4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tƣợng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tuổi trung bình 54 ( 13,6) (tuổi thấp nhất 26 và cao nhất 87), hai phần 3 trong số họ là nữ giới.
Bệnh viêm khớp dạng thấp là bệnh thƣờng gặp ở nữ, tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuổi của bệnh nhân từ 26 đến 87 tuổi, tuổi trung bình là 54,94± 36,6 tuổi. Hay gặp nhất là các bệnh nhân lứa tuổi từ 36 đến 65, chiếm tỷ lệ 78,3%. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Hiền về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến năm 2000, tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT là 49,2 tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là từ 36 đến 65 tuổi chiếm 72,6% [4]. Nghiên cứu của Lê Thị Liểu về các giai đoạn của VKDT qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay (2007), bệnh nhân VKDT có tuổi trung binh là 54,7 tuổi, lứa tuổi 36 – 65 chiếm 73,7% [7]. Theo một nghiên cứu tổng quan của Avouac năm 2006 [18] với tổng số 8206 bệnh nhân VKDT, tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,5 tuổi. Nhƣ vậy nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình và nhƣ tỷ lệ độ tuổi từ 36 đến 65 tƣơng tự nhƣ các nghiên cứu trên.
Về giới, tỷ lệ bệnh nhân nữ nhóm bệnh của chúng tôi là 68,3%, tỷ lệ bệnh nhân nam là 31,7%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hiền (1991 - 2000), bệnh VKDT có tỷ lệ bệnh nhân nữ là 92,3% [4]. Theo tổng kết của
Avouac (2006), tỷ lệ nữ chiếm từ 55% đến 95% [13]. Nhƣ vậy tỷ lệ nữ/nam có thể khác nhau thùy theo từng nghiên cứu, nhƣng nhìn chung tất cả các tác giả đều cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ cao trong bệnh VKDT.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp
4.1.2.1. Thời gian mắc bệnh VKDT
Bệnh VKDT có thể đƣợc phân ra làm 2 giai đoạn sớm (< 12 tháng) và muộn (từ 12 tháng trở lên). Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh, VKDT nhiều khi rất khó xác định đƣợc chẩn đoán vỡ cỏc triệu chứng lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng chƣa có biểu hiện rõ ràng, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1987. Vì vậy, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chẩn đoán VKDT ở gia đoạn muộn là khá cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn muộn là rất cao, chiếm tỷ lệ 93,3% (có thời gian mắc bệnh trung bình là 5,7 4,6 tức là 68,4 55,12 tháng).
4.1.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VKDT
Viêm khớp dạng thấp thƣờng có biểu hiện viêm ở nhiếu khớp nhỏ, đối xứng hai bên, phân bố của chúng thƣờng là ở các khớp bàn cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp vai, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, ít gặp ở khớp háng, cột sống [53]. Thông thƣờng ở giai đoạn đầu bệnh chỉ biểu hiện sƣng đau ở một vài khớp, dần dần sẽ xuất hiện sƣng đau ở nhiều khớp khác. Viêm khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần là một trong 7 yếu tố của tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp của ACR 1987.
Trong một số nghiên cứu gần một nữa bệnh nhân VKDT có vị trí khớp sƣng đau đầu tiên ở giai đoạn khởi phát bệnh là tại khớp cổ tay, kế đến là khởi phát tại khớp gối khoảng ẳ bệnh nhân, khớp bàn ngón tay và khớp vai có tỷ lệ bằng nhau là 5%, khớp cổ chân có tỷ lệ là 4,2%... Nhìn chung đa số bệnh nhân có vị trí sƣng đau khởi phát tại một khớp, nhƣng cũng có những bệnh
nhân biểu hiện sƣng đau khớp tại 2 - 3 khớp ngay trong thời kỳ khởi phát bệnh. Lê Thị Liểu (2007) trong nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh VKDT qua lâm sàng và siêu âm ở 76 bệnh nhân VKDT, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy vị trí sƣng đau khởi phát tại một khớp bàn cổ tay có tỷ lệ cao nhất (51,3%), sau đó là khớp gối (14,4%) [7]
Về tính chất viờm, cỏc khớp viêm có tính đối xứng, sƣng, đau, hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nƣớc ở khớp gối. Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng). Ở nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân có biểu hiện cứng khớp buổi sáng và thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 34 15,7 phút.
Về diễn tiến, các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát hiện thờm cỏc khớp khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân VKDT có số khớp đau trung bình là 10,9 3,7 khớp và sƣng là 8,4 3,3 khớp.
