III. 2 Siêu âm dopple r:
2. Tổn thương tĩnh mạch: TM đùi chung TM đùi nông
4.1. Đặc điểm chung của chấn thương mạch chi dưới:
* Tuổi và giới:
Kết quả về tuổi và giới được trình bày ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.2, chúng tôi nghiên cứu 33 trường hợp tuổi từ 15 trở lên bị chấn thương mạch chi dưới. Người ít nhất là 15 tuổi, 1 trường hợp (3%). Người nhiều tuổi nhất là 61 1trường hợp (3%). Tuổi thường gặp nhất là từ 15 đến 30 tuổi (60,4%), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao là từ 20 đến 30 tuổi (39,4%). Tuổi học tập và lao động từ 15 đến 50 là 30 bệnh nhân (90,1%), tuổi trung bình là 30,15.
Chấn thương mạch chi dưới chủ yếu gặp người trẻ, nam giới chiếm tỷ lệ cao vì đây là lứa tuổi hoạt động nhiều, trong số 33 bệnh nhân có 30 bệnh nhân nam(90,9%), 3 bệnh nhân là nữ (9,1%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của các tác giả:
- Trong nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] tỷ lệ chấn thương gặp ở nam giới là 80,2%, ở nữ là 19,8% tuổi trung bình 26,8.
- Theo thống kê của S. Menakuru [48] nghiên cứu 148 bệnh nhân chấn thương mạch chi từ 1996-2002 nam chiếm 89,1%, nữ 10,9%, tuổi trung bình là 39.
-Ở nghiên cứu của Hatem Abou-Sayed [27] tuổi trung bình là 32,7, nam 81%, nữ 19%. trong 52 bệnh nhân.
-Steven C. Rose [51] cũng thống kê tỷ lệ nam là 89%, nữ 11%, tuổi trung bình 31,8.
* Địa dư và nghề nghiệp:
Bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.3 và 3.4 là 28/33 (84,8%), thành thị là 5/33 (15,2%), nông dân 16/33 (48,5%) nguyên nhân do bệnh nhân được điều trị ban đầu tại cơ sở y tế địa phương đặc biệt tuyến huyện, do thiếu phương tiện, các bác sỹ không chuyên khoa, chỉ chú trọng tới tổn thương xương khớp phần mềm, và các tổn thương phối hợp khác nên bỏ qua các thương tổn về mạch máu, hoặc không có khả năng sử lý các thương tổn về mạch phải chuyển tuyến trên chính vì lý do trên nên bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao. Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước [17] cũng cho kết quả tương tự nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9%, công nhân 25,5%, học sinh 13,5%.
* ý do vào viện:
Trình bày ở biểu đồ 3.5 chủ yếu tập trung ở ba nhóm lý do: Sưng nề biến dạng chi có ở 19 bệnh nhân (57,6%), giảm cảm giác, vận động 17 bệnh nhân (51,5%), đau tức hạn chế vận động 10 bệnh nhân (10,3%).
* Dấu hiệu lâm sàng thường gặp:
Phân bố dấu hiệu lâm sàng bảng 3.2 cho thấy căng nề chi là 78,8%, tổn thương phần mềm 72,7%, chi lạnh 60,6%, giảm cảm gác, vận động 54,5%,
đau nhức 54,5%, mạch ngoại vi khó bắt 39,4%, mất mạch ngoại vi 33,3%, mất cảm giác và vận động 21,2%, dấu hiệu hoại tử chi 9,1%.
Ở nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước [17] cũng cho kết quả tương tự: chi lạnh, căng nề chi là 83,8%, tổn thương phần mềm 68,4%, giảm cảm giác, vận động là 61,6%, mạch ngoại vi khó bắt và mất mạch là 87,2%.
* Chi và định khu giải phẫu:
Ở bảng 3.3 và 3.4 cho thấy tỷ lệ tổn thương ở chân phải 17 bệnh nhân(51,1%), chân trái 16 bênh nhân (48,5%), nhìn chung tỷ lệ tổn thương mạch do chấn thương ở hai chân là như nhau không có sự khác biệt. Trong 33 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có tổn thương cả hai chân.
