2.1.1. Cụng thức tớnh cỡ mẫu
Chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu là : N = [(Z1-α/2)2.p.q] / D2
Trong đú:
- Z là giỏ trị thu được từ bảng Z với giỏ trị α được chọn = 0,05 thỡ Z = 1,96. - Theo nghiờn cứu của Lutz và CS nhận thấy rằng tiờm Hydrocortison
ngoài màng cứng cú hiệu quả là 84% Do vậy chỳng tối lấy: p = 0,84
- q = 1-p = 1-0,84 = 0,16
- D là khoảng sai lệch giữa kết quả nghiờn cứu với tỉ lệ ước lượng Chỳng tụi mong muốn
D = 0,15
Từ cụng thức trờn chỳng tụi tớnh toỏn được N = (1,96)2.0,84.0,16 / (0,15)2 = 22,95
Cỡ mẫu tớnh được n = 23 bệnh nhõn.
Để đảm bảo độ tin cậy của kết quả nghiờn cứu chỳng tụi lấy mỗi nhúm 30 bệnh nhõn.
2.1.2. Đối tƣợng bệnh nhõn:
Gồm 60 bệnh nhõn đau thần kinh toạ do TVĐĐ được điều trị tại trung tõm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 2 năm 2011 đến thỏng 10 năm 2011.
Formatted: 1
Formatted: 2
Formatted: Space Before: 2 pt, After: 1 pt
Formatted: Condensed by 0.4 pt
Formatted: 3, Left, Space Before: 2 pt, After: 1 pt, Line spacing: single
2.1.3. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
- Bệnh nhõn cú thời gian bị bệnh > 1 tuần. - Bệnh nhõn cú độ tuổi > 20.
- Bệnh nhõn cú hội chứng tọa điển hỡnh trờn lõm sàng.
- Bệnh nhõn cú kết quả hỡnh ảnh thoỏt vị đĩa đệm L4-L5, L5-S1 cú chốn ộp rễ thần kinh ngang mức trờn phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.1.4. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn cú hội chứng tọa rừ nhưng khụng phải do TVĐĐ. - Bệnh nhõn bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật.
- Bệnh nhõn bị vẹo cột sống cấu trỳc.
- Bệnh nhõn dị ứng với cỏc thuốc giảm đau chống viờm, gión cơ..
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu thuộc loại nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Bệnh nhõn được chia thành 2 nhúm, mỗi nhúm 30 bệnh nhõn.
Nhúm chứng (n = 30): Dựng thuốc, VLTL (vật lý trị liệu), Bài tập cột sống McKENZIE
Nhúm nghiờn cứu (n = 30): Dựng thuốc, VLTL, Bài tập cột sống McKENZIE, Tiờm Hydrocortison ngoài màng cứng.
Formatted: 3, Space Before: 2 pt, After: 2 pt
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiờn cứu 2.2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.2.1. Dựng thuốc
Chống viờm giảm đau khụng Steroid. Thuốc gión cơ.
Vitamin nhúm B.
2.2.2.2. Vật lý trị liệu
Hồng ngoại: Thời gian 15-20 phỳt/lần, điều trị 1lần/ngày, nhiệt độ khoảng 500C.
Điện phõn: Dựng dũng một chiều, ở cực dương là Lidocain 2%, cực õm là nước muối sinh lý, thời gian 10-15 phỳt/lần, liều điều trị 0,01- 0,1mA/cm2, 1lần/ngày (sử dụng mỏy BME của Trường đại học Bỏch Khoa sản xuất năm 2005).
