1.6.1. Điều trị bảo tồn
1.6.1.1. Chế độ vận động: trong thời kỳ cấp tớnh Đõy là nguyờn tắc quan trọng đầu tiờn.
Trong giai đoạn cấp (5 – 7 ngày) cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế cỏc vận động đứng, đi lại, mang vỏc nhằm hạn chế lực tỏc động lờn vựng CSTL.
Từ tuần thứ 2 bệnh nhõn cú thể tập vận động nhẹ nhàng nhằm trỏnh cỏc thương tật thứ cấp, duy trỡ lực cơ và tầm vận động khớp.
Từ 3 – 6 thỏng sau mới được thực hiện cỏc vận động chịu lực vựng CSTL.
1.6.1.2. Điều trị bằng thuốc
Thuốc chống viờm giảm đau khụng Steroid: Dựng đường uống hoặc đường tiờm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhõn.
Thuốc gión cơ: Làm gión cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thuốc chủ yếu tỏc dụng vào khối cơ cạnh sống.
Vitamin nhúm B: Vitamin nhúm B liều cao cú tỏc dụng giảm đau, chống viờm, chống thoỏi húa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12).
Phong bế tại chỗ: Tiờm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào cỏc điểm đau cạnh sống.
Phong bế ngoài màng cứng: Tiờm vào hốc xương cựng cụt hoặc qua cỏc lỗ cựng. Tiờm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiờm, cú thể tiờm từ 3-5 lần, cỏch nhau 3-5 ngày. Phương phỏp này cú tỏc dụng chống viờm và giảm đau khụng cú tỏc dụng làm liền đĩa đệm thoỏt vị và phải đảm bảo an toàn khi tiến hành thủ thuật [3][28].
1.6.1.3. Điều trị bằng vật lý trị liệu và chõm cứu
Nhiệt trị liệu: Thường dựng nhiệt núng như đắp paraffin 45độ C, tỳi chườm núng, chiếu hồng ngoại…vào vựng thắt lưng 20 – 30 phỳt cú tỏc dụng giảm đau, gión cơ. Súng ngắn và vi súng cú tỏc dụng rất tốt nhất là đối với viờm thần kinh hụng to (đặt dọc dõy thần kinh).
Hỡnh 1.10. Bệnh nhõn đang được chiếu đốn hồng ngoại
Hỡnh 1.11. Bệnh nhõn đang được điều trị bằng điện mỏy súng ngắn
Điện trị liệu:
- Dũng điện một chiều đều: thường dựng kết hợp điện di cỏc thuốc Novocain, Natri salicylat cú tỏc dụng giảm đau, chống viờm.
- Cỏc dũng điện xung thấp và trung tần.
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Normal, Centered, Space After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.5" + Tab after: 0.75" + Indent at: 0.75"
+ Dũng Dyadynamic: cú tỏc dụng giảm đau, gión cơ, cú thể thay đổi kiểu xung ở lần điều trị sau để trỏnh hiện tượng quen. + Dũng TENS: cú tỏc dụng kớch thớch thần kinh hướng tõm qua da để giảm đau. Dũng TENS là loại xung cú tần số 60- 80Hz, cú thể biến đổi xoay chiều, một chiều và biến đổi thời gian xung.
+ Dũng Trobert: đặt điện cực dọc cột sống cú tỏc dụng giảm đau do phản xạ, tốt nhất là khi đó dựng cỏc dũng xung kia mà khụng cú tỏc dụng nhiều.
+ Dũng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF): cú tỏc dụng xoỏy sõu mà khụng gõy rỏt.
Siờu õm điều trị:
Siờu õm chế độ liờn tục hoặc xung vào 2 bờn cột sống thắt lưng và dọc theo dõy thần kinh toạ. Cường độ tuỳ từng vựng, nếu 2 bờn cột sống thắt lưng ở chế độ liờn tục cú thể dựng 0,6 – 1 W/cm2. Vựng mụng cho siờu õm liờn tục thỡ dựng 1-1,2W/cm2. Vựng cẳng chõn siờu õm liờn tục là 0,4-0,6W/cm2. Ở cỏc vựng trờn nếu dựng chế độ siờu õm xung thỡ cường độ cú thể tăng gấp đụi.
