2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả
Qui trình nghiên cứu
- - Một số yếu tố liên quan tiên lƣợng bệnh: - - Mức độ hoạt động bệnh: điểm VAS, CS
Ritchie, số khớp sƣng, số khớp đau, DAS 28 - Đánh giá các TT trên XQ, phân loại gđ TT
theo Steinbrocker: Chụp XQ khớp cổ bàn tay - Cách thức diễn biến bệnh: Đợt thuyên giảm bệnh -
-
- - Lâm sàng: Mô tả tổn thƣơng khớp
- - XN: RF, anti-CCP2, bilan viêm
- - X quang: khớp cổ bàn tay thẳng
Xác định tỉ lệ của một số tự kháng thể trong bệnh VKDT
Xác định mối liên quan giữa sự có mặt của một số tự kháng thể với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác
Nhóm bệnh 60bn VKDT (tiêu chuẩn ACR 1987)
2.3.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.3.1. Thu thập thông tin nhóm bệnh (nhóm VKDT)
Các đối tƣợng đƣợc chia thành 2 nhóm nhỏ:
+ VKDT giai đoạn sớm: thời gian mắc bệnh ≤ 12 tháng + VKDT giai đoạn muộn: thời gian mắc bệnh > 12 tháng
Các thông tin đƣợc thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu học viên tự
thiết kế, bao gồm các nội dung dƣới đây.
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân VKDT
+ Tuổi, giới.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT
Đặc điểm lâm sàng
+ Thời gian mắc bệnh: tính từ thời điểm bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến thời điểm nghiên cứu.
+ Vị trí khớp sƣng đau ở thời kỳ khởi phát bệnh và tại thời điểm nghiên cứu +Thời gian cứng khớp buổi sáng: tính bằng phút
+ Số lƣợng khớp sƣng, số khớp đau
+ Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
Thang điểm VAS (Visual Analog Scales): đánh giá cƣờng độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một thƣớc chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 10 mm và tự lƣợng giá mức độ đau của mỡnh trờn thƣớc.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (mm) Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS: Có 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 40 (mm) : đau nhẹ Từ 50 đến 60 ( mm): đau vừa Từ 70 đến 100 (mm): Đau nặng
+ Chỉ số Ritchie
Chỉ số Ritchie đánh giá mức độ đau khớp của bệnh nhân ở 26 vị trí khớp qui ƣớc nhƣ sau:
* Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn gút, khớp sên hộp, khớp bàn ngón chân (11 khớp x 2 bên = 22 khớp).
* Khớp thái dƣơng hàm, khớp ức đòn, khớp mừm cựng vai, cột sống cổ (4 khớp)
Ngƣời khỏm dựng ngón tay cái của mình ấn lên diện khớp của bệnh nhân với một lực vừa phải. Cỏch tớnh điểm mỗi khớp nhƣ sau:
0 điểm: Không đau 1 điểm: Đau ít
2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt
3 điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại khi chạm vào khớp Tổng số điểm cao nhất là 78 điểm.
Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh: chỉ số Ritchie ≥ 9 điểm (đây là 1 trong 3 tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh).
Đặc điểm X quang
Tất cả bệnh nhân nhóm bệnh nhân VKDT đƣợc chụp Xquang khớp cổ- bàn tay hai bên tƣ thế thẳng. Sử dụng máy Shimazu (Nhật Bản), chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần thơ, do một kỹ thuật viên chuyên khoa đảm nhiệm.
Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: Phim chụp sáng, lấy đƣợc toàn bộ khối xƣơng cổ-bàn tay 2 bên, thấy rõ đƣợc các đƣờng viền của từng xƣơng, phân biệt đƣợc các mốc giải phẫu.
Đánh giá tổn thƣơng trên Xquang do cỏc bỏc sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đảm nhiệm. Các đặc điểm phân tích đƣợc trình bày ở phần phân loại giai đoạn tổn thƣơng khớp theo giai đoạn theo Steinbrocker.
Phân loại giai đoạn tổn thƣơng khớp trên X quang: gồm 4 giai đoạn theo Steinbrocker đƣợc trình bày dƣới đây:
Giai đoạn 1 Chƣa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xƣơng. Giai đoạn 2 Hình bào mòn xƣơng, hình hốc trong xƣơng, hẹp nhẹ khe khớp. Giai đoạn 3 Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4 Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Đặc điểm xét nghiệm
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc thực hiện các xét nghiệm xác định tình trạng viêm.
+ Tốc độ máu lắng: Thực hiện tại khoa Huyết học bằng phƣơng pháp Wetergren. Tốc độ máu lắng giờ đầu đƣợc coi là tăng khi trên 20mm ở nữ và trên 15 mm ở nam.