Vị trí tổn thương vùng đùi 8 bệnh nhân (24,2%), vùng khoeo 6 bệnh nhân (18,2%), cẳng chân 2 bệnh nhân (6,1%), phối hợp giữa các vùng 17 bệnh nhân (51,5%). Tổn thương phối hợp giữa các vùng đùi khoeo, khoeo cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.
Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của James P. Stannard [29] trên 126 bệnh nhân tổn thương gặp ở cả hai chân là 6,3%, tổn thương gặp ở chân trái chiếm tỷ lệ cao hơn 54,7%, chân phải là 45,3%.
Trong nghiên cứu của Ashworth [20] trong 25 bệnh nhân chấn thương mạch chi dưới chỉ có 1 bệnh nhân (4%) tổn thương cả hai chi.
* Nguyên nhân chấn thương:
Có ba nhóm nguyên nhân gây tổn thương đó là tai nạn giao thông, lao động và sinh hoạt. trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là chủ yếu
chiếm tỷ lệ 54,5%, tai nạn lao động là 21,2%, tai nạn sinh hoạt là 24,2% (biểu 3.6).
Theo Nguyễn Hữu Ước tai nạn giao thông chiếm 73,7%, tai nạn lao động là 18,8%, do sinh hoạt là 7,7%. Trong nghiên cứu của bùi Đức Phú [9] nguyên nhân do tai nạn giao thông là 43,7%.
Ở các nước công nghiệp phát triển nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao hơn 77,3% theo nghiên cứu của Applebaum.R [19].
* Tổn thương phối hợp:
Kết quả bảng 3.5: Bệnh nhân có tổn thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao 78,8%, có thể do chấn thương trực tiếp gây ra, có thể do sử lý điều trị ở tuyến trước như mổ kết hợp xương, sử lý vết thương phần mềm chình vì vậy đã góp phần làm tăng tỷ lệ tổn thương phần mềm trong nghiên cứu này.
Tổn thương xương khớp là 60,6% cũng chiếm một tỷ lê khá cao, chấn thương sọ não 9,1%, phối hợp các tổn thương khác: ngực, bụng 6%.
Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] tỷ lệ tổn thương phần mềm là 50,7%, tỷ lệ tổn thương xương khớp chiếm 46,4%, chấn thương sọ não 7%, chấn thương bụng 7%, chấn thương ngực 5,6%.
Ở nghiên cứu của Sriussadaporn [50] tổn thương phần mềm phối hợp là 46,6%, gãy xương và trật khớp 86,7%, tổn thương khác như sọ não, ổ bụng, lồng ngực là 30%.
* Đặc điểm phương pháp điều trị:
Trình bày ở bảng 3.6 cho thấy hầu hết bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật (94%) chỉ có 1 bệnh nhân điều trị nút mạch (3%), một bệnh nhân (3%) không phải can thiệp được điều trị nội khoa, tuy nhiên bệnh nhân phải cắt cụt chi chiếm tỷ lệ rất cao 33,3%. Lý do vì phần lớn các bệnh nhân đều được sử lý ban đầu ở tuyến trước, các thày thuốc ở đây do không chuyên khoa về mạch máu, thiếu kinh nghiệm, chỉ tập trung vào những tổn thương xương khớp, phần mềm hoặc các thương tổn phối hợp khác bằng lòng với chẩn đoán của mình mà bỏ sót các tổn thương về mạch, khi phát hiện có biển hiện thiếu máu chi mới chuyển đi, hoặc được phát hiện sớm nhưng thời gian trong quá trình vận chuyển bệnh nhân tuyến dưới lên kéo dài cũng làm tăng thời gian thiếu máu chi. Chính vì vậy khi đến Việt Đức thì đã có biểu hiện thiếu máu không hồi phục nên cắt cụt chi chiếm tỷ lệ cao.
So sánh với nghiên cứu của Sin Sokomoth [12] cắt cụt chi cũng có tỷ lệ tương đương 34,4%.
