Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng
Bước 2: Chụp X quang Panorama và cắt lớp vi tính
Ghi nhận các đặc điểm của nang: Hình dạng, kích thước nang, phân loại nang trên X quang, tiêu chân răng lân cận, đẩy di lệch răng.
- Kích thước của nang được xác định bằng đường kính lớn nhất của tổn thương trên X quang. Tuy nhiên chỉ có trên phim X quang kỹ thuật số, phim CT Scanner hoặc CT Conebeam thì kích thước trên phim tương ứng kích thước thật của nang do có thể căn chỉnh tỉ lệ sai số về 1:1. Trên phim thường, chúng tôi sử dụng thêm 1 công cụ là miếng nhựa Acrylic bao quanh 1 viên bi sắt có đường kính 10mm. Khi chụp phim cho BN cắn miếng nhựa mang viên bi ở vị trí cạnh nang thân răng. Sau khi chụp xong, đo lại kích thước viên bi
31
sắt và đo đường kính lớn nhất của nang thân răng rồi dùng công thức nhân tam suất để tính ra kích thước thật của nang.
Hình 2.1. Cách xác định kích thước thật của NTR trên phim X quang thường
Kích thước thật của bi sắt: c Kích thước của bi sắt trên phim: b Kích thước thật của nang : d Kích thước nang trên phim: a Công thức tính kích thước thật của nang:
.
a c d
b
Bước 3: Phẫu thuật điều trị nang thân răng
Chuẩn bị bệnh nhân
- Kháng sinh trước và sau mổ tránh nhiễm trùng.
- Chữa tủy những răng lân cận nang mà trên X quang có liên quan đến nang. - Cho bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch Chlohexidine gluconat 0.12 % 2 ngày trước phẫu thuật.
32
- Bệnh nhân được thông báo về mục đích cuộc phẫu thuật và giải thích các tai biến có thể xẩy ra sau phẫu thuật.
Vô cảm
- Gây mê nội khí quản
Chuẩn bị dụng cụ
- Dụng cụ cắt phần mềm: dao, kéo, dụng cụ để khâu…
- Dụng cụ xương: Cây bóc tách, kìm gặm xương, cây rũa xương, mũi khoan Carbit Tungsten mở xương, mài nhẵn xương, thìa nạo, kìm nhổ răng...
Hình 2.2: Các dụng cụ phẫu thuật nang thân răng Các bước phẫu thuật
* Phẫu thuật bóc tách lấy bỏ nang và răng ngầm
Bóc tách nang là kỹ thuật bóc toàn bộ nang bệnh lý mà không để rách sót thành nang. Nang thân răng thích hợp cho kỹ thuật này bởi vì nó có một bao tổ chức xơ liên kết nằm giữa ổ xương và biểu mô lót lòng nang. Kỹ thuật
33
bóc tách nang phải được thực hiện cẩn thận để bóc tách được nang nguyên vẹn không rách sót, giảm khả năng tái phát. Tuy nhiên, trên thực tế điều này đôi khi khó thực hiện khi nang phá thủng vỏ xương và dính vào phần mềm.
* Chỉ định: Vì NTR bóc tách hết là khỏi nên phẫu thuật này được chỉ định cho hầu hết các trường hợp, không phụ thuộc vào tuổi và kích thước nang. Trừ trường hợp nang gặp ở răng ngầm nhưng có hướng mọc thuận lợi, sau khi mọc có chức năng ăn nhai, cần bảo tồn răng ngầm.
* Ưu điểm:
- Có thể kiểm tra đánh giá toàn bộ nang sau khi bóc tách. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân không phải chăm sóc ổ nang như trong kỹ thuật mở thông nang. Ngay khi vạt niêm mạc màng xương liền lại, bệnh nhân không phải bận tâm gì tới tổn thương đó nữa.
* Hạn chế: Không thích hợp cho những bệnh nhân mà việc bóc tách nang có thể dẫn tới các biến chứng như: gẫy xương hàm, chết tuỷ nhiều răng kề cận hoặc phải nhổ bỏ các răng ngầm có liên quan nang mà bác sĩ lâm sàng muốn giữ lại .
* Kỹ thuật bóc tách nang
+ Đường rạch: Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sử dụng vạt hình thang ở niêm mạc lợi phía ngoài hoặc phía vòm miệng. Riêng vị trí góc hàm nang răng khôn hàm dưới, chúng tôi dùng vạt lưỡi lê hoặc vạt tam giác tùy thuộc độ lớn của nang.