Xoa búp, bấm huyệt:
Xoa búp vựng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tỏc nhẹ nhàng trỏnh những động tỏc mạnh cú thể làm đau tăng. Ở giai đoạn đau mạn cú thể thực hiện đầy đủ cỏc thao tỏc xoa búp mạnh như xoa, vuốt, búp, chặt, rung…Kết hợp ấn bấm cỏc điểm đau cột sống (cỏc huyệt thuộc mạch Đốc trờn gai đốt sống), cỏc điểm đau cạnh sống (là cỏc du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và cỏc điểm đau chạy dọc đường đi thuộc dõy thần kinh hụng to (cỏc huyệt thuộc kinh Bàng quang).
Hỡnh 1.12. Bệnh nhõn đang được xoa búp trị liệu
Kộo gión:
- Kộo xương chậu: kộo xương chậu tại giường cú 2 cỏch: + Bệnh nhõn nằm sấp với chõn giường nõng cao thờm 25 cm. + Bệnh nhõn nằm ngửa ở tư thế Fowler. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trọng lượng kộo xương chậu tuỳ thuộc vào tuổi và trọng lượng cơ thể, sự co thắt cơ nhiều hay ớt, cú bệnh tim mạch hay khụng. Trung bỡnh trọng lượng tạ kộo từ 10 – 15kg, thời gian kộo là 15-20 phỳt, mỗi ngày kộo 1-2 lần.
- Kộo gión cột sống: là tỏc động cơ học vào vựng kộo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phỳt, cú thể kộo rộng 1-1,5mm), khụi phục lại cõn bằng lực cơ của cỏc hệ thống dõy chằng. Ngoài ra cũn cú tỏc dụng lõm sàng giảm đau (do gión cơ, giảm ỏp lực nội đĩa đệm, giải phúng chốn ộp thần kinh). Tăng dần vận động của cột sống, khụi phục vị trớ đĩa đệm, giảm cỏc di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống…) Cú cỏc phương phỏp kộo sau:
+ Kộo bằng tự trọng trờn bàn dốc.
+ Kộo trờn bàn kộo cú hệ thống lực đối trọng là cỏc quả cõn.
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
+ Kộo trờn hệ thống bàn – mỏy kộo. + Kộo gión cột sống dưới nước.
Hỡnh 1.13. Bệnh nhõn đang được kộo gión cột sống
Chõm cứu:
Cơ chế tỏc dụng của chõm cứu cũn chưa rừ ràng nhưng từ xưa người ta đó biết ứng dụng chõm cứu trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ. Cỏc huyệt là nơi tập trung cỏc đầu mỳt thần kinh, là nơi giao lưu với mụi trường bờn ngoài vỡ vậy chõm cứu cú tỏc dụng hạn chế cỏc xung động dẫn truyền đau từ ngoại biờn về trung ương đồng thời cú tỏc dụng gión cơ, giỳp tăng cường cung cấp mỏu, oxy tại chỗ do đú làm giảm đau.
Hỡnh 1.14. Chõm cứu
Formatted: Indent: Left: 0"
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
Cỏc bài tập phục hồi chức năng vựng cột sống thắt lƣng
Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đúng vai trũ quan trọng, nú khụng chỉ đạt được mục đớch giảm đau, phục hồi tầm vận động CSTL mà cũn cú tỏc dụng phũng ngừa tỏi phỏt. Bài tập CSTL cú thể điều trị riờng biệt hoặc phối hợp với cỏc phương phỏp khỏc. Những trường hợp sau khi điều trị thoỏt vị đĩa đệm CSTL, nhõn nhầy được đưa về vị trớ ban đầu, cần phải ổn định một thời gian cho đến khi đĩa đệm được củng cố vững chắc. Việc làm vững CSTL phải được hỗ trợ từ bờn ngoài, cỏc bài tập CSTL nhằm mục đớch làm khỏe cơ và phục hồi tầm vận động bỡnh thường của CSTL.
Theo Lehman [35], tổ chức liờn kết (gõn, dõy chằng, bao khớp và cõn cơ) khi bị co rỳt được coi là yếu tố chủ yếu làm hạn chế tầm vận động cột sống. Để vượt qua tỡnh trạng co rỳt của tổ chức liờn kết, việc vận động lặp đi lặp lại hàng ngày là cần thiết để hồi phục và duy trỡ tầm vận động bỡnh thường của CSTL.
Vai trũ của cỏc bài tập CSTL [17]. - Làm khỏe cơ cột sống.
- Chuyển tiếp từ giai đoạn chịu tải một phần sang giai đoạn chịu tải toàn bộ
- Hướng dẫn cỏc vận động ớt ảnh hưởng đến đĩa đệm cột sống.
