1.7.1. Thành phần và tỏc dụng của hỗn dịch tiờm Hydrocortison- Lidocain-Richter.
Thành phần:
Hỗn dịch tiờm vụ khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, cú mựi đặc trưng. Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch cú chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg Lidocain Hydrochlorid. Ngoài ra cũn cú cỏc chất khỏc như: Proxyl Parahydroxybenzoat, Methyl Parahydroxybenzoat, Natri Clorid, Dinatri Phosphat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon, Polysorbat 80, N, N-Dimethyl-acetamid, nước cất pha tiờm.
Tỏc dụng:
Một trong cỏc hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhúm chất steroid, cú đặc tớnh quan trọng nhất là tỏc dụng khỏng viờm. Hoạt chất khỏc của thuốc là Lidocain, là một chất gõy tờ tại chỗ cú tỏc dụng ngắn hạn. Hỗn dịch tiờm Hydrocortison-Lidocain-Richter thớch hợp để điều trị cỏc dạng viờm khớp khỏc nhau. Thuốc cũng được dựng tại chỗ, bổ trợ cho quỏ trỡnh điều trị Corticosteroid toàn thõn.
1.7.2. Cỏc tỏc dụng phụ cú thể gặp:
Giống những thuốc khỏc, hỗn dịch tiờm Hydrocortison-Lidocain- Richter cú thể gõy những tỏc dụng khụng mong muốn.
Tương tự cỏc thuốc tiờm tỏc dụng tại chỗ, tỏc dụng phụ khi dựng tiờm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiờm, chủ yếu là sưng và đau. Thụng thường những tỏc dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ. Ngoài ra cú thể cú những biểu hiện khỏc trờn da, như vết thương chậm lành, teo da, da cú lằn, bựng phỏt mụn trứng cỏ, ngứa, viờm nang lụng, rậm lụng, giảm sắc tố, da bị kớch ứng, da khụ, mỏng và dễ bị tổn thường, gión mao mạch.
Cỏc phản ứng toàn thõn:
Những phản ứng toàn thõn ớt xảy ra khi dựng điều trị tại chỗ, nhưng cú thể trầm trọng. Nguy cơ này cú thể tăng nếu dựng liều cao và dài ngày, vỡ khi đú cả Hydrocortison và Lidocain cú thể được hấp thu một lượng đủ để gõy ra tỏc dụng toàn thõn.
Khi dựng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison-Lidocain-Richter, cú thể gặp phải cỏc phản ứng quỏ mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phự…v.v
1.7.3. Cỏc đặc tớnh dƣợc động học:
Khụng cú cỏc nghiờn cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiờm. Hydrocortison dựng tại chỗ cú thể được hấp thu và gõy cỏc tỏc dụng hệ thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortison gắn kết với protein huyết tương. Hydrocortison vượt qua được hàng rào nhau thai. Hydrocortison được chuyển hoỏ bởi gan thành tetrahydrocortison và tetrahydrocortisol, những chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liờn hợp.
Cỏc nghiờn cứu về độc tớnh trờn hệ sinh sản cho thấy cú tỏc dụng độc với phụi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đỏng kể. Mặc dự khụng ghi nhận trờn lõm sàng, sử dụng corticosteroid lõu ngày cú thể gõy chậm phỏt triển trong tử cung.
Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niờm mạc và nơi da bị tổn thương. Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bỏn thải là 1
đến 2 giờ. Lidocain bị chuyển hoỏ bởi gan là chủ yếu. Thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào mỏu-nóo và cũng vào trong sữa mẹ.
1.7.54. Kỹ thuật tiờm khớp
1.7.54.1. Nguyờn tắc
Cần phải đảm bảo đỳng quy trỡnh tiờm khớp:
- Tiờm đỳng vị trớ giải phẫu.
- Tiờm khớp phải đảm bảo đỳng cỏc nguyờn tắc vụ trựng.
- Tiờm đỳng liều lượng thuốc.
- Cần phải tuõn thủ theo nguyờn tắc của liệu trỡnh tiờm.
1.7.54.2. Kỹ thuật tiờm khớp
- Tiến hành trong phũng vụ trựng (phũng thủ thuật), đảm bảo cỏc yờu cầu và cỏc nguyờn tắc vụ trựng quy định.
- Dựng bơm tiờm và kim tiờm vụ trựng (loại dựng 1 lần), găng tay vụ trựng.
- Chỉ sử dụng cỏc thuốc được phộp dựng trong tiờm khớp.
- Xỏc định vị trớ giải phẫu để chọn vị trớ tiờm (chọn tư thế khớp của bệnh nhõn, vị trớ của bỏc sỹ…).
- Sỏt trựng vựng tiờm bằng bụng cồn iod 3-4 lần.
