4.2.1.1. Hình dạng và kích thước nang
- Đường kính nang thân răng trong nghiên cứu của chúng tôi rất đa dạng, rải rác từ 1,5 cm đến 9 cm. Kích thước nang < 3cm chiếm tỉ lệ cao nhất : 21 nang ( 46,7%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Z.Sarac và cộng sự (2010) trên 30 NTR thấy tỉ lệ nang có đường kính < 3cm chiếm 66,7%.[32]
- Khi tìm mối liên quan giữa tuổi BN và kích thước nang, chúng tôi nhận thấy rằng kích thước nang không tỉ lệ thuận với tuổi BN, ở lứa tuổi < 15 tỉ lệ nang có kích thước trung bình chiếm tỉ lệ 52%, trong khi đó từ 30 tuổi trở lên tỉ lệ nang có đường kính < 3 cm chiếm đa số (63,6%). Như vậy thực tế cho thây NTR chưa chắc đã hình thành ngay khi răng mới bị mọc ngầm, kẹt, có khi tồn tại hàng vài chục năm sau mới hình thành nang. Hoặc là có thể hình thành nang từ tuổi trẻ nhưng nang thân răng có khả năng tự giới hạn, có nghĩa là chỉ phát triển đạt đến 1 kích thước nhất định vào 1 lứa tuổi nhất định
68
sẽ tự ngừng hoặc chậm phát triển. Hiện chưa có nghiên cứu nào chứng mình được điều này.
- Hình dạng nang trên phim X quang có 2 dạng là đơn buồng (82,2%) và đa vòng (17,8%). Kết quả trên của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Ali H.Murad (2001) trên 30 BN thấy 80% nang dạng đơn buồng [15]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy có hình ảnh đa buồng như trên lý thuyết. Ngoài ra có sự tương quan giữa kích thước nang và hình dạng nang. Nang càng lớn thì tỉ lệ hình dạng đa vòng càng cao, còn dạng đơn buồng thì ngược lại, chủ yếu gặp ở nang có kích thước nhỏ và vừa.
4.2.1.2. Phân loại nang theo X quang
- Nghiên cứu của chúng tôi gặp cả 3 loại hình ảnh X quang của nang thân răng đó là : Thể trung tâm, thể bên và thể quanh chu vi với tỉ lệ lần lượt là 71%, 20% và 9%. Trong nghiên cứu của Z.Sarac (2010) tỉ lệ thể trung tâm là 64,7% thể bên là 35,5%, không có trường hợp nào có hình ảnh thể quanh chu vi.[32]
Thể bên thường gặp ở vi trí răng khôn hàm dưới mọc kẹt và răng nanh hàm trên. Ở loại này răng thường không bị đẩy di lệch chính vì thế nên 1 phía bị kẹt vào răng bên cạnh nên nang chỉ phình rộng 1 bên của răng. Thể quanh chu vi thường gặp ở vị trí răng 8 dưới, hoặc răng nanh dưới mà có kích thước nang lớn, đẩy di lệch răng nhiều, nhìn trên xquang như cả thân răng nằm trong nang.
4.2.1.3. Tiêu chân răng lân cận
- Trên phim panorama và CT thấy tỉ lệ nang gây tiêu chân răng lân cận chỉ có 4 /45 nang chiếm 8,9%. Chân răng bị tiêu theo kiểu cắt cụt đường viền nang đến đâu tiêu cụt chân răng đến đó. Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của Ali H.Murad (2001) tỉ lệ NTR gây tiêu chân răng lân cận là 26.67%
69
[15], của Shear và Shuther (1976) tỉ lệ tiêu chân răng lân cận là 55% [25], tác giả cũng so sánh với khả năng làm tiêu chân răng của nang chân răng và nang răng sừng hóa thì thấy nang thân răng có xu hướng gây tiêu chân răng nhiều hơn so với các nang do răng khác. Khả năng này của nang thân răng có liên quan đến nguồn gốc túi mầm răng, giống như khi răng vĩnh viễn mọc thì chính túi mầm răng làm cho tiêu chân răng sữa tương ứng bên trên.
4.2.1.4. Mức độ hoàn thiện của răng trong nang.
- Răng nguyên nhân gây nang có thể ở dạng mầm răng, chưa đóng kín cuống hoặc đã hoàn chỉnh.
- Trong tổng số 45 nang, răng trong nang vẫn còn là mầm răng và đã hoàn thiện (đã đóng kín cuống) chiếm tỉ lệ ngang nhau 40%. Tất cả các nang ở nhóm tuổi từ 30 trở lên răng trong nang đều đã đóng kín cuống. 1 trường hợp răng chưa đóng kín cuống ở lứa tuổi 15-29 là BN 17 tuổi và nang gặp ở răng 38.Có 1 trường hợp răng vẫn còn là mầm răng ở lứa tuổi 15-29 là Bn 22 tuổi và nang gặp ở răng 28.