Theo Devise và Cumming [34], co cơ là yếu tố hạn chế chủ yếu tới vận động cuối tầm của CSTL và là nguyờn nhõn gõy đau, việc cõn bằng giữa cơ chủ vận và cơ đối vận là cần thiết, những cơ thường bị co cứng là cơ dựng sống, cơ mụng, cơ gập hỏng.
Phương phỏp tập Mc KENZIE gồm cỏc bài tập duỗi cột sống thắt lưng. Cỏc bài tập duỗi thõn được ỏp dụng trong giai đoạn đầu, khi đau
cũn nhiều, nhằm mục đớch: giảm đau bằng cỏch phục hồi ưỡn thắt lưng đó bị giảm hoặc mất theo quy luật giảm đau khi ưỡn lưng tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho quỏ trỡnh lành thương tổn mụ mềm. Ngoài ra, bài tập này cũn cú tỏc dụng làm mạnh cỏc cơ duỗi lưng. Bài tập McKENZIE được sử dụng trong điều trị đau thắt lưng cấp và bỏn cấp.
Phương phỏp này gồm cú 4 bài tập đơn giản, dễ nhớ, an toàn cho người bệnh, khụng cần phương tiện, dụng cụ, cú thể thực hiện được ở mọi nơi và phự hợp cho nhiều lứa tuổi [29], [37].
Bài 1: Nằm sấp thư gión.
Bài 2: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 khuỷu tay.
Bài 3: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 bàn tay với khớp khuỷu thẳng. Bài 4: Duỗi lưng ở tư thế đứng.
1.6.2. Điều trị can thiệp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cỏc phương phỏp làm giảm ỏp lực nội đĩa đệm: - Tiờm thuốc làm tiờu đĩa đệm.
- Giảm ỏp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da. Điều trị bằng phẫu thuật:
- Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với TVĐĐ rất hạn chế. Chỉ định tuyệt đối khi cú hội chứng chốn ộp đuụi ngựa, liệt cấp tớnh cỏc cơ cú
Formatted: Indent: Left: 0.75", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5", Tab stops: Not at 0.5"
chức năng quan trọng như cơ tứ đầu đựi, cơ nõng bàn chõn. ..Chỉ định cõn nhắc trong cỏc trường hợp đó điều trị nội khoa và vật lý khụng đỡ, hội chứng rễ mau tỏi phỏt nhiều.
- Cỏc loại phẫu thuật:
+ Phẫu thuật chỉnh hỡnh: đúng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhõn tạo. + Phương phỏp kết hợp thần kinh và chỉnh hỡnh.
1.7. ĐIỀU TRỊ BẰNG TIấM HYDROCORTISONE NGOÀI MÀNG CỨNG 1.7.1. Thành phần và tỏc dụng của hỗn dịch tiờm Hydrocortison- 1.7.1. Thành phần và tỏc dụng của hỗn dịch tiờm Hydrocortison- Lidocain-Richter.
Thành phần:
Hỗn dịch tiờm vụ khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, cú mựi đặc trưng. Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch cú chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg Lidocain Hydrochlorid. Ngoài ra cũn cú cỏc chất khỏc như: Proxyl Parahydroxybenzoat, Methyl Parahydroxybenzoat, Natri Clorid, Dinatri Phosphat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon, Polysorbat 80, N, N-Dimethyl-acetamid, nước cất pha tiờm.
Tỏc dụng:
Một trong cỏc hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhúm chất steroid, cú đặc tớnh quan trọng nhất là tỏc dụng khỏng viờm. Hoạt chất khỏc của thuốc là Lidocain, là một chất gõy tờ tại chỗ cú tỏc dụng ngắn hạn. Hỗn dịch tiờm Hydrocortison-Lidocain-Richter thớch hợp để điều trị cỏc dạng viờm khớp khỏc nhau. Thuốc cũng được dựng tại chỗ, bổ trợ cho quỏ trỡnh điều trị Corticosteroid toàn thõn.
1.7.2. Cỏc tỏc dụng phụ cú thể gặp:
Giống những thuốc khỏc, hỗn dịch tiờm Hydrocortison-Lidocain- Richter cú thể gõy những tỏc dụng khụng mong muốn.