Theo Sriussadaporn [50] tỷ lệ cắt cụt chi chiếm 16,7%. Nghiên cứu của Hefez HM [26] với 550 bệnh nhân có tỷ lệ cắt cụt chi là 16,2%.
4.2. Đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch.
* Hình ảnh tổn thương mạch theo chi:
Phân bố hình ảnh thương tổn mạch theo chi trình bày ở bảng 3.7 trên 33 bệnh nhân với tổng số 46 tổn thương, có 21 tổn thương ở chân phải (45,4%), chân trái có 25 tổn thương (54,7%). Tổn thương gặp nhiều nhất là tắc động mạch (58,6%)..
Kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] tiến hành trên 71 bệnh nhân với 79 tổn thương cũng cho kết quả tương tự, số lượng tổn thương gặp nhiều ở chân trái: Chân trái có 50 tổn thương chiếm 63,4%, chân phải có 29 tổn thương tương đương 36,6%.
* Số thương tổn có trên một bệnh nhân:
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân chỉ có một tổn thương 25 bệnh nhân chiếm tới 75,7%, có hai tổn thương 3 bệnh nhân (9,1%), 5 bệnh nhân (15,2%) có ba tổn thương (bảng 3.8).
* Tổn thương ĐM theo vị trí:
Bảng 3.9 trình bày vị trí tổn thương động mạch chúng tôi thấy động mạch khoeo có tỷ lệ tổn thương cao nhất 32,5% có thể do đặc điểm giải phẫu đặc biệt trong trám khoeo, ĐM khoeo nằm khá nông, ở vị trí khớp gối là vùng dễ bị chấn thương do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt, tiếp theo là động mạch đùi nông 25%, động mạch chày trước 15%, động mạch mác 7,5%, chày sau 7,5%, động mạch đùi chung 5%, động mạch đùi sâu là 7,5%.
Kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] cũng cho kết quả tương tự tổn thương động mạch khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất 35,5%, động mạch đùi nông là 25,3%, động mạch chày trước 16,4%, đông mạch mác là 5,1% động mạch đùi sâu 3,8%.
Hafez HM [26] tổng kết 550 bệnh nhân chấn thương mach chi dưới cho kêt quả như sau: tổn thương động mạch đùi nông 37,2% động mạch khoeo 30,7%, đùi chug 8,7%, đùi sâu 5,3%.
* Vị trí, hình thái, số lượng, kích thước giả phồng ĐM:
Bảng 3.10, 3.11, 3.12, 3.13 cho thấy có tổn thương giả phồng trên sáu bệnh nhân với số lượng 8 giả phồng, chiếm tỷ lệ 18,2%. Trên hình ảnh chụp mạch là hình ảnh giãn rộng lòng mạch ở một điểm có thể là hình thoi cân đối theo trục của ĐM hay hình túi ở một phía của thành mạch, có đường thông với ĐM (cổ túi phồng), nguyên nhân do tổn thương lớp áo trong và áo giữa của ĐM thành mạch ở đó trở nên yếu, mất khả năng co giãn hình thành giả phồng hình thoi, hoặc tổn thương cả ba lớp của thành mạch qua đó máu chảy ra ngoài thành mạch vào tổ chức xung quanh hình thành giả phồng hình túi.
Tất cả các giả phồng ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi đều là giả phồng hình túi, vị trí động mạch đùi sâu 3 giả phồng, động mạch khoeo hai giả phồng, ĐM đùi nông, ĐM chày trước, ĐM chày sau có một giả phồng. Kích thước túi giả phồng dưới 2cm là 37,5%, từ 2-3cm là 37,5%, trên 3cm là 25%, nhỏ nhất là 0,6cm, túi có kích thước lớn nhất là 8cm, hai bệnh nhân có hai túi giả phồng. Giả phồng có kíck thước từ 3cm trở lên chủ yếu gặp ở các ĐM lớn như ĐM đùi nông, đùi sâu, ĐM khoeo nên nguy cơ gây vỡ giả phồng là rát cao, gây thiếu máu chi.
