III. 2 Siêu âm dopple r:
2. Tổn thương tĩnh mạch: TM đùi chung TM đùi nông
1.6. Các phương pháp thăm dò chấn thương mạch chi dưới:
1.6.1. Siêu âm doppler mạch máu:
Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn 20.000Hz mà tai người không nghe được. Đầu dò phát ra siêu âm dựa vào nguyên lý của hiệu ứng áp điện do P.Curie tìm ra năm 1900. Người ta dùng đầu dò bằng thạch anh hoặc gốm áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm học với tần số cao của siêu âm. Các sóng âm được phát ra từ đầu dò sẽ xuyên qua các cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó. Phần sóng âm còn lại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượng nữa. Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ chếch của cấu trúc tiếp giáp giữa các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng. Nó được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ xử lý và khuyếch đại của sóng siêu âm thể hiện lên màn hình [7].
Với sự phát triển không ngừng của công nghệ từ siêu âm hai chiều (kiểu B) rồi Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu. Ngày nay đã có những máy siêu âm hiện đại kết hợp các kỹ thuật trên cùng 1 hệ thống gồm siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler xung và siêu âm Doppler màu được gọi là siêu âm Duplex màu (hay Triplex).
- Trong đó siêu âm hai chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu của lòng mạch.
- Siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phân tích phổ.
- Siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu. Siêu âm Doppler có đóng góp hết sức quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nó làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm dò siêu âm khi thăm khám, cho nên bao giờ cũng được lựa chọn là phương pháp đầu tiên thăm dò chẩn đoán bệnh lý mạch máu nói chung, và trong chẩn đoán chấn thương mạch máu nói riêng. Đặc biệt trong trường hợp cấp cứu, chỉ cần siêu âm là đủ vì bệnh nhân trong tình trạng nặng đòi hỏi mổ cấp cứu không cho phép thực hiện các phương pháp thăm dò khác [7], [21].
Đây cũng là phương tiện chẩn đoán bệnh lý mạch máu thông dụng, giá thành hạ, không xâm phạm nên có thể thực hiện nhiều lần, gần như không có chống chỉ định, độ nhậy và độ đặc hiệu cao, không nguy hại cho bệnh nhân và thầy thuốc, phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh Việt Nam. Nó cho phép đánh giá chính xác hình thái, vị trí, kích thước túi phồng, huyết khối, tình trạng hẹp, tắc lòng mạch và thông động tĩnh mạch.
Thăm dò mạch máu cả về hai mặt: hình thái và huyết động [7], [13], [21]. Đây cũng là phương pháp giúp định hướng và chọn đường vào phù hợp trong chụp mạch, tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc nhiều vào người làm. Trong một số trường hợp tiến hành thăm khám bằng siêu âm Doppler có thể gặp khó khăn: sưng nề chi, máu tụ nhiều, dập nát phần mềm, vướng khung cố định ngoại vi.
1.6.2. Chụp mạch bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò:
Phương pháp này đang được áp dụng khá phổ biến từ khi có các máy CT nhiều dãy đầu dò được sử dụng . Cho phép thấy được hình ảnh phác thảo cây
động mạch chi, có thể xác định được vị trí thương tổn của hệ thống động mạch chi dưới như hẹp, tắc, dò động tĩnh mạch, phồng động mạch……Độ nhạy và độ đăc hiệu của phương pháp này rất cao, được đánh giá là phương pháp không xâm hại có hiệu quả, hoàn toàn có thể thay thế cho chụp mạch số hóa xóa nền trong đánh giá bệnh lý mạch ngoại vi [18], [32], [36]. Tuy nhiên giá thành của phương pháp này còn khá cao, phụ thuộc vào trang thiết bị, không phải lúc nào cũng thực hiện được, còn nhiều hình nhiễu (artefact) nhất là trong trường hợp có đóng đinh nội tủy hay kết hợp xương, đặc biệt là trong trường hợp đánh giá thương tổn mạch chi dưới có gãy xương cẳng chân được sử dụng phương pháp cố định ngoại vi.