- Thời gian cứng khớp buổi sáng.
Cứng khớp buổi sáng là một dấu hiệu xuất hiện sớm và thƣờng gặp trong bệnh VKDT. Dấu hiệu này là một trong các thông số đánh giá đợt tiến triển của bệnh. Buổi sáng ngủ dậy bệnh nhân thƣờng có cảm giác cứng, bó chặt ở khớp. Biểu hiện cứng khớp buổi sáng ở bệnh nhân VKDT thƣờng kéo dài từ một đến vài giờ. Đặc điểm của triệu chứng này khác với dấu hiệu “phỏ khớp” trong bệnh thoái hóa khớp. Sáng ngủ dậy, bệnh nhân thoái hóa khớp cũng có cảm giác khó vận động nhƣng sau tập vài động tác bệnh nhân lại vận động bình thƣờng đƣợc. Thời gian cứng khớp buối sáng kéo dài từ 45 phút trở lên là một trong ba yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển của VKDT theo ARC (thời gian CKBS ≥ 45 phút, chỉ số Ritchie ≥ 9, tốc độ mác lắng giờ đầu ≥ 28mm).
Thời gian cứng khớp buổi đƣợc đánh giá từ cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Chỉ số này cũng đƣợc lƣợng giá một cách tƣơng đối về thời gian của bản thân bệnh nhân do đó nó có thể không đƣợc thực sự chính xác. Các bệnh nhân VKDT của chúng tôi có thời gian CKBS trung bình là 34 15,7 phút, ngắn hơn kết quảnghiờn cứu của Lê Thị Liễu (2008) là 89,2 phút [7], tƣơng đƣơng với thời gian CKBS trung bình của một số nghiên cứu nƣớc ngoài. Theo kết quả nghiên cứu của Ioanis Alexiou (2006) thời gian CKBS trung bình của bệnh nhân VKDT là 52,6 phút [29]. Những bệnh nhân thời gian CKBS kéo dài tới 5 - 6 giờ do bệnh đang ở giai đoạn hoạt động mạnh.
- Chỉ số Ritchie ≥ 9: nhƣ đã đề cập ở trên là một trong 3 yếu tố trong
tiêu chuẩn chấn đoán đợt tiến triển của VKDT theo ARC. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân VKDT có chỉ số Ritchie rất cao, trung bình là 26,8 10,8.
- Tốc độ mấu lắng giờ đầu, yếu tố thứ 3 trong trong tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp VKDT (tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm), trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát và phát hiện rằng tốc độ lắng máu giờ đầu của bệnh nhân là 58 35,9. Điều này cũng phù hợp với điễn tiến phản ứng viêm của bệnh nhân VKDT.
Bên cạnh đú cỏc chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng khác nhƣ VAS và CRP cúng thể hiện bệnh nhân VKDT đang ở giai đoạn tiến triển. Trong nghiên cứu này bệnh nhân có trung bình điểm VAS là 62,5 18,9 và CRP (mg/dl) là 9 32,5. Tƣơng tự nhƣ một số nghiên cứu khỏc…..
4.1.2.3. Tổn thưởng X quang khớp cổ bàn tay
Đánh giá tổn thƣơng X quang khớp cổ bàn tay là một xét nghiệm thƣờng qui trong chẩn đoán VKDT. Các tổn thƣơng X quang khớp cổ bàn tay rất đa dạng và nặng dần theo thời gian. Sớm nhất là hình ảnh mất chất khoáng ở các đầu xƣơng, sau đó bào mòn xƣơng, hẹp khe khớp và cuối cuối cùng là dính và biến dạng khớp. Bào mòn là hỉnh ảnh X quang đặc thù nhất của VKDT, nú cú
độ đặc hiệu tới 98% [22]. Dấu hiệu bào mòn xƣơng trên X quang là một trong 7 tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của ACR 1987.