- Trong 18 nang gặp ở mầm răng có tới 17 nang (94,4%) là gây di lệch, chỉ có 1 nang (5,6%) là không gây di lệch. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.001< 0.05.
- Trong tổng số 32 nang có làm di lệch răng nguyên nhân thì 53% gặp ở mầm răng.
- Trong số 13 nang không gây di lệch răng nguyên nhân, 85% gặp ở răng đã hoàn thiện
- Như vậy có thể rút ra nhận xét nang hình thành lúc giai đoạn răng vẫn còn là mầm răng thì thường có xu hướng đẩy di lệch răng ra khỏi vị trí ban đầu trong xương hàm, và ngược lại nếu nang hình thành lúc răng đã hoàn
70
thiện thì ít gây di lệch răng hơn. Khi đã hình thành nang mà răng vẫn ở giai đoạn mầm, chân răng sẽ không tiếp tục được hình thành do không hình thành bao Hertwig, như vậy kết quả trên 1 lần nữa khẳng định các nang thân răng gặp ở lứa tuổi trung niên và người già (>30) không phải là được hình thành ngay lúc răng bị ngầm kẹt rồi tăng dần kích thước mà có thể chỉ được hình thành vài tháng đến vài năm trước khi được chú ý.
4.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
- Khi nang được bóc tách ra khỏi xương hàm, chúng tôi thấy đa số các nang có dịch dạng mủ trắng, đôi khi lẫn tổ chức như bã đậu (73%), dịch vàng trong chỉ gặp ở 24% số nang. Một trường hợp dịch trong nang màu nâu. Tương ứng với kết quả này là biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng như sưng nề hay rò mủ qua kẽ lợi hoặc má.
- Có 5 nang có hiện tượng sừng hóa lớp biểu mô lót lòng nang chiếm tỉ lệ 11,1%. Tỉ lệ trên cao hơn tỉ lệ sừng hóa trong nghiên cứu của tác giả Z.Sarac (7,7%) [32]. Tuy nhiên theo quan sát của chúng tôi khi xem lại tiêu bản thì thấy không có hình ảnh biểu mô lót lòng nang có tế bào tiết sừng như trong nang răng sừng hóa, mà chỉ là hiện tượng tăng sinh của lớp tế bào biểu mô sau đó 4-5 lớp tế bào dẹt phía trên chết và chuẩn bị bong ra trông giống như hiện tượng sừng hóa.
- 84% số nang có hình ảnh thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp biểu mô và tổ chức liên kết dưới biểu mô. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả người Đức Anton Dunschen (2003) trong tổng số 101 NTR tỉ lệ thâm nhiễm tế bào viêm là 83,2% [16]. Mặc dù tỉ lệ gặp dịch mủ trong lòng nang chỉ là 73% trong khi đó 84% có thâm nhiễm tế bào viêm chứng tỏ ngay cả những nang không có biểu hiện viêm thì vẫn có thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp vỏ.
71
* Nang thân răng chuyển dạng thành u nguyên bào tạo men.
- Trong nghiên cứu, ngoài 33 BN có kết quả giải phẫu bệnh là nang thân răng, chúng tôi đã loại ra 3 trường hợp chẩn đoán sơ bộ, đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x quang là nang thân răng nhưng sau khi phẫu thuật lấy nang gửi GPB thì kết quả chẩn đoán là U nguyên bào tạo men.
- Hai trong 3 trường hợp trên , u men gặp ở vùng răng 48, với hình ảnh x quang thấu quang đa vòng, ranh giới rõ, mầm răng 48 nằm chìm trong lòng tổn thương và bị đẩy di lệch xuống bờ dưới. Chẩn đoán trước mổ là NTR không loại trừ trường hợp u men. Vì thế phẫu thuật viên lựa chọn giải pháp mở thông nang để vừa lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh và vừa hy vọng u sẽ nhỏ lại rồi cắt thì 2. Khi mở thông thấy trong lòng u có dịch vàng chanh, tuy nhiên có chỗ đặc thành ổ tế bào. Dùng curet nạo lấy tổ chức tế bào này gửi GPB được kết quả u men.