- Tiờm đỳng vị trớ đó xỏc định với liều thuốc tương ứng với khớp cần tiờm.
- Dỏn băng dớnh vụ trựng vào chỗ tiờm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Lƣu ý: nhắc bệnh nhõn khụng rửa nước vào vựng tiờm, và chỉ búc bỏ băng dớnh ở vựng tiờm sau 8-12 giờ.
1.7.54.3. Kỹ thuật tiờm ngoài màng cứng [14]
Tiờm ngoài màng cứng là thủ thuật dựng để gõy tờ hoặc tiờm thuốc
ngoài vào màng cứng. Tiờm thuốc ngoàivào màng cứng là một biện
phỏp điều trị.
- Chỉ định: đau thần kinh toạ. - Chống chỉ định và thận trọng:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1"
o Cỏc tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn.
o Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần vị trớ tiờm. + Thận trọng:
o Bệnh nhõn cú cỏc chống chỉ định của corticoid: cao huyết ỏp, đỏi thỏo đường: bệnh nhõn phải điều trị ổn định về đường mỏu và huyết ỏp. Cần theo dừi sau tiờm để chỉnh liều thuốc thớch hợp.
o Bệnh nhõn đang dựng thuốc chống đụng. - Cỏc loại tiờm ngoài màng cứng:
+ Tiờm ngoài màng cứng qua lỗ cựng 1 + Tiờm ngoài cứng qua khe liờn đốt sống + Tiờm ngoài màng cứng qua khớp cựng cụt
Hỡnh 1.105. Tiờm ngoài màng cứng qua lỗ cựng 1[14]
Hỡnh 1.116. Tiờm ngoài màng
màng cứng qua khe liờn đốt sống [14]
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 2 + Aligned at: 1.25" + Tab after: 1.5" + Indent at: 1.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 2 + Aligned at: 1.25" + Tab after: 1.5" + Indent at: 1.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
Formatted: Left, Line spacing: Multiple 1.35 li
Hỡnh 1.127. Tiờm ngoài màng cứng qua khớp cựng cụt[14]
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.7.56. Một số kết quả nghiờn cứu về hiệu quả của việc điều trị tiờm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhõn thoỏt vị đĩa đệm
- Năm 1998, Park YG và CS đó nghiờn cứu để đỏnh giỏ hiệu quả của tiờm steroid ngoài màng cứng trờn 44 bệnh nhõn bị đau vựng lưng thấp được phõn ngẫu nhiờn vào một trong 3 nhúm. Nhúm 1: tiờm nước muối vào khoang ngoài màng cứng được xem như là nhúm chứng (n=12); nhúm 2: tiờm ngoài màng cứng triamcinolone và lidocaine 1% (n=13); nhúm 3: tiờm ngoài màng cứng dexamethasone và 1% lidocaine (n=19). Kết quả được đỏnh giỏ bằng thang tự đỏnh giỏ đau (điểm đau) và thang Rubin (tỷ lệ thành cụng). Kết quả là cỏc điểm đau của cỏc nhúm steroid sau 1-7 ngày tiờm thấp hơn đỏng kể so với nhúm chứng (p<0,05), nhưng khụng cú sự khỏc biệt thống kờ giữa 2 nhúm steroid (p>0,05). Tỷ lệ thành cụng chung của cỏc nhúm steroid là 68,8% [58].
Formatted: Ha, Left, Line spacing: single
Formatted: 3, Space Before: 2 pt, After: 2 pt
Formatted: Space Before: 2 pt, After: 2 pt, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
- Năm 1999, Stachler R. đó nghiờn cứu kết quả tiờm steroid trờn 75 bệnh nhõn bị hẹp cột sống thắt lưng và cú cỏc triệu chứng đau thần kinh toạ, tỏc giả nhận thấy 75% bệnh nhõn được tiờm đó cú hơn 50% giảm đau trong 1 năm. Phần lớn cũng tăng thời gian đi bộ và tăng khả năng đứng.
- Năm 2000, Riew và CS bỏo cỏo kết quả từ một nghiờn cứu tiến cứu trờn 55 bệnh nhõn bị đau thần kinh toạ nặng do hẹp ống sống hoặc thoỏt vị đĩa đệm CSTL. Cỏc bệnh nhõn này khụng đỏp ứng sau 6 tuần điều trị bảo tồn và cần chỉ định phẫu thuật. Cỏc bệnh nhõn được chia ra làm 2 nhúm: 1 nhúm được tiờm steroid ngoài màng cứng thắt lưng bằng bupivacaine và steroid, trong khi nhúm khỏc chỉ được tiờm bupivacaine. Sau 3 năm theo dừi tỏc giả nhận thấy chỉ cú 23% bệnh nhõn trong nhúm đó được tiờm bupivacain và steroid ngoài màng cứng vựng thắt lưng cần phẫu thuật, trong khi cú 67% bệnh nhõn trong nhúm chỉ tiờm bupivacaine cần phải phẫu thuật. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ [60] [61].