+ Bóc tách niêm mạc và màng xương: Đôi khi khó khăn vì nang tiêu hết vỏ xương dính vào màng xương, cần bóc cẩn thận để giữ lại màng xương.
+ Mở cửa sổ xương: Với nang to phá thủng vỏ xương thì không cần dùng mũi khoan, chỉ cần dùng bóc tách bóc màng xương ra khỏi vỏ nang. Với nang
34
chưa phá thủng vỏ xương, bản xương còn dầy phải dùng mũi khoan mở cửa sổ xương tương ứng vị trí nang, kích thước phụ thuộc vào kích thước nang.
+ Dùng cây róc màng xương để bóc tách nang. Dùng curet cỡ lớn nhất có thể để tránh làm thủng vỏ nang.
+ Nhổ các răng liên quan mà chân răng thò vào lòng nang, chưa được chữa tủy hoặc bị nang làm tiêu chân.
+ Kiểm tra kỹ ổ xương, làm nhẵn bờ xương, bơm rửa bằng nước muối sinh lý.Cầm máu bằng dao điện, bipolar hoặc nhét meche. Lưu ý chống chỉ định dùng dao điện cầm máu
+ Đặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi bằng chỉ tự tiêu Vicryl.
* Phẫu thuật mở thông nang
Còn được gọi là kỹ thuật giảm áp- kỹ thuật Partsch để chỉ kỹ thuật mở một cửa số trên thành nang và duy trì sự thông thương giữa lòng nang với khoang miệng hay xoang hàm, hỗc mũi. Kỹ thuật này có tác dụng làm giảm áp lực lòng nang, kích thích sự bồi xương và thu hẹp lòng nang. Mở thông nang được thực hiện như một kỹ thuật duy nhất hoặc như bước một của quá trình trước khi thực hiện bóc tách toàn bộ nang khi điều kiện cho phép.
* Chỉ định
1. Mức độ mô bị phá huỷ nếu dùng kỹ thuật bóc tách. VD: Nếu bóc tách nang có thể dẫn tới rò mũi miệng, rò nang-xoang hàm, ảnh hưởng bó mạch thần kinh lớn trong xương, gây chết tuỷ nhiều răng còn khoẻ mạnh… thì mở thông nang được lựa chọn.
2. Khả năng thao tác tới mọi vị trí trong nang. Nếu khó thì dễ để sót lại tổ chức nang gây ra tái phát → mở thông nang nên được lựa chọn.
35
3. Răng chưa mọc: nếu một răng chưa mọc cần được giữ lại mà có liên quan tới nang thì mở thông nang nên được chỉ định.
4. Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: Nếu bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ kém thì mở thông nang nên được lựa chọn vì nó đơn giản và an toàn hơn rất nhiều, ít gây ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân hơn.
5. Kích cỡ nang: Với nhiều nang rất lớn bóc tách nang có nguy cơ gây ra gãy xương hàm thứ phát thì mở thông nang nên được lựa chọn. Bóc tách nang chỉ đặt ra khi sự bồi đắp xương thu hẹp lòng nang đã đạt tới mức độ cho phép.
6. Tuổi BN: Mở thông nang thường được ưu tiên chỉ định ở BN trẻ tuổi
* Ưu điểm:
- Ưu điểm lớn nhất của kỹ thuật này là kỹ thuật đơn giản, an toàn
- Bảo tồn được những cấu trúc giải phẫu quan trọng liên quan tới nang, tránh gãy xương thứ phát.
* Hạn chế:
- Không kiểm soát được toàn bộ nang, phải dựa trên kinh nghiệm chẩn đoán lâm sàng tốt, vì mảnh vỏ nang lấy đi để làm GPB có thể không nằm đúng vị trí chuyển dạng sang loại tổn thương khác như u men, ung thư biểu mô do răng…
- Yêu cầu sự hợp tác chặt chẽ của BN: bơm rửa hàng ngày, giữ vệ sinh tốt, tái khám định kỳ
- Tốn nhiều thời gian, đôi khi sau mở thông vẫn phải phẫu thuật thì 2.
* Các bước kỹ thuật: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tiêm tê tại chỗ
- Dùng dao 15 rạch mở cửa sổ niêm mạc miệng chỗ nang phồng nhất, rạch đứt cả vỏ nang, lấy đi miếng niêm mạc kích thước khoảng 1x1cm.Vị trí lấy mảnh tổ chức vỏ nang thường là ở ngách tiền đình. Nếu nang chưa tiêu hết vỏ xương có thể chọn đường rạch đỉnh sống hàm.
