Về tiêu chí đánh giá cải thiện triệu chứng cơ năng NYHA sau can thiệp, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều có cải thiện triệu chứng cơ năng. Sự cải thiện này xuất hiện ở thời điểm sau can thiệp 6 tháng và bền vững trong 1 năm theo dõi sau đó.
Trong nghiên cứu ASTAMI [29], 50 bệnh nhân NMCT trước vách cấp được can thiệp động mạch vành qua da sau 2 tới 12 giờ từ thời điểm có triệu chứng. Trong đó có 4 bệnh nhân có NYHA III, 18 bệnh nhân có NYHA II, được theo dõi trong thời gian 6 tháng sau đó. Kết quả cho thấy nhóm NYHA III giảm xuống còn 1 người, nhóm NYHA II còn 12 người. Kết quả nghiên cứu kết luận cho thấy không có sự cải thiện dấu hiệu chức năng ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt là do trong 6 bệnh nhân của chúng tôi đều có NYHA III trước can thiệp, trong nghiên cứu ASTAMI các bệnh nhân có NYHA I 28 người, NYHA II là 18 người và chỉ có 4 người có triệu chứng NYHA III. Tuy nhiên khi phân tích riờng nhúm bệnh nhân có triệu chứng NYHA III thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự nghiên cứu này.
4.3.2. Về kết quả thay đổi pro-BNP
Để đánh giá về mức độ thay đổi của pro-BNP sau can thiệp, chúng tôi đã tiến hành so sánh kết quả xét nghiệp pro-BNP trước và sau can thiệp ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau đó. Kết quả cho thấy, sau ghép tế bào gốc cả 6 bệnh nhân đều có giảm pro-BNP bắt đầu từ thời điểm tháng thứ 3 và tiếp tục giảm sau 1 năm theo dõi.
Giá trị pro-BNP trung bình của 6 bệnh nhân trước can thiệp là 347.45 pmol/l. Qua theo dõi 1 năm giá trị pro-BNP lần lượt là 186.2 pmol/l, 130.4 pmol/l và 35.7 pmol/l tương ứng với các thời điểm sau can thiệp 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
Nghiên cứu TOPCARE - CHD [12] tiến hành ở 121 bệnh nhân bi suy tim sau nhồi máu cơ tim đã được > 3 thỏng. Cỏc bệnh nhân này được ghép tế bào gốc, sau đó và đã được xét nghiệm pro-BNP trước can thiệp và sau đó ở thời điểm 3 tháng và 12 tháng. Trong nghiên cứu này pro-BNP giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ngay sau 3 tháng được truyền tế bào gốc. Mặc dù Li RK và các cộng sự thấy rằng thời gian tối ưu để ghép tế bào gốc sau khi có NMCT là khoảng 2 tuần [28], nhưng trong nghiên cứu trờn thỡ ghộp tế bào gốc vẫn làm giảm pro-BNP có ý nghĩa đồng thời với việc cải thiện chức năng thất trái.
Như vậy, ghép tế bào gốc với bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim có giảm pro-BNP thậm chí ở cả những bệnh nhân được tiến hành ghép tế bào gốc muộn sau đó.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Trước 3 tháng sau 6 tháng sau 12 tháng sau
BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6
Biểu đồ 4.1 . Biến đổi pro-BNP của 6 bệnh nhân trong nghiên cứu 4.2.5. Về kết quả thay đổi chức năng thất trái sau can thiệp
4.2.5.1. Thay đổi trên siêu âm tim
A1: Đánh giá về cải thiện chức năng tâm thu thất trái qua phân số tống
máu EF, chúng tôi thấy rằng có sự cải thiện EF từ 0 - 11% sau 6 tháng theo dõi và tăng từ 0 - 14% sau 1 năm tiếp theo ở 6 bệnh nhân được ghép tế bào gốc tủy xương. Giá trị trung bình EF (2 buồng) của 6 bệnh nhân trước can thiệp là 39.7%, EF (4 buồng) là 37%. Sau 1 năm theo dõi EF trung bình của 2 buồng là 45% và EF 4 buồng là 43%.
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự hồi phục phân số tống máu thất trái ở bệnh nhân ghép tế bào gốc so với chỉ điều trị tái tưới máu. Nghiên cứu REPAIR - AMI [42] trên 101 bệnh nhân được ghép tế bào gốc, thử nghiệm cho thấy có sự cải thiện chức năng thất trái tuy ít nhưng có ý nghĩa sau 4 và 12 tháng điều trị tế bào gốc.