- Năm 2002, Botwin và CS đó chứng minh hiệu quả của việc tiờm steroid ngoài màng cứng cho 34 bệnh nhõn bị TVĐĐ khụng đỏp ứng với cỏc thuốc khỏng viờm khụng steroid và thuốc giảm đau đường uống. Sau 1 năm, tỏc giả nhận thấy 75% bệnh nhõn đó giảm đau hơn 50%, 64% cải thiện thời gian đi bộ, và 57% tăng khả năng đứng. Tỏc giả cũng khẳng định rằng việc tiờm steroid ngoài màng cứng cú khả năng trỏnh được việc phải nhập viện và phẫu thuật ở nhiều bệnh nhõn [31].
- Năm 2002, Lutz và CS đó bỏo cỏo một nghiờn cứu trờn 48 bệnh nhõn bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ. Nghiờn cứu được chia làm 2 nhúm. Một nhúm được tiờm steroid ngoài màng cứng và một nhúm được tiờm cạnh cột sống thắt lưng với nước muối. Theo dừi trong thời gian là 16 thỏng.
Formatted: Space Before: 2 pt, After: 2 pt, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
Tỏc giả nhận thấy kết quả giảm đau của nhúm tiờm steroid ngoài màng cứng là 84%, so với 48% ở nhúm được tiờm nước muối [50].
- Năm 2005, Runu R. và CS đó tiến hành nghiờn cứu tiờn cứu ở bệnh viện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 thỏng trờn 52 bệnh nhõn bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ bằng tiờm steroid ngoài màng cứng. Tỏc giả nhận thấy cú 72,54% bệnh nhõn cải thiện [63].
- Năm 2006, Andrew J. và CS đó tiến hành nghiờn cứu trờn 62 bệnh nhõn đó được điều trị bằng cỏc bài tập phục hồi chức năng và tiờm steroid ngoài màng cứng. Tỏc giả nhận thấy cú đến 92% trở lại làm việc sau 31 thỏng điều trị [29].
- Năm 2007, Jain N. đó nghiờn cứu kết quả tiờm hydrocortisone ngoài màng cứng cho bệnh nhõn thoỏt vị đĩa đệm. Tỏc giả nhận thấy cú mối liờn quan giữa thời gian xuất hiện cỏc triệu chứng và tỷ lệ thành cụng. Nếu thời gian xuất hiện cỏc triệu chứng dưới 3 thỏng thỡ tỷ lệ thành cụng là 83%-100%. Tương tự với thời gian 3-6 thỏng là 67%-81%, với thời gian 6–12 thỏng là 44% - 69%, và tương ứng với thời gian 12 thỏng là 46% - 58% [57].
Formatted: 1
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU 2.1.1. Cụng thức tớnh cỡ mẫu 2.1.1. Cụng thức tớnh cỡ mẫu
Chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu là : N = [(Z1-α/2)2.p.q] / D2
Trong đú:
- Z là giỏ trị thu được từ bảng Z với giỏ trị α được chọn = 0,05 thỡ Z = 1,96. - Theo nghiờn cứu của Lutz và CS nhận thấy rằng tiờm Hydrocortison
ngoài màng cứng cú hiệu quả là 84% Do vậy chỳng tối lấy: p = 0,84
- q = 1-p = 1-0,84 = 0,16
- D là khoảng sai lệch giữa kết quả nghiờn cứu với tỉ lệ ước lượng Chỳng tụi mong muốn
D = 0,15
Từ cụng thức trờn chỳng tụi tớnh toỏn được N = (1,96)2.0,84.0,16 / (0,15)2 = 22,95
Cỡ mẫu tớnh được n = 23 bệnh nhõn.
Để đảm bảo độ tin cậy của kết quả nghiờn cứu chỳng tụi lấy mỗi nhúm 30 bệnh nhõn.
2.1.2. Đối tƣợng bệnh nhõn:
Gồm 60 bệnh nhõn đau thần kinh toạ do TVĐĐ được điều trị tại trung tõm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 2 năm 2011 đến thỏng 10 năm 2011. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Formatted: 1
Formatted: 2
Formatted: Space Before: 2 pt, After: 1 pt
Formatted: Condensed by 0.4 pt
Formatted: 3, Left, Space Before: 2 pt, After: 1 pt, Line spacing: single
2.1.3. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
- Bệnh nhõn cú thời gian bị bệnh > 1 tuần. - Bệnh nhõn cú độ tuổi > 20.
- Bệnh nhõn cú hội chứng tọa điển hỡnh trờn lõm sàng.