Kộo gión cột sống thắt lưng: Thời gian kộo từ 15-20 phỳt, kộo 1lần/ngày, lực kộo ban đầu 1/2 trọng lượng cơ thể, sau đú tăng lờn tối đa là 2/3 trọng lượng cơ thể. Trong quỏ trỡnh kộo, nếu đau tăng lờn thỡ phải giảm bớt lực kộo. Nếu vẫn cũn đau thỡ phải dừng và tỡm
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn thoỏt vị đĩa đệm CSTL n = 30 Nhúm chứng n = 30 Nhúm nghiờn cứu n = 30 Kết quả Kết quả Kết luận So sỏnh
Formatted: Space Before: 6 pt, After: 6 pt
Formatted: 3
Formatted: Font: Italic
rừ nguyờn nhõn. Nghỉ ngơi thư gión ở tư thế nằm 5-10 phỳt sau khi kộo để thớch ứng dần dần với hoạt động cột sống trở lại, trỏnh cỏc thay đổi đột ngột gõy đau lại (sử dụng mỏy TM-300, nhón hiệu ITO của Nhật bản, là mỏy kộo gión cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho kộo liờn tục và ngắt quóng. Mỏy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, đỏp ứng được cỏc yờu cầu an toàn về điện trong y tế theo tiờu chuẩn quốc tế)
2.2.2.3. Bài tập cột sống
Bài tập McKENZIE gồm cú 4 bài tập
Bài 1: Nằm sấp thư gión
- Nằm sấp, 2 tay đặt dọc thõn, đầu quay sang 1 bờn. - Hớt thở sõu vài lần rồi thư gión hoàn toàn trong 2-3 phỳt.
- Mỗi ngày tập 3-6 lần tập. Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 1 lần.
Hỡnh 2.1. Nằm sấp thƣ gión [35]
Bài 2: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 khuỷu tay
- Nằm sấp (như bài tập 1).
- Đặt 2 khuỷu tay phớa dưới 2 vai rồi đẩy duỗi thõn chống trờn 2 khuỷu tay. Giữ tư thế này trong 2-3 phỳt.
- Mỗi ngày tập 2-6 lần tập. Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 1 lần.
Formatted: Font: Italic
Formatted: Centered, Indent: Left: 0"
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Line spacing: single
Hỡnh 2.2a
Hỡnh 2.2b
Hỡnh 2.2a,b. Duỗi thõn ở tƣ thế nằm chống trờn 2 khuỷu tay [35]
Bài 3: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 bàn tay
- Nằm sấp, đặt 2 bàn tay ngay dưới 2 vai.
- Chống duỗi thõn trờn 2 bàn tay bằng cỏch duỗi thẳng 2 khuỷu tay. - Chống đẩy thõn trờn lờn cao trong giới hạn đau cho phộp để tạo
nờn 1 vừng ưỡn vựng thắt lưng. Giữ tư thế này 1-2 giõy rồi trở về vị trớ ban đầu.
Hỡnh 2.3a
Hỡnh 2.3b
Formatted: Centered
Formatted: Left, Indent: Left: 0.5", First line: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Line spacing: single
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Centered
Hỡnh 2.3c
Hỡnh 2.3d
Hỡnh 2.3 a,b,c,d. Duỗi thõn ở tƣ thế nằm chống trờn 2 bàn tay [35]
Bài 4: Duỗi lưng ở tư thế đứng
- Đứng thẳng, 2 chõn ở tư thế hơi dạng.
- Đặt chống 2 bàn tay lờn vựng eo trờn 2 cỏnh chậu với cỏc ngún tay hướng ra phớa sau.
- Ưỡn gập thõn ra phớa sau càng nhiều càng tốt (2 bàn tay như là điểm tựa để giảm bớt trọng lượng lờn cỏc đốt sống đoạn thắt lưng) với 2 gối thẳng khi thực hiện động tỏc. Giữ tư thế này 1-2 giõy, sau đú trở về vị trớ ban đầu.
Formatted: Centered
Formatted: Centered
Formatted: Font: 4 pt
Formatted: Ha, Left, Space After: 6 pt, Line spacing: single
Hỡnh 2.4a Hènh 2.4a
Hỡnh 2.4b Hỡnh 2.4b
Hỡnh 2.4. Duỗi lƣng ở tƣ thế đứng [35]
2.2.2.4. Tiờm Hydrocortison ngoài màng cứng
*Kỹ thuật tiờm ngoài màng cứng tại vị trớ cựng-cụt [14]
- Tư thế bệnh nhõn: nằm sấp, hoặc nằm nghiờng hoặc quỳ trờn gối, mụng nõng cao.
- Kim tiờm: nờn dựng kim 5 cm cú thụng nũng, như kim chọc nước nóo tuỷ. Nếu khụng cú, dựng kim tiờm tĩnh mạch thụng thường.