Khả năng điều trị: Với những giả phồng ĐM lớn thường điều trị ngoại khoa, cắt bỏ túi giả phồng. Với giả phồng hình túi nhỏ có thể điều trị bằng can thiệp nút mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi các giả phồng đều có kích thước lớn hoặc có phối hợp với thương tổn khác như thông động tĩnh mạch, hẹp, tắc động mạch nên tất cả bệnh nhân đều phải điều trị ngoại khoa.
Thống kê của Nguyễn Đình Tuấn [15] tỷ lệ giả phồng động mạch là 10%, và tất cả đều được điều trị ngoại khoa. Nghiên cứu của Steven C. Rose [51] trên 77 bệnh nhân tỷ lệ giả phồng ĐM là 6,5% đều được điều trị ngoại khoa.
* Thông động tĩnh mạch:
Trong số 33 bệnh nhân có bốn bệnh nhân tổn thương thông động tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 12,1% (bảng 3.14), hai bệnh nhân có đường thông lớn trực tiếp từ động mạch đùi nông vào tĩnh mạch đùi nông, một bệnh nhân thông trực tiếp từ động mạch đùi sâu vào tĩnh mạch đùi sâu, một bệnh nhân thông giữa các nhánh của động mạch đùi sâu và các tĩnh mạch nhỏ.
Trên phim chụp mạch thấy hiện hình đồng thời cả ĐM và TM ở thì ĐM, với hình ảnh các TM giãn to, có một trường hợp kèm theo tổn thương giả phồng ĐM tại vị trí thông. Do có thông trực tiêp từ ĐM xang TM nên áp lực máu trong TM bằng với áp lực máu ĐM nên các TM giãn rất to, hậu quả gây thiếu máu chi, lâu ngày có thể gây suy tim.
Điều trị ngoại khoa cắt bỏ đường thông, khâu nối phục hồi thành mạch với các đường thông lớn, trực tiếp, trong nghiên cứu này ba bệnh nhân được điều trị ngoại khoa. Can thiệp nút mạch làm tắc đường thông với các thông động tĩnh mạch nhỏ ở nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân được điều trị can thiệp nút mạch. Theo nghiên cứu của Steven C. Rose [51] thông động tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 5,2%, đều được điều trị ngoại khoa.
* Hẹp động mạch:
Trong nghiên cứu này chúng tôi có 7 tổn thương hẹp động mạch chiếm tỷ lệ 15,2%, với hai vị trí ở đùi nông, hai ở đùi chung, một tổn thương ở các ĐM chày trước, chày sau và ĐM mác. Trên hình ảnh chụp mạch đoạn ĐM hẹp có đường kính nhỏ hơn so với đoạn ĐM tương ứng phía trên và dưới.
- Hẹp nhẹ khi đường kính đoạn hẹp lớn hơn hoặc bằng 3/4 đoạn mạch bình thường tương ứng (hẹp dưới 25%).
- Hẹp trung bình khi đường kính đoạn hẹp bằng từ 1/4 đến 3/4 đường kính mạch bình thường (hẹp dưới 75%).
- Hẹp nặng khi đường kính đoạn hẹp nhỏ hơn 1/4 đoạn bình thường (hẹp trên 75%) [51].
Thành mạch đoạn hẹp có thể đều, trơn nhẵn thể hiện trên phim là một đoạn ĐM bị thu nhỏ dần khẩu so với đoạn ĐM phía trên và dưới ở một đoạn, kiểu hẹp này thường xảy ra thứ phát do hội chứng khoang thành mạch không bị tổn thương. Hẹp với thành mạch không đều, thể hiện trên phim giống như hình chuỗi hạt, vùng chuyển tiếp tới ĐM lành thường hay đột ngột, các bệnh nhân thuộc nhóm này hầu hết có gãy xương phối hợp và nhễm khuẩn vết thương [51].
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 7 tổn thương hẹp ĐM có một hẹp nhẹ (14,3%), 3 tổn thương hẹp trung bình (42,9%), ba tổn thương hẹp nặng (42,9%), ba đoạn hẹp có thành mạch đều, trơn nhẵn (42,9%), 4 tổn thương hẹp có thành mạch không đều (57,1%). Chiều dài đoạn hẹp trung bình 6cm, dài nhất 10cm, ngắn nhất 1,5cm (bảng 3.15, 3.16, 3.17, 3.18).