1.6.3. Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:
Phương pháp này cũng phác thảo được hình ảnh cây động mạch chi khá chi tiết đánh giá được vị trí và hình thái thương tổn động mạch. Phương pháp này có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu và so sánh với phương pháp chụp mạch số hóa sóa nền (DSA) trong chẩn đoán bệnh lý mạch ngoại vi cho thấy đây là phương pháp có giá trị cao, có thể thay thế cho chụp mạch máu [35]. Tuy nhiên phải phụ thuộc vào trang thiết bị, máy phải có từ trường cao (1.5Tesla). Trong trường hợp có phẫu thuật kết hợp xương có sử dụng chất liệu kim loại như định nội tủy hoặc khung cố định ngoại vi thì lại là một chống chỉ định đối với cộng hưởng từ.
Với những bệnh nhân có sử dụng van tim kim loại, máy tạo nhịp hay có kẹp phẫu thuật kim loại…cũng chống chỉ định chụp cộng hưởng từ.
1.6.4. Chụp mạch máu
1.6.4.1. Vài nét về lịch sử:
Năm 1895 Wilhem Conrad Roentgen phát minh ra tia X
Năm 1923, Sicard và Forestier đã tiêm lipiodol vào mạch máu bệnh nhân, lần đầu tiên chụp mạch được thực hiện trên cơ thể sống.
Năm 1927, Egas Moniz nhà thần kinh học người Bồ Đào Nha đã có môt nghiên cứu quan trọng là lần đầu tiên nhìn thấy tuần hoàn não bằng cách dùng dung dịch Thorium dioxide (Thorotrast) 25%, sau đó đã được ứng dụng để chẩn đoán một số bệnh lý như u não và dị dạng động tĩnh mạch não. Ông được coi như một trong những người tiên phong trong lĩnh vực này. Một nhà niệu học Bồ Đào Nha khác cùng thời gian này là Dos Santos cùng các cộng sự lần đầu tiên tiêm chất cản quang vào động mạch chủ làm hình ảnh động mạch chủ và các nhánh của nó thấy được bằng chụp X quang.
Năm 1951, Peirce giới thiệu loại kim có nòng lớn để chọc qua da vào động mạch đùi qua đó luồn 1 Catheter nhỏ vào lòng mạch.
Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921 – 1998), một nhà điện quang Thụy Điển có một báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da và đưa ống thông (catheter) vào động mạch qua đó đưa chất cản quang vào mạch máu để thăm dò, thay cho phải bộc lộ mạch gây nhiều phiền toái như trước, để chẩn đoán bệnh lý mạch máu. Từ đó kỹ thuật này mang tên ông (gọi là kỹ thuật Seldinger). Cho đến nay, cùng với sự phát triển của chất cản quang và các phương tiện khác, với kỹ thuật Seldinger đã chụp được tất cả các mạch máu trong cơ thể.
Về thuốc cản quang: Ngày nay thuốc cản quang dùng trong chụp mạch là loại thuốc chứa Iod không Ion hoá, tan trong nước, có độ tương phản cao, rất ít tai biến do dị ứng thuốc.
Còn về máy chụp mạch: Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật, từ chỗ chụp mạch theo phương pháp chụp trực tiếp trên phim thường quy, phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ra đời đã mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch máu.
1.6.4.2. Nguyên lý chụp mạch số hoá xoá nền DSA (Digital subtraction angiography):
Người ta đã biết nguyên lý của xóa nền được sử dụng trong nhiếp ảnh từ rất lâu, đó cũng chính là nguyên lý trong chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction argiography/ DSA), theo nguyên lý đó sự chồng ảnh chụp mạch có tiêm thuốc lên trên ảnh chụp không tiêm thuốc làm đảo ngược sự tương phản và tạo nên “tấm che” hay mặt nạ, như vậy những cấu trúc giống nhau trên hai ảnh chụp sẽ bị xóa đi, để chỉ còn hiện hình các cấu trúc mới đó là hình ảnh các mạch máu được cản quang bởi thuốc.