Nghiên cứu BALANCE [47] trên 62 bệnh nhân đã cho kết quả tăng EF khoảng 7% so với trước điều trị sau 1 năm theo dõi.
Bảng 4.2 sau đây trình bày kết quả của chúng tôi và một số nghiên cứu khác đánh giá về kết quả cải thiện EF sau khi ghép tế bào gốc ở bệnh nhân suy tim do nhồi máu cơ tim đã được can thiệp PCI thì đầu.
Bảng 4.2. Cải thiện EF sau can thiệp ở một số nghiên cứu
EF
Nghiên cứu n Sau 3 tháng 6 tháng 12 tháng
Chúng tôi 6 3.5% 6% 7% BALANCE [47] 62 7.9% - 7% Ruan W và cs [39] 9 - 6% - TCT-STAMI [20] 10 - 5.2% - Schachinger V và cs [42] 95 6% - - Penicka M và cs [34] 14 - 6% -
So với các nghiên cứu khác, chúng tôi thấy ghép tế bào gốc tủy xương tự thân cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp mạch vành thì đầu có tăng EF mặc dù có khiêm tốn nhưng có ý nghĩa sau 6 và 12 tháng điều trị ghép.
A2: Về kết quả thể tích thất trái cuối tâm trương trên siêu âm 2 buồng Thể tích thất trái cuối tâm trương của 6 bệnh nhân trước và sau can thiệp ở bảng 4.3
Bảng 4.3. Thay đổi thể tích cuối tâm trương thất trỏi trờn siêu âm 2 buồng ở bệnh nhân trước và sau can thiệp
Thời gian Thể tích (ml)
Trước Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng BN1 197 198 93 156 BN2 178 150 138 145 BN3 201 163 174 185 BN4 176 198 257 201 BN5 196 135 132 145 BN6 199 238 265 250
Có 2 bệnh nhân bị tái cấu trúc thất trái là bệnh nhân số 4 và số 6, các bệnh nhân này cũng cú phõn suất tống máu EF cải thiện ít hơn so với các bệnh nhân khác sau can thiệp 6 tháng, so sánh với nghiên cứu BALANCE [47] thì nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự trong việc giảm thể tích cuối tâm trương (EDV) sau 1 năm theo dõi từ 191 mL xuống còn 180 mL.
B: Đánh giá về chức năng thất trái qua chỉ số Tei
Theo Emmanounil N và cộng sự [17] chỉ số Tei cho phép đánh giá chức năng thất trái toàn bộ, đồng thời là chỉ số cho phép tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
Trong đề tài này, bảng 4.4 cho thấy chỉ số Tei của bệnh nhân trước và sau can thiệp
Bảng 4.4. Thay đổi chỉ số Tei trước và sau can thiệp
Thời gian Chỉ số Tei
Trước Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng BN1 0.53 0.51 0.59 0.52 BN2 0.32 0.46 0.305 0.301 BN3 0.58 0.46 0.5 0.438 BN4 0.53 0.47 0.42 0.41 BN5 0.475 0.475 0.405 0.41 BN6 0.79 0.46 0.74 0.6
Nghiên cứu của một số tác giả về chỉ số Tei ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì chỉ số này tăng cao hơn bình thường và giảm dần sau 1 năm theo dõi tuy thế vẫn cao hơn giá trị bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5/6 bệnh nhân có chỉ số Tei ban đầu cao hơn bình thường, các bệnh nhân sau ghép tế bào gốc 1 năm thỡ cú 3/5 bệnh nhân có chỉ số Tei về mức bình thường.
Emmanounil N và cộng sự [17] cũng chỉ ra rằng chỉ số Tei ≥ 0.6 có giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Chúng tôi có BN6 có chỉ số Tei sau nhồi máu là 0.79, sau can thiệp 1 năm chỉ số Tei của bệnh nhân là 0.6. Bệnh nhân này đã phải nhập viện do suy tim sau đó.
Như vậy, chúng tôi ghi nhận việc ghép tế bào gốc có làm giảm chỉ số Tei. C: Về đánh giá chức năng tâm trương thất trỏi trờn siêu âm tim
Từ những kết quả của bệnh nhân trên siêu âm tim, ta có bảng các chỉ số DT và E/A của 6 bệnh nhân trước và sau can thiệp.