+ CRP: Thực hiện tại khoa Sinh hoá, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần thơ trờn mỏy AXSYM plus.Phƣơng pháp xét nghiệm : Fluorescence Imminoassay(xột nghiệm miễn dịch huỳnh quang), giá trị bình thƣờng <0.5mg/dl.Kết quả CRP đƣợc coi là tăng khi ≥ 0.5mg/dl
Các xét nghiệm do bác sỹ, kỹ thuật viên chuyên khoa đảm nhiệm, các thông số bình thƣờng do Phòng xét nghiệm công bố.
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
+ Đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo tiêu chuẩn ACR: có ít nhất 3 khớp sƣng đau và có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
* Chỉ số Ritchie ≥ 9
* Thời gian cứng khớp buổi sáng ≥ 45 phút * Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm
+ Xác định mức độ hoạt động của bệnh theo tiêu chuẩn của hội Thấp khớp học Châu Âu (EULA): dựa vào chỉ số hoạt động bệnh DAS 28 (Disease Activity Score), công thức nhƣ sau:
DAS (28) = 0,56 (tổng số khớp đau) + 0,28 (tổng số khớp sƣng) + 0,7ln (tốc độ máu lắng giờ đầu) + 0,014 VAS
Giá trị của DAS 28 từ 0 đến 9,4.
Độ hoạt động bệnh đƣợc chia thành ba mức:
Hoạt động nhẹ : DAS 28 ≤ 3,2
Hoạt động vừa : 3,2< DAS 28 ≤ 5,1 Hoạt động mạnh : DAS 28 >5,1
Đặc điểm về cách thức diễn biến của bệnh VKDT
Thông tin về diễn biến (mức độ “lành tớnh” hoặc “ỏc tớnh” của bệnh) đƣợc hỏi bệnh, bao gồm các nội dung sau:
+ Số đợt tiến triển của bệnh/ một năm, hoặc tiến triển liên tục. + Đợt thuyên giảm bệnh: cú/ khụng.
Đánh giá đợt thuyên giảm bệnh theo tiêu chuẩn của ACR: Bệnh đƣợc coi là ổn định (thuyên giảm) khi có ít nhất 5 trong số các chỉ tiêu sau và thời gian kéo dài ít nhất hai tháng liên tục:
* Thời gian cứng khớp buổi sáng không quá 15 phút * Không mệt mỏi
* Không đau khớp
* Không đau khớp khi thăm khám hoặc khi vận động * Không sƣng phần mềm quanh khớp hoặc bao gân
* Tốc độ máu lắng giờ đầu dƣới 30 mm ở nữ, dƣới 20 mm ở nam theo phƣơng pháp Westergren.
Bệnh nhân mới điều trị đợt đầu sẽ đƣợc đánh giá thuyên giảm bệnh 6 tháng sau thời điểm nghiên cứu.
2.3.3.2. Phương pháp phát hiện kháng thể anti-CCP và yếu tố dạng thấp RF
Bệnh nhân cả hai nhóm nghiên cứu đều đƣợc xét nghiệm phát hiện kháng thể anti-CCP và yếu tố dạng thấp RF.
- Kháng thể anti-CCP
Đƣợc phát hiện bằng phƣơng pháp miễn dịch huỳnh quang, là xét nghiệm bán định lƣợng(semi-quatitative), sử dụng bộ sinh phẩm tìm kháng thể anti-CCP (kít) trong huyết tƣơng bệnh nhân.
Kít đƣợc bảo quản ở nhiệt độ từ + 20C đến + 80C ở nơi tối để tránh ánh sáng chiếu trực tiếp. Kháng nguyên là anti-CCP thế hệ 2 (anti-CCP 2) nhằm phát hiện kháng thể lớp IgG kháng lại các đoạn pepptid chứa citrullin tổng
hợp (anti-CCP antibody) có trong huyết thanh hoặc huyết tƣơng bệnh nhân. Mỗi bộ kit gồm 96 giếng (8 x 12) có thể tách ra từng hàng để dùng dần.
Kết quả xét nghiệm qui định nhƣ sau:
Âm tính < 5 đơn vị/ml
Dƣơng tính ≥ 5 đơn vị/ml
Xét nghiệm đƣợc thực hiện trờn mỏy Axsym plus (Abbott- Mỹ) tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần thơ, do cỏc bỏc sỹ, kỹ thuật viên có kinh nghiệm của khoa đảm nhiệm.
Huyết thanh của bệnh nhân đƣợc thu thập và bảo quản ở nhiệt độ -20O C, khi có đủ số lƣợng sẽ đƣợc phá lạnh và làm xét nghiệm (mỗi tuần 1-2 đợt) hay làm ngay trờn mỏy sau khi lấy máu của bệnh nhân.