Mục đích xóa nền là xóa đi hình ảnh các cấu trúc cản trở mà chỉ giữ lại các cấu trúc quan tâm cho phép nhìn rõ các mạch máu cản quang trong chụp mạch.
Độ tương phản trong chụp mạch số hóa được cải thiện đáng kể so với các kỹ thuật chụp thường quy và cũng cho phép sử dụng lượng thuốc cản quang ít hơn về khối lượng, nồng độ và lưu lượng. Thăm khám các động mạch luôn được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch và chụp chọn lọc (theo kỹ thuật Seldinger). Với những lợi ích trên cho phép dùng các ống thông mảnh và nhỏ hơn và cũng làm giảm đáng kể các nguy cơ của chọn động mạch trực tiếp và của thao tác ống thông.
Theo TP Smith, AH Cragg, KS Berbaum và N Nakagawa trường Đại học Y khoa Lowa Mỹ khi tiến hành nghiên cứu ở 50 bệnh nhân được chụp mạch chi dưới bằng 2 phương pháp chụp thường quy dưới màn tăng sáng FSA (Conventional film - Screen Angiography) và phương pháp số hóa xóa nền DSA (Digital subtraction argiography) kết quả cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu của cả hai phương pháp này là như nhau [52].
Trong phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền hình ảnh thu được khi mạch máu cản quang sẽ được nhớ và lưu lại.
Ưu điểm của chụp mạch số hóa xóa nền: - Độ phân giải và đậm độ hình ảnh cao hơn.
- Sự xóa nền thu được là tức thì mà không cần một sự xử lý tiếp theo nào khác, xoá đi những cấu trúc không quan tâm, chỉ giữ lại hình mạch máu cản quang.
- Tính kinh tế: Chỉ chọn những hình cần thiết để in ra phim vì vậy tiết kiệm được số lượng phim in.
- Liều lượng và nồng độ thuốc cản quang sử dụng có thể giảm đáng kể. - Chất lượng hình ảnh được điều chỉnh và cải thiện nhờ một loạt các chức năng của máy (di chuyển mặt nạ, điều chỉnh lọc…)
- Sử lý được hình thu được khi soi chiếu ( soi chiếu số hóa), tạo thuận lợi cho luồn ống thông (vẽ đường đi động mạch, soi chiếu xóa nền) do đó có vai trò rất quan trọng trong điện quang can thiệp.
- Giảm được liều chiếu xạ.
- Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng 1 lúc. - Cho hình ảnh chi tiết hơn các phương pháp khác.
- Cho phép đánh giá toàn bộ hình thái cây động mạch, xác định vị trí, kích thước, hình thái thương tổn của động mạch, tình trạng tuần hoàn ngoại vi và tuần hoàn bàng hệ từ đó góp phần định hướng cho điều trị lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.
- Tránh được mổ thăm dò thụ động gây tổn thương thêm phần mềm và mạch máu.
1.6.4.3. Các hạn chế của phương pháp chụp mạch chẩn đoán:
Đây là phương pháp thăm dò chảy máu và sử dụng tia X nên có những nguy cơ có thể sảy ra làm hạn chế kỹ thuật này [53]:
-Máu tụ, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch tại vị trí thăm dò.
-Nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang đặc biệt với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng.
-Không áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận.
-Hình thành các cục máu đông ở đầu Catheter hoặc gẫy Catheter gây tắc mạch phía ngoại vi.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Là những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp. Tất cả đều được chụp mạch chi dưới và được điều trị tại bệnh viện Việt Đức.
Số lượng bênh nhân: 33 bệnh nhân. Trong đó:
Bệnh nhân thuộc nhóm hồi cứu từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2009 26 bệnh nhân.
Nhóm bệnh nhân tiến cứu từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 8 năm 2009 7 bệnh nhân.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chụp động mạch chi dưới trên phim có tổn thương mạch. - Có kết quả phẫu thuật
- Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ dữ liệu phù hợp với bệnh án nghiên cứu mẫu (kèm theo ở phần phụ lục).