Tùy theo mức độ hẹp, vị trí hẹp mà gây ảnh hưởng thiếu máu chi, những trường hợp hẹp nặng thường gây thiếu máu chi rõ. Trường hợp hẹp nhẹ thường không phải can thiệp ngoại khoa, những trường hợp hẹp nặng hoặc trung bình mà có thành mạch không đều phải điều trị ngoại khoa bằng ghép mạch. Trong số 7 tổn thương hẹp động mạch có một trường hợp hẹp nhẹ dưới 25%, thành mach trơn nhẵn do hội chứng khoang được điều trị nội khoa, các trường hợp khác đều
phải can thiệp ngoại khoa do hẹp nặng hoặc hẹp trung bình nhưng có thành mạch không đều.
Đối chiếu với kết quả của Steven C. Rose [51] nghiên cứu 73 hình ảnh hẹp động mạch cho thấy: 50 đoạn ĐM hẹp có thành trơn nhẵn (68,5%) có gãy xương phối hợp là 50%, 23 đoạn ĐM có thành không đều (31,5%) gãy xương phối hợp và nhiễm trùng là 96%. Trong 73 động mạch hẹp, mức độ hẹp nhẹ 57,5%, hẹp trung bình là 16,4%, hẹp nặng 26%.
* Tắc động mach:
Có 23 bệnh nhân tắc ĐM trong tổng số 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 69,6%, với 27 tổn thương.
Trên phim chụp mạch là hình ảnh ĐM bị cắt cụt, mất đoạn (không thấy một đoạn động mạch trên phim). Trong nghiên cứu này ĐM khoeo bị tổn thương nhiều nhất 48,1% do nằm ở vị trí giải phẫu đặc biệt nên dễ bị tổn thương, ĐM đùi nông 22,2%, ĐM chày trước 14,8%. Chiều dài đoạn tắc trên 5cm là 12 (44,4%), từ 3 – 5cm là 11(40,7%), dưới 3cm 4 (14,8%), chiều dài trung bình đoạn tắc là 5,1cm, dài nhất 15cm, ngắn nhất 1cm (bảng 3.19, 3.20).
Tắc ĐM là nguy cơ gây thiếu máu chi không hồi phục nếu không được phát hiện và sử lý sớm, đặc biệt là động mạch khoeo vì khả năng duy trì tuần hoàn qua hệ thống tuần hoàn bàng hệ khó khăn hơn so với các động mạch khác do vị trí giải phẫu, chính vì vậy nguy cơ thiếu máu chi rất cao. Hầu hết bệnh nhân phải cắt cụt chi ở nghiên cứu của chúng tôi đều do tắc ĐM gây thiếu máu không hồi phục, nguyên nhân do tắc động mạch khoeo chiếm tỷ lệ cao 54,5%..
Điều trị tắc mạch trong chấn thương chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ tổn thương, ghép mạch khôi phục tuần hoàn vùng chi dưới tổn thương.
Ở nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn [15] tỷ lệ tắc mạch trong chấn thương khá cao 80%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Steven C. Rose [51] tỷ lệ tắc là 59,7%, chiều dài đoạn tắc dưới 5cm là 11%, 5 – 10cm là 5%, chiều dài đoạn tắc trên 10cm chiếm 84%.
* Tổn thương TM:
Có bốn bệnh nhân tổn thương tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 12,1%, hai tĩnh mạch đùi nông ở chân phải, hai tĩnh mạch đùi sâu ở chân trái trên bốn bệnh nhân thông động tĩnh mạch. Không có trường hợp nào tổn thương TM thuần thúy, tỷ lệ tổn thương TM ở hai chân là như nhau (bảng 3.21).
Nghiên cứu của Bùi Đức Phú tỷ lệ tổn thương tĩnh mạch là 40%.
* Nguyên nhân cụ thể gây tổn thương và hình thái tổn thương mạch máu: