở rộng sang hai bên của ống tủy, bảo tồn diện khớp sau, đảm bảo cắt không quá 50% chiều dày diện khớp [55], [43]. Phối hợp với mở rộng lỗ liên giải phóng chèn ép chèn ép rễ thần kinh.
- Mở cửa sổ xương
Dùng Kerison cắt 1/3 cung sau của đốt phía trên và 1/3 cung sau của đốt phía dưới tương ứng với vùng hẹp, sau đó lấy bỏ toàn bộ dây chằng vàng và làm mỏng cung sau của hai đốt liền kề ở tầng hẹp . Ngay cả trường hợp giải ép nhiều tầng thì 1/3 giữa của cung sau vẫn được bảo vệ. Sau khi màng cứng
được bộc lộ, diện khớp sau được cắt bỏ bán phần để làm rộng ngách bên. Gai sau, dây chằng liên gai, diện khớp được bảo vệ nhằm bảo tồn độ vững sau mổ
[16], [24,45].
Hình 1.9 Mô hình mở cửa sổ xương [46]
Chú thích: 1. Hình ảnh sau khi đã cắt 1/3cung sau của đốt trên và dưới liền kề, dây chằng vàng.
2. Hình ảnh cắt dây chằng vàng.
Mở rộng lỗ liên hợp, nhằm mục đích giải phóng các rễ thần kinh. Cần phải làm mỏng xương ở phân trên trong của cuống sống và lấy bỏ dây chằng vàng lồi vào trong lỗ bên để đảm bảo giải phóng hoàn toàn, rễ thần kinh phải
được tự do.
1 2
- Phẫu thuật nội soi[46]
Về nguyên tắc phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở của sổ xương và mở rộng lỗ liên hợp kèm theo. Lợi ích của phẫu thuật nội soi mở cửa sổ
xương giải ép bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi là làm giảm chấn thương phần mềm, cải thiện đau sau mổ, giúp rút ngắn thời gian nằm viện.
- Tạo hình ống sống[70]
Được mô tả lần đầu tiên bởi Tsuji vào năm 1990. Sau khi bộc lộ cung sau, cắt gai sau và một bên cung sau, phần cung sau còn lại được giữ lại làm bản lềđể tạo hình ống sống. Lấy bỏ toàn bộ dây chằng vàng và giải phóng tủy và rễ thần kinh. Gai sau cắt ra được dùng làm mảnh xương ghép vào chỗ đã mở cung sau và được cố định bởi chỉ thép hoặc chỉ nylon, các mảnh xương vụn được đặt xung quanh khớp nối.
Hình 1.10. Kỹ thuật tạo hình cung sau[70]
1. Hình chỉ buộc mảnh xương ghép; 2. Hình cuống sau khi cắt cung sau; 3. Hình cắt ngang sau khi tạo hình cung sau; 4. Mảnh xương ghép; 5. Ống sống sau khi đã tạo hình xong.
2
1
3 4
- Phương pháp điều trị hẹp ống sống thắt lưng phối hợp với đặt dụng liên gai sau coflex [30] [47] [50]
Cố định cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization Devices- PDS devices) được biết đến và đưa vào ứng dụng từ năm 1994, hiện nay hệ
thống cố định này được áp dụng rộng rãi ở Mỹ, các nước Châu Âu và nhiều nước Châu Á với nhiều loại dụng cụ khác nhau như Wallis, DIAM, X-Stop, trong đó có Coflex (hình 1.8) cũng là một loại dụng cụ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 1.11: Hình ảnh dụng cụ Coflex[50]
Chú thích: 1. Đầu gắn cốđịnh vào gai sau cột sống. 2. Neo để có thể khâu qua.
3. Tâm xoay.
1
2 3
Hình ảnh một số dụng cụ cố định động cột sống phía sau [47], [55]:
Hình 1.12: Dụng cụ Coflex ở vị trí liên gai cốt sống thắt lưng[50]
- Dụng cụ hỗ trợ vận động liên gai sau Coflex
Nguyên lý và tác dụng của các hệ thống cốđịnh động [21], [26]. - Làm vững cột sống với độ mềm mại cao.
- Phân bốđều tải trọng lên đĩa đệm và diện khớp trong cả chu vi 360o. - Kiểm soát được vận động của cột sống, hạn chế nguy cơ mất vững do phẫu thuật mở cung sau, đặc biệt là mở nhiều tầng.
- Giữ cho trung tâm xoay ở gần vị trí sinh lý học.
- Giảm được lực tác động lên diện khớp và khoảng gian đĩa.
Dụng cụ được đặt vào khe giữa hai mỏm gai sau đốt sống thắt lưng nhằm làm giãn và cố định một đoạn đốt sống, nâng đỡ cho diện khớp đốt sống. Làm giảm tải cho đĩa đệm, duy trì được chiều cao lỗ liên hợp.