- Trường hợp còn lại là 1 BN nam 10 tuổi, trên x quang là hình ảnh điển hình của 1 nang thân răng 33: Mầm răng 33 bị đẩy xuống bờ dưới, bao quanh là 1 vùng thấu quang 1 buồng ranh giới rõ. Vì thế chẩn đoán trước mổ là NTR và phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp bóc tách lấy bỏ nang và răng ngầm như các NTR khác. Mặc dù khi phẫu thuật thấy vỏ nang mỏng đều , bao quanh cổ răng 33 và dính vào cổ răng này, dịch màu vàng trong, nhưng khi lấy nang ra ngoài phẫu tích thì thấy bên trong lòng nang có 1 ổ tế bào khoảng 0,5 cm đường kính tròn đều lồi lên từ mặt trong của vỏ nang. Lấy khối tế bào này gửi GPB thì cho kết quả là u men. Tuy nhiên khi theo dõi sau mổ 3 tháng thì chưa thấy có dấu hiệu tái phát u, chụp phim kiểm tra thấy tổ chức xơ hóa lấp kín lòng tổn thương cũ.
72
Hình 4.2. Hình ảnh X quang và GPB 1 trường hợp chẩn đoán trước PT là NTR, kết quả GPB là u men.(BN Cao Xuân T 25t)
- Trên thế giới cũng có nhiều tác giả báo cáo về những trường hợp như trên. Tác giả CH Chye người Singapore (2005) báo cáo 1 trường hợp NTR chuyển dạng u men gặp ở vị trí răng 38 [19]. Tương tự, trong số 30 trường hợp NTR của Z.Sarac (2010) cũng có 1 ca kết quả GPB là u men (3,8%) [32].
Giải thích cho những trường hợp trên, Mervyn Shear và Paul M.Steight [25] cho rằng bản thân u men cũng là 1 u do răng có thể có nguồn gốc từ biểu mô răng vì thế việc u men phát triển từ lớp biểu mô của NTR là hoàn toàn có thể. Có 3 lý do khiến cho việc chẩn đoán là u men nguyên phát hay u men chuyển dạng từ NTR vẫn còn tranh cãi:
+ Thứ nhất: u men thể nang có thể liên quan đến 1 răng ngầm và thường là ở vị trí răng khôn hàm dưới. Có tác giả còn cho rằng 80% u men thể nang liên quan đến 1 răng ngầm và có hình ảnh X quang tương tự như 1 NTR [19].
+ Lý do thứ hai khiến nhiều người tin là u men thể nang phát triển từ 1 NTR là kết quả sinh thiết trước mổ có thể là NTR do bệnh phẩm lấy không đúng chỗ có tăng sinh tế bào u, sau khi phẫu thuật lấy toàn bộ nang và gửi GPB thì lại chẩn đoán là u men.
73
+ Thứ ba: Lucas (1954) cho rằng có nhiều NTR khi làm GPB có những đảo tế bào nhỏ tổ chức u men nằm trên vỏ nang nhưng không được chẩn đoán là u men.
Như vậy có thể có khả năng nang thân răng chuyển dạng sang thành u men. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh được đây là u men dính vào thân 1 răng ngầm hay nang thân răng chuyển dạng u men.
4.4. ĐIỀU TRỊ
4.4.1. Phương pháp điều trị
- Trong tổng số 33 BN của nghiên cứu này chỉ có duy nhất 1 trường hợp BN được điều trị theo phương pháp mở thông nang. Còn lại 32 BN được phẫu thuật bóc tách lấy bỏ nang và răng ngầm. Phương pháp điều trị ở đây phụ thuộc nhiều vào yếu tố kinh nghiệm và thói quen của từng phẫu thuật viên nên tỉ lệ trên không nói lên nhiều về chỉ định điều trị của từng phương pháp. Trường hợp mở thông ở đây là 1 BN nam, 13 tuổi , nang thân răng gặp ở vị trí răng 37 mọc kẹt cạnh dưới chân xa răng 36. Nang có kích thước 3x5 cm, phá thủng vỏ xương bờ trước cành cao, lan lên đến sát mỏm vẹt. Do chủ ý của PTV muốn bảo tồn răng 37 nên quyết định mở thông nang để răng 37 có thể mọc đúng vị trí.
- Về số lần phẫu thuật: Có 3 trường hợp chúng tôi phải tiến hành 2 lần phẫu thuật. 1 trường hợp do biến chứng nhiễm trùng sau mổ phải mổ lại sau đó 1 tuần. 2 trường hợp bệnh nhân đa nang (4 và 6 nang) phải phẫu thuật lần 2 sau 2 tháng mới lấy hết các nang. Đây cũng là 1 bất cập trong công tác chẩn đoán và tiên lượng trước mổ, BN thường chỉ được phẫu thuật lấy bỏ nang ở vị trí có biểu hiện lâm sàng rầm rộ nhất là nguyên nhân chính khiến BN phải vào viện.
74
4.4.2. Kết quả điều trị
4.4.2.1. Kết quả gần (sau mổ 1 tuần):
- Đánh giá kết quả sau 5-7 ngày điều trị chúng tôi thấy: kết quả tốt chiếm 76 %, trung bình chiếm 21% nằm ở 6 BN có biến chứng sớm là sưng nề và tê bì sau mổ. 1 trường hợp (3%) kết quả xấu vì phải phẫu thuật lại lần 2 sau 1 tuần vì biến chứng nhiễm trùng sau mổ.
- Trong 6 trường hợp có biến chứng: 5 trường hợp vẫn còn sưng nề nhiều khi ra viện, 2 trường hợp còn tê bì môi, và 1 trường hợp biến chứng nhiễm trùng dò mủ sau mổ 1 tuần và phải phẫu thuật lần 2. Các trường hợp sưng nề nhiều sau mổ hầu hết gặp ở nang xương hàm trên có kích thước lớn (> 3 cm), sau khi bóc tách bỏ nang đi để lại hốc xương trống rỗng, máu tụ nhiều gây ứ đọng dịch và sưng nề. Các trường hợp tê bì môi đều gặp ở nang hàm dưới, kích thước lớn, khi mổ PTV cầm máu bằng đầu dao điện. Vì thế theo chúng tôi, không nên dùng dao điện để cầm máu hốc xương sau mổ bóc nang, ta có thể dùng biện pháp nhét Meches cầm máu có thể sẽ an toàn hơn cho thần kinh.
- Trường hợp duy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi có biến chứng nhiễm trùng sau mổ 1 tuần là 1 BN 8 tuổi, vào viện trong tình trạng cấp cứu vì áp xe dưới hàm – cằm và có mủ rò ra má phải. BN được tuyến dưới chẩn đoán gãy xương hàm dưới bội nhiễm do trước đó 2 tuần có bị va đạp nhẹ vào vị trí cành ngang XHD phải. Sau khi vào viện được chẩn đoán là đa nang thân răng ở hàm dưới phải bội nhiễm phá thủng vỏ xương. Mặc dù được phẫu thuật triệt để nhưng có thể do tình trạng nhiễm trùng trước mổ quá nặng khiến cho BN bị nhiễm trùng sau mổ.
75
4.4.2.2. Kết quả xa sau mổ 3 tháng
- Sau 3 tháng chúng tôi chỉ khám lại được 28 BN trên tổng số 33 chiếm tỉ lệ 84,8 %. Có nhiều lý do khiến BN không quay lại tái khám như BN không thấy có biến chứng gì sau mổ nên thấy không cần phải tái khám, BN ở quá xa, nhà nghèo điều kiện kinh tế không cho phép để đi lại, thay đổi số điện thoại liên tục khiến cho việc gọi điện mời tái khám không thực hiện được…
- Kết quả phẫu thuật xa : Tỉ lệ kết quả tốt là 93%, còn lại là 7% kết quả trung bình tương đương 2 ca trong đó 1 trường hợp tê bì, 1 trường hợp vẫn dò dịch rỉ viêm.
Khám lâm sàng
- Cả 28 BN khám lại của chúng tôi đều không có dấu hiệu sưng nề tái phát nang, đau nhức. Trong đó chỉ có 1 vẫn còn dò dịch rỉ viêm qua 1 lỗ nhỏ trên lợi vùng phẫu thuật. BN này được chích rạch rửa sạch ổ viêm, kê đơn thuốc, sau 1 tuần hết dò, lợi liền bình thường.
- Một trường hợp phẫu thuật bóc nang răng 38, sau khi bóc nang ra thấy lộ ống răng dưới, phẫu thuật viên dùng dao điện để cầm máu, sau đó BN thấy tê môi sau 3 tháng vẫn không hết.
Khám X quang
- Hầu hết các BN đến khám lại đều được cho chụp phim Panorama để kiểm tra, một số trường hợp được chỉ định chụp CT Conebeam hoặc CT Scanner. Chỉ định chụp phim cắt lớp phụ thuộc khá nhiều vào kinh tế của BN và mức độ nghiêm trọng của việc khám lại. Chỉ có 1 trường hợp khi khám lại chụp CT Scanner vì phải mổ lại lần 2 do lần đầu tiên chưa lấy hết số nang thân răng. Có 3 trường hợp chụp phim Conebeam để kiểm tra khi tái khám , cho kết quả tốt hơn phim Panorama nhưng lại rẻ tiền hơn CT Scanner rất nhiều. Tuy nhiên hình ảnh chỉ có thể xem được trên máy tính không in được
76
thành phim và BN phải đi ra ngoài viện để chụp nên cũng là 1 khó khăn trong