36
- Khâu lộn túi: Khâu mũi rời hoặc vắt lớp vỏ nang với niêm mạc miệng. - Bơm rửa sạch, cầm máu
- Nhét meche hoặc gạc tẩm Iodoform 24-72 h sau mổ
- Sau 1 tuần tiến hành lấy dấu làm nút nhựa Acrylic để bịt lỗ thông, ngăn không cho thức ăn rơi vào lòng nang.
- Chăm sóc sau mổ: dặn BN cách bơm rửa nang hàng ngày bằng NaCl 0,9%, tái khám định kỳ hàng tháng.
- Mở thông nang kết hợp phẫu thuật bóc tách nang thì 2: Trường hợp nang nhỏ, răng ngầm có hướng mọc thuận lợi có thể chỉ cần mở thông 1 lần. Trường hợp nang lớn, hướng răng mọc không thuận lợi, sau thời gian mở thông, lòng nang thu hẹp kích thước nang nhỏ đi có thể phẫu thuật thì 2 để lấy toàn bộ nang và răng ngầm.
Bước 4: Gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh.
Bước 5: Tái khám, chụp XQ đánh giá kết quả.
2.3. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Số liệu được làm sạch, mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 rồi được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu đề tài khi đề cương chi tiết đã: + Được hội đồng chấm đề cương của Trường ĐHYHN thông qua. + Được hội đồng khoa học kỹ thuật của BVRHMTƯHN thông qua. - Người bệnh tự nguyện tham gia.
- Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối. - Không copy hoặc bịa số liệu.
37
38
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 33 bệnh nhân đên khám và chẩn đoán là nang thân răng và được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện RHM QG HN với tổng số nang thân răng là 45 chiếc, chúng tôi thu được kết quả như sau :
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1. Giới 69.70% 30.30% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét:
Trong tổng số 33 BN có 23 nam chiếm 69,7% và 10 nữ chiếm 30,3% Tỉ lệ nam/nữ = 2,3. (P = 0,06> 0,05)
39
3.1.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới tính (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giới tính Tuổi Nam Nữ Tổng N % N % N % < 15 11 48 3 30 14 42 15 – 29 4 17 4 40 8 24 30-50 6 26 2 20 8 24 >50 2 9 1 10 3 10 Tổng số 23 100 10 100 33 100 Nhận xét: - Tuổi thấp nhất của BN là 4 (1 BN) - Tuổi cao nhất của BN là 71 ( 1BN) - Tuổi trung bình là 25,15.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN dưới 15 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 42% trong tổng số 33 BN.
- Trong nhóm BN nam, chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm tuổi < 15 với 48% - Trong nhóm BN nữ, nhóm tuổi từ 15-29 chiếm đa số, tới 40%.
40
3.1.1.3. Thời gian phát hiện nang
Là khoảng thời gian từ khi BN phát hiện ra triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi tới khám.
Bảng 3.2. Phân bố thời gian phát hiện nang theo giới
Giới Thời gian Nam Nữ Tổng N % N % N % < 6 tháng 15 65 9 90 24 73 6-12 tháng 3 13 0 0 3 9 >12 tháng 5 22 1 10 6 18 Tổng 23 100 10 100 33 100 Nhận xét:
- Thời gian phát hiện nang ngắn nhất là 1 ngày (BN tình cờ phát hiện qua X quang và hôm sau tới khám và điều trị) và thời gian dài nhất là 3 năm.
- Có 24 BN tới khám và điều trị sớm trong vòng 6 tháng sau khi phát hiện nang, chiếm 73%
- Tỉ lệ phát hiện bệnh và mổ sớm (< 6 tháng) của nhóm nữ là 90% cao gấp gần 1,5 lần so với ở nhóm nam (65%).
41
3.1.1.4. Lý do đến khám
Lý do đến khám là lý do chính khiến bệnh nhân thấy khó chịu nhất và phải đi khám. Bảng 3.3. Phân bố BN theo lý do đến khám Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ (%) Tình cờ phát hiện qua XQ 3 9 Biến dạng mặt 14 42 Sưng và đau 7 21 Dò mủ 5 15 Khác 4 13 Tổng số 33 100 Nhận xét:
- BN đến khám vì thấy có biến dạng mặt chiếm tỉ lệ cao nhất 42%. - Có 3 trường hợp phát hiện nang tình cờ khi đi khám chữa răng và được chụp X quang (9%)
- Có 4 trường hợp vào viện với lý do khác đó là: 2 BN vào viện trong tình trạng cấp cứu do viêm mô tế bào cấp lan ra 1 nửa mặt, 1 BN từ tuyến dưới chuyển lên do chẩn đoán dò mạn tuyến nước bọt mang tai, và 1 trường hợp bị lồi mắt, giảm thị lực.