Bảng 4.5. Thay đổi DT và E/A ở 6 bệnh nhân trước và sau can thiệp trên siêu âm DT (ms) BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 Trước 193 148 165 111 222 131 Sau: - 3 tháng 189 178 139 152 180 104 - 6 tháng 176 235 161 148 200 170 - 12 tháng 183 230 155 157 203 118 E/A Trước 73/26 76/67 71/58 84/64 79/47 43/48 Sau: - 3 tháng 79/21 59/83 90/66 47/90 56/80 73/43 - 6 tháng 76/35 59/83 78/53 71/85 62/77 48/80 -12 tháng 82/39 80/68 71/60 66/72 70/66 41/66
Theo bảng 4.5 ta thấy BN4 và BN6 có thời gian DT < 140 ms. Những bệnh nhân này có rối loạn chức năng tâm trương nặng. DT mang lại thông tin tiên lượng có ý nghĩa, nó chỉ ra rằng những kiểu rối loạn chức năng tâm trương hạn chế này trong giai đoạn sớm sau nhồi máu có giá trị dự đoán tái cấu trúc thất trái. DT mang đến thông tin tiên lượng không tốt với 2 bệnh nhân này. Kết quả này phù hợp với thay đổi thể tích tâm trương của 2 bệnh nhân theo dõi trong vòng 12 tháng, cả 2 bệnh nhân số 4 và số 6 cú tỏi cấu trúc thất trái. BN6 phải nhập viện vì suy tim. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nghiên cứu của Jacob và cộng sự về giá trị của DT đối với rối loạn tâm trương thất trái và dự đoán tái cấu trúc thất trái sau đó [22].
b. Trên chụp buồng thất trái và chụp CT đa dãy
Khi xem xét sự cải thiện chức năng thất trái ở trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành so sánh kết quả EF ngoài phương pháp siêu âm còn tiến hành chụp buồng thất trái và chụp MSCT trước và sau can thiệp 1 năm. Kết quả nghiên cứu của đề tài này EF đo bằng chụp MSCT trước can thiệp ở 6 bệnh nhân là 38.5 ± 4.3(%), sau can thiệp EF trung bình là 42.5 ± 6.1(%).
Kết quả EF đo bằng chụp buồng thất trái trước can thiệp ghép tế bào gốc là 38%, sau can thiệp 1 năm EF là 54%.
Hiện nay, trên thế giới đó cú hàng nghìn bệnh nhân được điều trị tế bào gốc trong các thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá sự an toàn và hiệu quả điều trị. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ghép tế bào gốc có lợi ích về hồi phục phân số tống máu của thất trỏi (dự cũn hạn chế) nhiều hơn so với chỉ điều trị tái tưới máu. Abdel - Latif và cộng sự [27] phân tích 18 nghiên cứu trong dú cú 12 nghiên cứu là ngẫu nhiên cho thấy ghép tế bào gốc qua da
không tăng biến cố. Cải thiện phân suất tống máu trung bình là 3.66% ở bệnh nhân ghép tế bào gốc so với nhóm chứng, giảm 5.49% kích thước ổ nhồi máu và giảm thể tích cuối tâm thu. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng hiện nay vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.
Những nghiên cứu có cải thiện phân số tống máu thất trái, cải thiện việc tái cấu trúc thất trái là những nghiên cứu REPAIR - AMI [42], lợi ích có được lại thấy ở trên những bệnh nhân có phân số tống máu thấp. Nghiên cứu REGENT [32] đã chỉ ra lợi ích tăng EF ở những bệnh nhân NMCT có EF trung bình < 37%. Tương tự như vậy, nghiên cứu TOPCARE - AMI [41] cũng chỉ ra việc có cải thiện EF cũng như giảm kích thước ổ nhồi máu. Trong nghiên cứu của đề tài này thì phân tích chi tiết BN4 và BN6 có kết quả tương tự như nghiên cứu REGENT [32].
Tuy nhiên, có một số nghiên cứu cho thấy không có sự cải thiện phân số tống máu có ý nghĩa. Nghiên cứu của Janssens và cộng sự [24] cho thấy sự giảm có ý nghĩa kích thước vùng nhồi máu nhưng lại không có sự cải thiện phân số tống máu, nghiên cứu ASTAMI[29] không cho thấy có cải thiện EF. Nghiên cứu của Kuethe và cộng sự [26] trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng cũng không cho thấy cải thiện có ý nghĩa phân số tống máu. Nguyên nhân kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các kết quả trên theo chúng tôi có mấy nguyên nhân sau: trong nghiên cứu của Kuethe thì đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân NMCT trước rộng có CK tối đa gấp 29.8 lần giới hạn bình thường, còn trong nghiên cứu của chúng tôi CK tăng gấp 8 lần giá trị bình thường (BN6 tăng gấp 28 lần có mức tăng EF đo bằng chụp MSCT giống như trong nghiên cứu của Kuethe). Nghiên cứu của chúng
tôi nồng độ tế bào gốc được bơm 1.5 x 108, trong nghiên cứu của Kuethe nồng độ này 4 x 107
.
Các kết quả nghiên cứu có kết quả gần như khác nhau có thể là do thiết kế nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu được chọn khác nhau, nhóm bệnh nhân được chọn, số lượng tế bào được tiêm, loại tế bào được dùng, thời gian tiến hành tiêm tế bào gốc sau NMCT cấp, cũng như phương pháp đánh giá kết quả hay mục đích của nghiên cứu.
Tuy nhiên, các nghiên cứu đều cho thấy sự an toàn và khả thi của điều trị tế bào gốc như điều trị bổ sung sau khi được can thiệp tái tưới mỏu thỡ đầu ở bệnh nhân NMCT.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu đánh giá chức năng thất trỏi trờn 6 bệnh nhân được ghép tế bào gốc tự thân sau suy tim do nhồi máu cơ tim đã bước đầu cho thấy có sự cải thiện chức năng thất trái :
- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật là 100%.
- Can thiệp tế bào gốc làm cải thiện triệu chứng cơ năng ở cả 6 bệnh nhân suy tim do nhồi máu cơ tim (5/6 bệnh nhân từ NYHA III giảm xuống NYHA I).
- Ghép tế bào gốc bước đầu làm cải thiện chức năng thất trái: + Trên siêu âm tim sau 1 năm thấy EF tăng 39,7% lên 45%.
+ Trên chụp buồng thất trái sau 1 năm thấy EF tăng 38.0 ± 3.6(%) lên 54.3 ± 6.5(%).
+ Trên MSCT sau 1 năm EF tăng 38.0 ± 4.3(%) lên 42.5 ± 6.1(%). + Giảm thể tích cuối tâm trương thất trái thấy ở 4/6 bệnh nhân.
+ Ghép tế bào gốc làm giảm chỉ số chức năng cơ tim (Tei - index) ở 6/6 các bệnh nhân.
+ Ghi nhận việc giảm nồng độ pro-BNP sau ghép tế bào gốc tất cả 6 bệnh nhân trong nghiên cứu.
KIẾN NGHỊ
- Nghiên cứu nên tiếp tục được tiến hành với số bệnh nhân nhiều hơn và cần theo dõi lâu hơn để có thể đưa ra được những đánh giá có sức thuyết phục hơn.
- Có thể mở rộng đối tượng cho những bệnh nhõn cú suy tim sau NMCT có mức độ nhẹ hơn (EF từ 40 - 50 %) hoặc nặng hơn (EF < 30%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Hội Tim mạch học Việt Nam (2006), “Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá . Giai
đoạn 2006 - 2010. NXB Y học, tr 143 – 177.
2. Phạm Gia Khải, Nguyễn Quang Tuấn (2007), “Tình hình phát triển Tim mạch học can thiệp ở Việt Nam 2001 – 2005” , Hội nghị Tim mạch
học can thiệp Toàn quốc lần thứ hai, Hà Nội.
3. Thạch Nguyễn, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2007), “Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, Một số vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch, NXB Y học, tr 25 – 57.
4. Nguyễn Ngọc Quang, Wong Philipe, Phạm Mạnh Hùng. Ứng dụng của tế bào gốc trong ngành tim mạch – Chuyên đề Tim mạch học can thiệp. Tạp chÝ Tim mạch học Việt nam, 2005;40:45-63.
5. Nguyễn Văn Tiến (1998), “Tình hình tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (14), 3 – 7.
6. Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1990), “Một số nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980 – 1990”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89 - 90, Bệnh viện Bạch Mai, tr 82 – 86.