- Bệnh nhõn cú kết quả hỡnh ảnh thoỏt vị đĩa đệm L4-L5, L5-S1 cú chốn ộp rễ thần kinh ngang mức trờn phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.1.4. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn cú hội chứng tọa rừ nhưng khụng phải do TVĐĐ. - Bệnh nhõn bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật.
- Bệnh nhõn bị vẹo cột sống cấu trỳc.
- Bệnh nhõn dị ứng với cỏc thuốc giảm đau chống viờm, gión cơ..
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu thuộc loại nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Bệnh nhõn được chia thành 2 nhúm, mỗi nhúm 30 bệnh nhõn.
Nhúm chứng (n = 30): Dựng thuốc, VLTL (vật lý trị liệu), Bài tập cột sống McKENZIE
Nhúm nghiờn cứu (n = 30): Dựng thuốc, VLTL, Bài tập cột sống McKENZIE, Tiờm Hydrocortison ngoài màng cứng.
Formatted: 3, Space Before: 2 pt, After: 2 pt
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiờn cứu 2.2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.2.1. Dựng thuốc
Chống viờm giảm đau khụng Steroid. Thuốc gión cơ.
Vitamin nhúm B.
2.2.2.2. Vật lý trị liệu
Hồng ngoại: Thời gian 15-20 phỳt/lần, điều trị 1lần/ngày, nhiệt độ khoảng 500C.
Điện phõn: Dựng dũng một chiều, ở cực dương là Lidocain 2%, cực õm là nước muối sinh lý, thời gian 10-15 phỳt/lần, liều điều trị 0,01- 0,1mA/cm2, 1lần/ngày (sử dụng mỏy BME của Trường đại học Bỏch Khoa sản xuất năm 2005).
Kộo gión cột sống thắt lưng: Thời gian kộo từ 15-20 phỳt, kộo 1lần/ngày, lực kộo ban đầu 1/2 trọng lượng cơ thể, sau đú tăng lờn tối đa là 2/3 trọng lượng cơ thể. Trong quỏ trỡnh kộo, nếu đau tăng lờn thỡ phải giảm bớt lực kộo. Nếu vẫn cũn đau thỡ phải dừng và tỡm
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn thoỏt vị đĩa đệm CSTL n = 30 Nhúm chứng n = 30 Nhúm nghiờn cứu n = 30 Kết quả Kết quả Kết luận So sỏnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Formatted: Space Before: 6 pt, After: 6 pt
Formatted: 3
Formatted: Font: Italic
rừ nguyờn nhõn. Nghỉ ngơi thư gión ở tư thế nằm 5-10 phỳt sau khi kộo để thớch ứng dần dần với hoạt động cột sống trở lại, trỏnh cỏc thay đổi đột ngột gõy đau lại (sử dụng mỏy TM-300, nhón hiệu ITO của Nhật bản, là mỏy kộo gión cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho kộo liờn tục và ngắt quóng. Mỏy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, đỏp ứng được cỏc yờu cầu an toàn về điện trong y tế theo tiờu chuẩn quốc tế)
2.2.2.3. Bài tập cột sống
Bài tập McKENZIE gồm cú 4 bài tập
Bài 1: Nằm sấp thư gión
- Nằm sấp, 2 tay đặt dọc thõn, đầu quay sang 1 bờn. - Hớt thở sõu vài lần rồi thư gión hoàn toàn trong 2-3 phỳt.
- Mỗi ngày tập 3-6 lần tập. Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 1 lần.
Hỡnh 2.1. Nằm sấp thƣ gión [35]
Bài 2: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 khuỷu tay
- Nằm sấp (như bài tập 1).
- Đặt 2 khuỷu tay phớa dưới 2 vai rồi đẩy duỗi thõn chống trờn 2 khuỷu tay. Giữ tư thế này trong 2-3 phỳt.
- Mỗi ngày tập 2-6 lần tập. Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 1 lần.
Formatted: Font: Italic
Formatted: Centered, Indent: Left: 0"
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Line spacing: single
Hỡnh 2.2a
Hỡnh 2.2b
Hỡnh 2.2a,b. Duỗi thõn ở tƣ thế nằm chống trờn 2 khuỷu tay [35]
Bài 3: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 bàn tay
- Nằm sấp, đặt 2 bàn tay ngay dưới 2 vai.
- Chống duỗi thõn trờn 2 bàn tay bằng cỏch duỗi thẳng 2 khuỷu tay. - Chống đẩy thõn trờn lờn cao trong giới hạn đau cho phộp để tạo
nờn 1 vừng ưỡn vựng thắt lưng. Giữ tư thế này 1-2 giõy rồi trở về vị trớ ban đầu.
Hỡnh 2.3a
Hỡnh 2.3b
Formatted: Centered
Formatted: Left, Indent: Left: 0.5", First line: 0.5"
Formatted: Centered
Formatted: Ha, Left, Indent: Left: 0", Line (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});