42
3.1.2. Lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
1 3% 3 9% 11 33% 18 55% đau tê bì khác không có TC
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Đa số BN không có triệu chứng cơ năng (55%), có 11 BN (33%) có dấu hiệu đau nhẹ tại vị trí nang, trong khi đó chỉ có 3 trường hợp (9%) cảm thấy có tê bì ở môi hoặc má. 1 trường hợp giảm thị lực do nang to đẩy lồi mắt.
3.1.2.2.Số lượng nang trên 1 bệnh nhân
Bảng 3.4. Phân bố số lượng nang theo nhóm tuổi.
Số nang Nhóm tuổi
Đơn nang Đa nang Tổng
(N) N % N % <15 10 35.7 4 80 14 15-29 7 25 1 20 8 30-50 8 28.6 0 0 8 > 50 3 10.7 0 0 3 Tổng 28 100 5 100 33
43
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 BN đơn nang chiếm tỉ lệ 85% trong tổng số mẫu cao gấp gần 6 lần số BN đa nang (15%). Với mức P= 0.001 <0.005, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trong 5 bệnh nhân đa nang có 2 BN có 2 nang, 1 BN có 3 nang, 1 BN 4 nang, và 1 BN có tới 6 nang trên cả 2 hàm.
- Chỉ có 1 trường hợp đa nang ở lứa tuổi trên 15 (27 tuổi), còn 4 trường hợp còn lại đều ở lứa tuổi < 15.
3.1.2.3. Dấu hiệu bóng nhựa
6 15 11 7 4 2 0 5 10 15 20 25 Số lượng nang < 3cm 3-5cm > 5cm Kích thước nang Có Không
Biểu đồ 3.3. Phân bố Nang có dấu hiệu bóng nhựa theo kích thước nang
Nhận xét:
- Dấu hiệu bóng nhựa khá thường gặp ở nang thân răng, chiếm (46,7%) - Dấu hiệu bóng nhựa ít gặp ở những nang có đường kính < 3cm (28,6%)
- Đường kính nang càng lớn thì tỉ lệ có dấu hiệu bóng nhựa càng cao, 61% ở nhóm 3-5 cm, 67% ở nhóm nang > 5cm
44
3.1.2.4. Triệu chứng nhiễm trùng
Bảng 3.5 Phân bố dấu hiệu nhiễm trùng theo kích thước nang
Nhiễm trùng Kích thước Có Không Tổng N % N % N % < 3 cm 10 48 11 52 21 100 3-5 cm 11 61 7 39 18 100 > 5 cm 4 67 2 33 6 100 Tổng 25 55,5 20 44,5 45 100 Nhận xét:
- Số nang có triệu chứng nhiễm trùng (dò mủ ra ngoài, sưng nề đỏ niêm mạc, sốt...) có 25 chiếc trên tổng số 45, chiếm 55,5%.
- Ở những nang có kích thước lớn >5cm, 67% có biểu hiện nhiễm trùng trong khi đó số này ở những nang có kích thước từ 3-5 cm và < 3 cm lần lượt là 61% và 48 %.
- Kích thước càng lớn thì tỉ lệ biểu hiện nhiễm trùng khi thăm khám lâm sàng càng cao. Và đây cũng là lý do khiến BN đến khám.
45
3.1.2.5. Tình trạng phồng xương
Bảng 3.6 Phân bố tình trạng phồng xương theo vị trí nang
Vị trí Phồng xương Hàm trên Hàm dưới Tổng N % N % (N) % Không 2 8 3 15 5 11 Một bản 18 72 13 65 31 69 Hai bản 5 20 4 20 9 20 Tổng 25 100 20 100 45 100 Nhận xét:
- Đa số các nang đều có gây phồng xương sờ thấy trên lâm sàng, chiếm 40 nang (89%).
- Trong 40 nang có phồng xương thì có 31 nang phồng 1 bản chiếm tỉ lệ 77,5% cao gấp 3,4 lần số nang phồng 2 bản (22,5%). Sự khác biệt này ứng với p = 0.004 < 0.05, có ý nghĩa thống kê.
- Ở xương hàm trên, tỉ lệ nang gây phồng xương (92%) cao hơn hàm