- Tư thế thầy thuốc: ngồi trờn ghế, mặt quay theo hướng đầu của bệnh nhõn.
- Cỏch xỏc định mốc tiờm và kỹ thuật tiờm:
+ Mốc tiờm: sỏt mỏm cựng-cụt, xỏc định tam giỏc tạo bởi ba điểm: đỉnh tam giỏc là phần tận cựng của mào xương cựng và đỏy tam giỏc là đường nối lồi củ sau trong – sau ngoài. Thường dựng ngún tay cỏi, ấn nhẹ, sẽ thấy tam giỏc là một khoảng hơi lừm. Điểm mốc tiờm là tõm của tam giỏc này.
+ Kỹ thuật tiờm: đưa kim vào giữa tam giỏc theo hướng vuụng gúc với mặt da, khi kim sỏt tới màng cựng-cụt sẽ chếch kim xuống (45
Formatted: Font: 5 pt
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Line spacing: single
Formatted: Font: Italic
độ so với mặt da), nhẹ nhàng đưa kim sõu vào trong khoang cựng khoảng 3- 4 cm. Nếu theo đỳng hướng đường giữa, sẽ thấy khụng cú một trở ngại nào, kim vào dễ dàng. Hỳt nhẹ để đảm bảo khụng cú mỏu theo kim, bơm thuốc nhẹ tay. Nếu cú mỏu, cần lấy thuốc khỏc và chọc lại.
- Liều lượng tiờm: 5 ml Hydrocortison 125 mg.
- Sau khi rỳt kim: sỏt trựng lại và băng vị trớ tiờm bằng băng dớnh y tế. - Dặn dũ bệnh nhõn sau khi làm thủ thuật: khụng được để nước thấm vào, khụng xoa thuốc. Sau 24 giờ, thỏo băng và tắm rửa bỡnh thường. Cú thể xuất hiện đau tại chỗ tiờm trong vũng 12 – 24 giờ đầu, sẽ thuyờn giảm trong vũng 48 giờ sau tiờm.
- Mỗi đợt tiờm khụng quỏ 3 lần, mỗi lần tiờm cỏch nhau 1 tuần. Chỉ nờn lặp lại đợt điều trị thứ 2 sau 3 đến 6 thỏng.
Hỡnh 2.5. Tiờm Hydrocortison ngoài màng cứng tại vị trớ cựng cụt
Formatted: Font: 6 pt
Formatted: Centered, Indent: Left: 0"
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Space Before: 6 pt, Line spacing: single, Tab stops: Not at 4.54"
2.2.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
* Cỏc đặc điểm lõm sàng:
- Phõn bố bệnh theo tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, mức độ mắc bệnh, nghề nghiệp.
- Hoàn cảnh khởi phỏt bệnh: Sau chấn thương, lao động quỏ sức, vận động sai tư thế hay xuất hiện tự nhiờn.
- Tỡnh trạng đau của thắt lưng và thần kinh tọa. - Độ gión cột sống.
- Đỏnh giỏ mức độ chốn ộp rễ dõy thần kinh tọa.
- Tầm vận động của CSTL (động tỏc gấp, động tỏc duỗi, nghiờng sang bờn chõn đau, nghiờng sang bờn chõn khụng đau, xoay sang bờn chõn đau, xoay sang bờn chõn khụng đau).
- Cỏc chức năng sinh hoạt hàng ngày.
2.2.4. Hỡnh thức đỏnh giỏ
Theo dừi cỏc chỉ tiờu lõm sàng: Khỏm lần đầu, sau 30 ngày và sau 3 thỏng điều trị, so sỏnh kết quả điều trị giữa hai nhúm bệnh nhõn.
2.2.5. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả điều trị
2.2.5.1. Hiệu quả giảm đau của phương phỏp tiờm Hydrocortison ngoài màng cứng
Đỏnh giỏ kết quả điều trị theo cỏch đỏnh giỏ của Amor.B [30], được lượng húa và ỏp dụng cụ thể theo tiờu chuẩn phõn loại mức độ TVĐĐ của cỏc tỏc giả Nguyễn Xuõn Thản, Nguyễn Văn Thụng [23][24].