- Yếu tố dạng thấp- RF
Yếu tố dạng thấp - RF đƣợc phát hiện bằng hai phƣơng pháp:
+ Phƣơng pháp định tính: Xét nghiệm định tính dựa theo nguyên tắc ngƣng kết hạt nhựa latex khi có yếu tố dạng thấp. Yếu tố dạng thấp IgM RF đƣợc thực hiện theo qui trình chuẩn và thống nhất tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần thơ.
+ Phƣơng pháp định lƣợng miễn dịch đo độ đục: đƣợc thực hiện theo qui trình chuẩn và thống nhất tại địa điểm trên.
Kết quả xét nghiệm qui định nhƣ sau:
Âm tính < 14 IU/ml
Dƣơng tính ≥ 14UI/ml
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các số liệu đƣợc xử lý trên máy vi tính, phần mềm SPSS 15.0. Sử dụng các thuật toán:
- Phân tích thống kê mô tả: Để tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn.
- Phân tích thống kê suy luận: Để so sánh giá trị trung bình của hai hoặc nhiều nhóm, so sánh giá trị trung vị của hai hoặc nhiều nhóm, so sánh tỷ lệ của hai hoặc nhiều nhúm, tớnh mối tƣơng quan giữa một biến định lƣợng và một biến khoảng chia.
- Phân tích hồi qui logistis để tính mối liên quan.
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của khoa Tim mạch-khớp-Nội tiết, khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng Kế hoạch tổng hợp thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần thơ.
- Đƣợc sự tự nguyện hợp tác của đối tƣợng nghiên cứu; đối tƣợng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chƣơng trình nghiên cứu.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng mà không nhằm mục đích nào khác.
- Đây là nghiên cứu mô tả vì vậy không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tƣợng nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc đảm bảo giữ bí mật. - Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong sử lý số liệu.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Mẫu nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tuổi trung bình 54 ( 13,6) (tuổi thấp nhất 26 và cao nhất 87).
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của các bệnh nhân VKDT
Nhóm tuổi Tần số Tỷ lệ phần trăm <35 3 5,0 36-45 14 23,3 46-55 18 30,0 56-65 15 25,0 >65 10 16,7 Tổng số 60 100
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của các bệnh nhân VKDT
Nhận xét:
Nhóm tuổi mắc bệnh khớp nhiều nhất là từ 46 đến 55 tuổi (chiếm 30%), kế đến là từ 56 đến 65 tuổi và từ 36 đến 45 tuổi. Bệnh nhân dƣới 35 tuổi có tỷ lệ thấp nhất 5%.
3.1.1.2. Đặc điểm về giới
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Tần số Tỷ lệ phần trăm
Nữ 41 68,3
Nam 19 31,7
Tổng số 60 100
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân VKDT
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp khớp ở nữ giới (68,3%) cao hơn nam giới (31,7%).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân VKDT
3.1.2.1. Thời gian mắc bệnh VKDT của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân VKDT
Nhóm Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình
ĐLC (năm)
VKDT gđ sớm (<1 năm) 4 6,7 0,35 0,28
VKDT gđ muộn (1 năm) 56 93,3 6,08 4,5
Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bênh của bệnh nhân VKDT
Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn muộn (93,3%), với thời gian mắc bệnh trung bình 6,08 ( 4,5) năm.
3.1.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VKDT
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VKDT
Các đặc điểm Số lƣợng Trung bình ĐLC Thời gian CKBS (phút) 60 34 15,7 Số khớp đau 60 10,9 3,7 Số khớp sung 60 8,4 3,3 Chỉ số Ritchie 60 26,8 10,8 VAS 60 62,5 18,9
Tốc độ máu lắng giờ đầu (mm) 60 58 35,9
CRP(mg/dl) 60 9 32,5
Nhận xét:
Trung bình thời gian CKBS 34 15,7 (phút), số khớp đau 10,9 3,7, số khớp sƣng 8,4 3,3, chỉ số Ritchie 26,8 10,8, điểm VAS 62,5 18,9, tốc độ máu lắng giờ đầu 58 35,9 (mm), và chỉ số CRP 9 32,5 (mg/dl).