So với cố định cột sống bằng vít qua cuống để làm cứng đoạn cột sống bệnh lý, dẫn đến việc các đoạn cột sống phía trên và dưới nơi cố định phải hoạt động tăng lên, hậu quả đẩy nhanh quá trình thoái hóa các đoạn cột sống
này. Với dụng cụ coflex liên gai sau mặc dù cột sống được cốđịnh nhưng vẫn
đảm bảo được độ mềm mại và phân bố tải trọng đều lên các đốt sống nên không gây tăng thoái hóa các đốt sống trên và dưới nơi cốđịnh.
Chỉ định điều trị HOSTL có sự hỗ trợ dụng cụ liên gai sau coflex. - Hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa có kèm theo các biểu hiện lâm sàng nhưng điều trị bảo tồn không kết qủa.
- Hẹp ống sống có biểu hiện liệt thần kinh: Liệt vận động, rối loạn cơ tròn.
Chống chỉ định của điều trị HOSTL do thoái hóa có sử dụng dụng cụ coflex. - Trượt đốt sống mất vững - Gãy đốt sống - Khuyết hở eo đốt sống - Vẹo cột sống bẩm sinh - Khối U vùng cột sống - Gãy mỏm gai đốt sống vùng đặt dụng cụ
- Mỏm gai ngắn hoặc không có mỏm gai - Loãng xương
Một số các biến chứng của việc sử dụng dụng cụ coflex.
- Gãy dụng cụ có thể xảy ra nhưng rất hiếm. Chẩn đoán bằng chụp XQ
động cột sống thắt lưng phát hiện mất tín hiệu liên tục của dụng cụ.
- Gãy gai sau gặp ở những bệnh nhân có hoạt động quá mức sau mổ. Chẩn đoán bằng chụp XQ quy ước thẳng nghiêng để phát hiện gãy gai sau.
- Kỹ thuật mổ đặt dụng cụ coflex
Bệnh nhân sau khi thực hiện mổ mở giải ép tủy và rễ thần kinh sẽ tiến hành đặt dụng cụ Coflex theo một quy trình nhất định.
Thì 1: Bộc lộ gai sau của đốt sống trên và dưới chỗ hẹp. Thì 2: Cắt dây chằng liên gai và trên gai
Thì 3: Xác định kích thước của dụng cụ Coflex thông qua dụng cụ đo chuyên biệt có sẵn.
Thì 4: Đặt dụng cụ Coflex phù hợp vào khe liên gai sau đồng thời cố định Coflex vào gai sau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật
1.7.1. Về lâm sàng
o Thang điểm VAS (Visual Analogue Scale)
Thang điểm đánh giá đau hoặc tê được chia từ 0 đến 10 điểm. Trong đó 0 điểm là không đau/tê, 10 điểm là mức độđau/tê nhiều nhất mà bệnh nhân có thể nghĩ tới. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau/tê tại thời điểm khám bệnh bằng khoanh tròn vào mức mà bệnh nhân thấy đúng nhất.
1. Bạn đau lưng thế nào?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Bạn đau chân như thế nào?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Bạn thấy chân bị thắt chặt như thế nào trước mổ?
4. Bạn cảm thấy chân tê như thế nào?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
o Thang điểm Oswestry
Bảng cầu hỏi về giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry
Phần hướng dẫn: Bảng câu hỏi này giúp chúng tôi đánh giá được ảnh hưởng của đau cột sống thắt lưng đến cuộc sống hàng ngày của BN. Đề nghị
trả lời tất cả các phần, mỗi phần chỉ đánh dấu (khoanh tròn) vào ô duy nhất phù hợp nhất. Có thể có nhiều hơn một phương án phù hợp với tình trạng của bạn, nhưng xin đánh dấu (khoanh tròn) vào ô thích hợp nhất ở mỗi phần.
Phần 1: Đau lưng (ĐL)
0. Có thể chịu đựng ĐL mà không cần dùng thuốc giảm đau (TGĐ). 1. ĐL nhiều nhưng không cần dùng TGĐ.
2. TGĐ giúp hết ĐL hoàn toàn. 3. TGĐ giúp đỡĐL một phần. 4. TGĐ giúp đỡĐL một chút.
5. TGĐ không có tác dụng và tôi không dùng TGĐ. Phần 2: Chăm sóc bản thân (CSBT) 0. Có thể tự CSBT bình thường, không ĐL. 1. Có thể tự CSBT bình thường, hơi ĐL 2. Đau khi CSBT, phải làm chậm, tránh tư thế gây đau. 3. Cần vài sự giúp đỡ nhưng có thể tự Phần 6: Đứng lâu
0. Tôi có thể đứng bao lâu tùy thích mà không gây ĐL.
1. Tôi có thể đứng bao lâu tùy thích mặc dù có gây ĐL.
2. ĐL nên không thể đứng lâu hơn 1 giờ.
3. ĐL nên không thể đứng lâu hơn 30 phút.
4. ĐL nên không thể đứng lâu hơn 10 phút.
5. Không thểđứng lâu được vì ĐL.
Phần 7: Giấc ngủ
0. ĐL không ảnh hưởng đến giấc ngủ
1. Tôi chỉ có thể ngủ ngon khi dùng thuốc.
làm phần lớn công việc CSBT.
4. Cần giúp đỡ trong đa số công việc CSBT hàng ngày. 5. Không tự mặc áo, rửa bát khó khăn; (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});