Bao gồm:
- Tỡnh trạng đau thắt lưng và thần kinh tọa.
- Đo độ gión của CSTL ( theo nghiệm phỏp Schober ).
Formatted: 3
Formatted: 3
- Đỏnh giỏ mức độ chốn ộp rễ thần kinh toạ (nghiệm phỏp Lassốgue). - Tầm vận động của CSTL (động tỏc gấp, động tỏc duỗi, nghiờng
sang bờn chõn đau, nghiờng sang bờn chõn khụng đau, xoay sang bờn chõn đau, xoay sang bờn chõn khụng đau).
- Cỏc hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày.
Thang điểm đỏnh giỏ kết quả:
- Rất tốt = 4 điểm. - Tốt = 3 điểm.
- Trung bỡnh = 2 điểm. - Khụng kết quả = 1 điểm.
Cỏch đỏnh giỏ từng chỉ tiờu cụ thể
1. Tỡnh trạng đau của thắt lưng và thần kinh tọa
Đau là sự đỏnh giỏ chủ quan của bệnh nhõn qua thang nhỡn VAS [46]
(Visual Analog Scale).
Hỡnh 2.6. Thang điểm đau
Mức độ đau của bệnh nhõn: Mức độ đau được đỏnh giỏ theo thang nhỡn VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hóng Astra- Zeneca. Thang điểm số học đỏnh giỏ mức độ đau VAS là một thước cú hai mặt:
● Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm.
● Một mặt: Cú 5 hỡnh tượng, cú thể quy ước và mụ tả ra cỏc mức để bệnh nhõn tự lượng giỏ cho đồng nhất độ đau như sau.
Formatted: Indent: Left: 0.75", Hanging: 0.75", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1"
Formatted: Font: 14 pt
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Line spacing: single
* Hỡnh tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): Bệnh nhõn khụng cảm thấy bất kỡ một đau đớn khú chịu nào.
* Hỡnh tượng thứ hai (tương ứng 1-2,5 điểm): Bệnh nhõn thấy hơi đau, khú chịu, khụng mất ngủ, khụng vật vó và cỏc hoạt động khỏc bỡnh thường.
* Hỡnh tượng thứ ba (tương ứng > 2,5-5 điểm): Bệnh nhõn đau khú chịu, mất ngủ, bồn chồn, khú chịu, khụng dỏm cử động hoặc kờu rờn.
* Hỡnh tượng thứ tư (tương ứng > 5-7,5 điểm): Đau nhiều, đau liờn tục, khụng thể vận động, luụn kờu rờn.
* Hỡnh tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 điểm): Đau liờn tục, toỏt mồ hụi, cú thể choỏng ngất.
+ Khụng đau: 0 điểm. + Đau nhẹ: 1-2,5 điểm. + Đau vừa: 2,5- 5 điểm.
+ Đau nặng: > 5 điểm.
Đỏnh giỏ kết quả điều trị:
+ Khụng đau: 4 điểm. + Đau nhẹ: 3 điểm. + Đau vừa: 2 điểm. + Đau nặng: 1 điểm.
2. Đo độ gión CSTL (nghiệm phỏp Schober)
Cỏch đo: Bệnh nhõn đứng thẳng, hai gút chõn sỏt nhau, hai bàn chõn mở một gúc 60 độ, đỏnh dấu ở bờ trờn đốt sống S1 rồi đo lờn trờn 10cm và đỏnh dấu ở đú, cho bệnh nhõn cỳi tối đa, đo lại khoảng cỏch giữa hai điểm đỏnh dấu, ở người bỡnh thường khoảng cỏch đú là 14/10-16/10cm.
Cỏch đỏnh giỏ:
4 điểm ≥ 14/10cm.
2 điểm ≥ 12/10-13/10cm.
1 điểm < 12/10cm.
3. Nghiệm phỏp Lassốgue
Cỏch đo: Bệnh nhõn nằm ngửa, chõn duỗi thẳng, thầy thuốc nõng cổ chõn và giữa gối cho chõn thẳng, khi người bệnh thấy đau ở mụng và mặt sau đựi thỡ thụi, Lassốgue (+) khi gúc đú < 850
Cỏch đỏnh giỏ: 4 điểm ≥ 800 . 3 điểm ≥ 60-800. 2 điểm ≥ 30-600 . 1 điểm < 300 . 4. Tầm vận động cột sống thắt lưng
Sử dụng thước đo 2 cành, một cành cố định và một cành dịch chuyển theo sự di chuyển của thõn người, điểm cố định của thước được chia độ từ 0-3600.
Gấp: Bệnh nhõn đứng thẳng, điểm cố định đặt ở gai chậu trước trờn, cành cố định đặt dọc đựi, cành di động đặt dọc thõn mỡnh, chõn hỡnh chữ V, cỳi người tối đa, gúc đo được là gúc của độ gấp cột sống, bỡnh thường >700 . Cỏch đỏnh giỏ: 4 điểm ≥ 700 3 điểm ≥ 600 2 điểm ≥ 400 1 điểm < 400
Duỗi: Điểm cố định đặt ở gai chậu trước trờn, cành cố định đặt dọc đựi, cành di động đặt dọc thõn mỡnh, yờu cầu người bệnh đứng
thẳng, chõn để hỡnh chữ V, ngửa người tối đa. Gúc đo được là gúc của độ ngửa CSTL, bỡnh thường là 350
. Cỏch đỏnh giỏ: 4 điểm ≥ 250 3 điểm ≥ 200 2 điểm ≥ 150 1 điểm < 150
Nghiờng sang chõn đau (hoặc nghiờng sang chõn khụng đau): Bệnh nhõn đứng thẳng, điểm cố định ở gai sau S1, cành cố định theo phương thẳng đứng, cành di động đặt dọc cột sống, yờu cầu người bệnh nghiờng tối đa về từng bờn, gúc đo được là gúc nghiờng CSTL, bỡnh thường là 300. Cỏch đỏnh giỏ: 4 điểm ≥ 300 3 điểm ≥ 250 2 điểm ≥ 200 1 điểm < 200
Xoay sang bờn chõn đau (hoặc bờn chõn khụng đau): Bệnh nhõn đứng thẳng, hai vai cõn, đặt thước đo song song hai vai, bệnh nhõn chắp tay vào hụng và xoay người tối đa về từng bờn, cành di động xoay theo độ xoay của vai, gúc đo được là gúc xoay của CSTL, bỡnh thường là 300
. Cỏch đỏnh giỏ:
4 điểm ≥ 250 3 điểm ≥ 200
2 điểm ≥ 150 1 điểm < 150
2.2.5.2. Đỏnh giỏ sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày
Chỳng tụi sử dụng bộ cõu hỏi “oswestry low back pain
disability questionaire” [41] (phụ lục 1) để đỏnh giỏ sự cải thiện
chức năng sinh hoạt hàng ngày. Đỏnh giỏ 4 hoạt động:
1. Chăm súc cỏ nhõn. 2. Nhấc vật nặng. 3. Đi bộ.
4. Đứng. Mỗi cõu hỏi tối đa 1 điểm.
Mức khú khăn Đỏnh giỏ mức khú khăn
Bỡnh thường
1 điểm Thực hiện được bỡnh thường
Hơi khú khăn
0,75 điểm Thực hiện bỡnh thường nhưng hơi đau
Khú khăn
0,5 điểm Thực hiện động tỏc chậm chạp
Cần trợ giỳp
0,25 điểm Phải cố gắng để thực hiện động tỏc
Khụng thực hiện được
0 điểm Khụng thể thực hiện được
Đỏnh giỏ kết quả điều trị:
- Rất tốt: 4 điểm.
- Tốt: 3 điểm.
Formatted: Font: Italic
Formatted Table
- Trung bỡnh: 2 điểm.
- Kộm: 1 điểm.
Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị chung:
Theo Amor.B [32], tiờu chuẩn xếp loại dựa vào tổng số điểm của cỏc chỉ tiờu trờn: - Rất tốt: 36- 40 điểm. - Tốt: 30-35 điểm. - Trung bỡnh: 20-29 điểm. - Kộm: <20 điểm. 2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo chương trỡnh thống kờ y học SPSS 16.0 của trường Đại học y Hà Nội. Sử dụng Fisher’s Exact test và Paired-Samples T Test.