3.1.2.3. Tổn thương X quang khớp cổ - bàn tay
- Các tổn thƣơng trên X quang khớp cổ - bàn tay
Bảng 3.5. Các tổn thương X quang khớp cổ- bàn tay
Tổn thƣơng Có tổn thƣơng Tỷ lệ (%)
Mất chất khoáng đầu xƣơng 23 38,3
Hình ảnh bào mòn 19 31,7
Hẹp khe khớp 11 18,3
Dính khớp, biến dạng khớp 7 11,7
Nhận xét:
Tổn thƣơng trên X quang khớp cổ - bàn tay thƣờng gặp nhất là mất chất khoáng đầu xƣơng (38,3%), kế đến là hình ảnh bào mòn (31,7%), trong khi đó hẹp khe khớp, và dính khớp, biến dạng khớp ít gặp hơn và lần lƣợt có tỷ lệ là 18,3% và 11,7%.
- Giai đoạn tổn thƣơng X quang khớp cổ-bàn tay theo Steinbrocker
Bảng 3.6. Giai đoạn tổn thương X quang khớp cổ - bàn tay
Giai đoạn X quang Có tổn thƣơng Tỷ lệ (%)
Giai đoạn 1 23 38,3 Giai đoạn 2 19 31,7 Giai đoạn 3 11 18,3 Giai đoạn 4 7 11,7 Tổng số 60 100 Nhận xét:
Tổn thƣơng trên X quang phân giai đoạn theo Steinbrocker, 11,7% bệnh nhân đang ở giai đoạn 4, 18,3% bệnh nhân đang ở giai đoạn 3, và 31,7% và 38,3% bệnh nhân lần lƣợt ở giai đoạn 2 và giai đoạn 1.
3.1.2.4. Các xét nghiệm hội chứng viêm ở nhóm bệnh nhân VKDT
Bảng 3.7. Xét nghiệm biểu hiện viêm
VS CRP 20 > 20 0,5 > 0,5 Số bệnh nhân 7 53 7 53 Tỷ lệ (%) 11,7 88,3 11,7 88,3 Trung bình ĐLC 10,1 3,5 64,3 33,4 0,18 0,15 10,17 34,5 Nhận xét:
Tốc độ máu lắng giờ đầu tăng (>20 mm) chiếm tỷ lệ 88,3%, chỉ có 11,7% bệnh nhân có tóc độ máu lắng giờ đầu không tăng.
Tƣơng tự, 88,3% bệnh nhân có chỉ số CRP tăng cao (> 0,5mg/dl) (trung bình 10,17 34,5), và chỉ có 11,7% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có tăng CRP.
3.1.2.5. Mức độ hoạt động bệnh (DAS-28)
Bảng 3.8. Mức độ hoạt động theo DAS-28
DAS-28 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
< 5,1 9 15,0
5,1 51 85,0
Biểu đồ 3.4: Mức độ hoạt động theo DAS-28
Nhận xét:
85% bệnh nhân có viêm khớp dạng thấp có mức độ hoạt động mạnh theo chỉ số DAS-28 ( 5,1).
3.1.2.6. Sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF ở các bệnh nhân VKDT
- Sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF ở bệnh nhân VKDT
Bảng 3.9. Kháng thể anti-CCP và RF ở các bệnh nhân VKDT
Số lƣợng Trung bình ĐLC
Anti-CCP 60 61,13 97,04
RF 60 82,73 148,2
Nhận xét:
Trung bình lƣợng kháng thể anti-CCP và RF ở bệnh nhân VKDT lần lƣợt là 61,13 97,04, và 82,73 148,2.
Bảng 3.10. Sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF theo thời gian mắc bệnh Chỉ số 6 tháng n (%) 7 - 12 tháng n (%) > 12 tháng n (%) Tổng số n (%) Anti-CCP (+) 37(61,7) 16 (26,07) 2 (3,3) 55 (91,7) Anti-CCP (-) 4 (6,6) 1 (1,7) 0 (0,0) 5 (8,3) RF (+) 36 (60,0) 14 (23,3) 1 (1,7) 51 (85,0) RF (-) 5 (8,3) 3 (5,0) 1 (1,7) 9 (15,0) Nhận xét:
91,7% bệnh nhân VKDT có anti-CCP (+), trong đó 61,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 6 tháng, 26,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7 đến 12 tháng, và 3,3% bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn muộn (>12 tháng).
85% bệnh nhân VKDT có RF (+), trong đó 60% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 6 tháng, 23,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7 đến 12 tháng, và 1,7% bệnh nhân mắc bệnh trên 12 tháng.
3.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP và RF trong tiên lƣợng tổn thƣơng khớp cổ-bàn tay tiên lƣợng tổn thƣơng khớp cổ-bàn tay
3.2.1. Giá trị của kháng thể anti-CCP và RF trong tiên lƣợng tổn thƣơng khớp cổ-bàn tay cổ-bàn tay
- Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP và tiên lƣợng bào mòn xƣơng khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP và tiên