- Với bệnh nhân tiến cứu: Các thông tin được khai thác theo bệnh án mẫu và theo dõi kết quả phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:
- Không đủ thông tin phù hợp với bệnh án mẫu. - Thất lạc hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân không được chụp mạch. - Bệnh nhân không còn phim chụp mạch.
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Máy chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) nhãn hiệu: SHIMADZU- Heart speed 10c/10F của Nhật Bản đặt tại khoa Chấn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức.
- Các loại ống thông (Catheter), dây dẫn (Guidewire), cổ nối phục vụ cho chụp mạch, thuốc gây tê, thuốc cấp cứu.
- Thuốc cản quang loại tan trong nước: Xenetic 300mg iod/1ml.
- Các dụng cụ khác như bơm tiêm, kim tiêm, dụng cụ sát trùng... phòng chụp mạch đảm bảo vô trùng như phòng mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.1. Các bước tiến hành:
Bước 1: Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án
* Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục).
* Với nghiên cứu tiến cứu: Chụp mạch máu số hoá xoá nền theo kỹ thuật Seldinger và khai thác các thông tin theo bệnh án mẫu, theo dõi kết quả phẫu thuật.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Phòng chụp mạch và tất cả các dụng cụ phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối giống như điều kiện vô trùng phòng mổ.
+ Hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân
+ Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ trước khi thăm khám. + Đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật để bàng quang rỗng.
+ Giải thích đẩy đủ cho bệnh nhân và người nhà hiểu được mục đích của thủ thuật và những tai biến có thể xảy ra, viết và ký giấy cam kết làm thủ thuật.
- Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải được làm đầy đủ gồm các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm về đông máu (thời gian máu chảy, máu đông, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin), các xét nghiệm về chức năng gan thận, điện giải đồ (Natri, Kali, Clo, Canxi), các xét nghiệm lây nhiễm (HbsAg, HIV…)
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm Doppler và phim chụp. + Kỹ thuật tiến hành:
- Bệnh nhân nằm ngửa, thoải mái, chân duỗi thẳng có thể dùng băng quấn cố định 2 chân để thuận lợi trong quá trình làm thủ thuật. Cạo lông và sát trùng vùng sinh dục, bẹn 2 bên.
- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, đo bão hòa oxy máu động mạch qua monitoring và được duy trì đường truyền tĩnh mạch bằng truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5%, trong và sau khi làm thủ thuật, dùng các thuốc an thần giảm đau, tiền mê nếu có thể phải gây mê bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc kích thích, thường dùng an thần bằng seduxen 5mg x1 ống tiêm tĩnh mạch.
- Lấy thuốc cản quang Xenetic vào xi lanh của bơm máy lượng thuốc khoảng 100ml tương đương hai lọ
- Thầy thuốc phải rửa tay, sát trùng, mang găng, mặc áo vô khuẩn như tiến hành cuộc phẫu thuật. Một kỹ thuật viên trợ giúp bênh cạnh thực hiện y lệnh theo yêu cầu của bác sỹ.
- Dụng cụ: Ống thông (catheter), dây dẫn, kim chọc, cổ nối, dao, bơm kim tiêm phải được kiểm tra kỹ trước khi tiến hành thủ thuật.
- Vị trí chọc kim: Thường sử dụng là động mạch đùi chung bên đối diện với chi có tổn thương, chỗ sờ thấy động mạch đập ngay dưới nếp bẹn 0,5- 1cm. Trong trường hợp siêu âm xác định thương tổn động mạch đùi chung cả 2 bên hoặc có cản trở đường vào ở chi đối diện, có thể chọn vị trí chọc kim ở động mạch cánh tay.
- Gây tê vị trí chọc kim bằng xylocain 1% x 2 ống
- Thủ thuật viên cố định động mạch đùi ngay trên nếp bẹn bằng hai ngón trỏ và ngón giữa, tay kia cầm kim chọc hướng lên trên về phía động mạch đã