So sánh hai kỹ thuật X quang và cộng hƣởng từ (MRI) ở hai nhóm bệnh nhân VKDT và viêm khớp không phải VKDT, Klarlund và cộng sự (2000) đã kết luận hình ảnh bào mòn chỉ thấy ở những bệnh đƣợc chẩn đoán VKDT [30]. Các bệnh VKDT, Lupus hệ thống và xơ cứng bì toàn thể có đặc điểm viêm khớp trên lâm sàng rất giống nhau. Một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống là tổn thƣơng viêm nhiều khớp nhƣng không có hình ảnh bào mũn trờn X quang khối xƣơng cổ tay. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán phân biệt lupus ban đỏ hệ thống với VKDT. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của VKDT thì tỷ lệ phát hiện tổn thƣơng này thấp trên X quang. Cộng hƣởng từ là phƣơng pháp rất hiệu quả để phát hiện tổn thƣơng bào mòn đặc biệt là ở giai đoạn sớm của VKDT. Mc Gonagle (1997) cho rằng viêm màng hoạt dịch, phù xƣơng là dấu hiệu sớm của tổn thƣơng, bào mòn xƣơng gặp ở 90% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trong vòng một năm [34]. Theo Ejberg và Navestad (2005), độ nhạy của cộng hƣởng từ đối với tổn thƣơng, bào mòn xƣơng là 94%, độ đặc hiệu là 93%, trong khi đó X quang độ nhạy là 33% [22]. Vì không có điều kiện để sử dụng kỹ thuật MRI nên chúng tôi đánh giá tổn thƣơng bằng chụp X quang khớp cổ tay bàn tay hai bên thẳng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh thƣờng gặp nhất là mất chất khoáng đầu xƣơng (38,3%), kế đến là hình ảnh bào mòn (31,7%), trong khi đó hẹp khe khớp, và dính khớp, biến dạng khớp ít gặp hơn và lần lƣợt có tỷ lệ là 18,3% và 11,7%. Tuy nhiên hiện tƣợng mất chất khoáng đầu xƣơng còn gặp nhiều ở các bệnh khác nhƣ loãng xƣơng, phụ nữ mãn kinh… Theo tác giả Đổ Thị Su (1996) nghiên cứu X quang thƣờng qui bàn tay các bệnh nhân VKDT trên 35 bệnh nhân, có thời gian mắc bệnh trung bình là 53,4 tháng, tỷ lệ bào mòn xƣơng 80%, hẹp khe khớp 80%, biến dạng khớp 80% [11]. Các
tổn thƣơng này có tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hà (2006) trên 41 bệnh nhân VKDT, tỷ lệ mất chất khoáng đầu xƣơng là 67,8%, có hình bào mòn xƣơng 36,6%, hẹp khe khớp 19,5%, dính khớp 2,4% [3]. Các tổn thƣơng cũng đều có tỷ lệ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi ngoại trừ dính khớp, nguyên nhân có thể do thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân VKDT trong nghiên cứu của tác giả này là 16,4 tháng, thấp hơn nhiều thời gian mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi (68,4 55,12 tháng).
- Giai đoạn tổn thƣơng X quang khớp cổ-bàn tay theo Steinbrocker
Steinbrocker chia tổn thƣơng X quang thành 4 giai đoạn, tổn thƣơng ở giai đoạn sau thì nặng hơn giai đoạn trƣớc. Giai đoạn 1 tổn thƣơng mới khu trú ở màng hoạt dịch, sƣng đau chỉ ở phần mềm, X quang chƣa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần nhƣ bình thƣờng. Giai đoạn 2, tổn thƣơng đã ảnh hƣởng đến một phần đầu xƣơng, sụn khớp. Trên X quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động của bệnh nhân bị hạn chế ít, tay còn nắm đƣợc đi lại đƣợc. Giai đoạn 3, tổn thƣơng nhiều ở đầu xƣơng, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động cũn ớt bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ đƣợc mình trong sinh hoạt, không đi lại đƣợc. Giai đoạn 4, dính khớp và biến dạng trầm trọng, bệnh nhân mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn [52].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thƣơng X quang ở các giai đoạn từ 1 đến 4 lần lƣợt là 38,3%, 31,7%, 18,3% và 11,7%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (2006) trên 70 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tỷ lệ các giai đoạn X quang hơi khác nghiên cứu của chúng tôi (lần lƣợt từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 3 là 18,6%, 65,7%, 15,7%) [8] và nghiên cứu của Lê Thị Liễu (2008) trên 6 bệnh nhân VKDT thì tỷ lệ từ giai đoạn 1 đến giai đoạn
3 là: 32,9%, 48,7%, 10,5% [7]. Cả 2 nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tổn thƣơng X quang khớp cổ bàn tay ở giai đoạn 2 có tỷ lệ cao nhất, trong khi nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng X quang ở giai đoạn 1 là cao nhất. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Steinbroker phân loại giai đoạn bệnh VKDT dựa trên đánh giá chức năng vận động và tổn thƣơng X quang khớp cổ bàn tay. Ông chia bệnh VKDT thành 4 giai đoạn. Giai đoạn sau tổn thƣơng X quang và mức độ hạn chế chức năng vận động nặng hơn giai đoạn trƣớc. Ở giai đoạn 4 thì bệnh nhân gần nhƣ tàn phế [52]. Tuy nhiên khi nghiên cứu bệnh nhân chúng tôi thấy, có một số bệnh nhân tổn thƣơng X quang thì nặng (giai đoạn 3 hoặc 4), những chức năng vận động của họ thì chỉ tổn thƣơng tƣơng xứng ở mức của giai đoạn bệnh 2 hoặc 3. Có những bệnh nhân tổn thƣơng rất nặng ở các khớp chi trên những các khớp ở hai chi dƣới lại không có biếu hiện viêm hoặc có những mức độ nhẹ hơn chi trên rất nhiều. Vì vậy họ có thế vận động, đi lại đƣợc.
4.1.2.4. Các xét nghiệm hội chứng viêm ở nhóm bệnh nhân VKDT
Nhƣ đã đề cập ở trên, đa phần bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu là ở giai đoạn muộn và ở giai đoạn tiến triển của bệnh nờn cỏc xét nghiệm phản ứng viêm nhƣ tốc độ máu lắng giờ đầu tăng cao (>20 mm) chiếm tỷ lệ 88,3% (trung bình 58 35,9), và 88,3% bệnh nhân có chỉ số CRP tăng cao (> 0,5mg/dl) (trung bình 10,17 34,5), và chỉ có 11,7% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có tăng tốc độ mấu lắng giờ đầu hoặc tăng CRP.
4.1.2.5. Mức độ hoạt động bệnh (DAS-28)
DAS 28 là chỉ số đƣợc sử dụng rộng rãi trên lâm sàng nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Chỉ số DAS 28 đƣợc tính toán bằng công thức dựa vào các biến số sau: Số khớp sƣng, số khớp đau, tốt độ máu lắng giờ đầu. Số khớp sƣng, số khớp đau đƣợc thống nhất đánh giá trên 28 vị trí khớp (bao gồm các khớp ở chi trên và hai khớp gối). Nhằm mục đích đánh giá mối liên
quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF với mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thƣờng sử dụng chỉ số DAS-28. Đa số các nghiên cứu về bệnh VKDT thƣờng khảo sát ở giai đoạn hoạt động của bệnh, nên chỉ số DAS-28 tƣơng đối cao. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (2006) và Lê Thị Liễu ( 2008 ), chỉ số DAS 28 trung bình là 7,3 ± 0,9 điểm và 6,5 ± 1,7 điểm [8, 7], nghiên cứu của Ioanis Alexiou (2007) là 4,5 ± 1,6 điểm [29].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số DAS 28 từ 5,1 điểm trở lên khá cao, chiếm tỷ lệ 85% chứng tỏ hầu hết bệnh nhân có mức độ bệnh hoạt động mạnh (51 bệnh nhân có chỉ số DAS 28 > 5,1 điểm). Ở nƣớc ta, các bệnh nhân thƣờng đƣợc quản lý điều trị kém hơn ở các nƣớc phát triển, nờn cỏc bệnh nhân khi nhập viện thƣờng trong tình trạng bệnh hoạt động mạnh.
4.1.2.6. Sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF ở các bệnh nhân VKDT
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mãn tính có những đợt tiến triển và nặng dần. Biểu hiện lâm sàng của bệnh gồm các thể “lành tớnh” hoặc “ỏc tớnh”. Trƣờng hợp diễn biến “lành tớnh”, cũn gọi là thể nhẹ, bệnh nhân thƣờng có những đợt thuyên giảm bệnh. Trong thời gian này, các khớp không sƣng, không đau, tốc độ máu lắng trở về bình thƣờng… Trƣờng hợp ngƣợc lại, bệnh diễn biến dai dẳng không có đợt thuyên giảm bệnh, đáp ứng rất hạn chế với điều trị. Nhằm cú thờm một thông số đánh giá mối liên quan của sự có mặt của kháng thể Anti-CCP và RF với mức độ nặng của bệnh, chúng tôi đánh giá thêm quá trình biểu hiện của bệnh VKDT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 91,7% bệnh nhân VKDT có anti- CCP (+), trong đó 61,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 6 tháng, 26,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7 đến 12 tháng, và 3,3% bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn muộn (>12 tháng). 85% bệnh nhân VKDT có RF (+), trong
đó 60% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 6 tháng, 23,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7 đến 12 tháng, và 1,7% bệnh nhân mắc bệnh trên 12 tháng.
4.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF trong tiên lƣợng tổn thƣơng khớp cổ-bàn tay