Tương tự cỏc thuốc tiờm tỏc dụng tại chỗ, tỏc dụng phụ khi dựng tiờm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiờm, chủ yếu là sưng và đau. Thụng thường những tỏc dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ. Ngoài ra cú thể cú những biểu hiện khỏc trờn da, như vết thương chậm lành, teo da, da cú lằn, bựng phỏt mụn trứng cỏ, ngứa, viờm nang lụng, rậm lụng, giảm sắc tố, da bị kớch ứng, da khụ, mỏng và dễ bị tổn thường, gión mao mạch.
Cỏc phản ứng toàn thõn:
Những phản ứng toàn thõn ớt xảy ra khi dựng điều trị tại chỗ, nhưng cú thể trầm trọng. Nguy cơ này cú thể tăng nếu dựng liều cao và dài ngày, vỡ khi đú cả Hydrocortison và Lidocain cú thể được hấp thu một lượng đủ để gõy ra tỏc dụng toàn thõn.
Khi dựng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison-Lidocain-Richter, cú thể gặp phải cỏc phản ứng quỏ mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phự…v.v
1.7.3. Cỏc đặc tớnh dƣợc động học:
Khụng cú cỏc nghiờn cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiờm. Hydrocortison dựng tại chỗ cú thể được hấp thu và gõy cỏc tỏc dụng hệ thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortison gắn kết với protein huyết tương. Hydrocortison vượt qua được hàng rào nhau thai. Hydrocortison được chuyển hoỏ bởi gan thành tetrahydrocortison và tetrahydrocortisol, những chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liờn hợp.
Cỏc nghiờn cứu về độc tớnh trờn hệ sinh sản cho thấy cú tỏc dụng độc với phụi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đỏng kể. Mặc dự khụng ghi nhận trờn lõm sàng, sử dụng corticosteroid lõu ngày cú thể gõy chậm phỏt triển trong tử cung.
Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niờm mạc và nơi da bị tổn thương. Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bỏn thải là 1
đến 2 giờ. Lidocain bị chuyển hoỏ bởi gan là chủ yếu. Thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào mỏu-nóo và cũng vào trong sữa mẹ.
1.7.54. Kỹ thuật tiờm khớp
1.7.54.1. Nguyờn tắc
Cần phải đảm bảo đỳng quy trỡnh tiờm khớp:
- Tiờm đỳng vị trớ giải phẫu.
- Tiờm khớp phải đảm bảo đỳng cỏc nguyờn tắc vụ trựng.
- Tiờm đỳng liều lượng thuốc.
- Cần phải tuõn thủ theo nguyờn tắc của liệu trỡnh tiờm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.7.54.2. Kỹ thuật tiờm khớp
- Tiến hành trong phũng vụ trựng (phũng thủ thuật), đảm bảo cỏc yờu cầu và cỏc nguyờn tắc vụ trựng quy định.
- Dựng bơm tiờm và kim tiờm vụ trựng (loại dựng 1 lần), găng tay vụ trựng.
- Chỉ sử dụng cỏc thuốc được phộp dựng trong tiờm khớp.
- Xỏc định vị trớ giải phẫu để chọn vị trớ tiờm (chọn tư thế khớp của bệnh nhõn, vị trớ của bỏc sỹ…).
- Sỏt trựng vựng tiờm bằng bụng cồn iod 3-4 lần.
- Tiờm đỳng vị trớ đó xỏc định với liều thuốc tương ứng với khớp cần tiờm.
- Dỏn băng dớnh vụ trựng vào chỗ tiờm.
- Lƣu ý: nhắc bệnh nhõn khụng rửa nước vào vựng tiờm, và chỉ búc bỏ băng dớnh ở vựng tiờm sau 8-12 giờ.
1.7.54.3. Kỹ thuật tiờm ngoài màng cứng [14]
Tiờm ngoài màng cứng là thủ thuật dựng để gõy tờ hoặc tiờm thuốc
ngoài vào màng cứng. Tiờm thuốc ngoàivào màng cứng là một biện
phỏp điều trị.
- Chỉ định: đau thần kinh toạ. - Chống chỉ định và thận trọng:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1"
o Cỏc tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn.
o Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần vị trớ tiờm. + Thận trọng:
o Bệnh nhõn cú cỏc chống chỉ định của corticoid: cao huyết ỏp, đỏi thỏo đường: bệnh nhõn phải điều trị ổn định về đường mỏu và huyết ỏp. Cần theo dừi sau tiờm để chỉnh liều thuốc thớch hợp.
o Bệnh nhõn đang dựng thuốc chống đụng. - Cỏc loại tiờm ngoài màng cứng:
+ Tiờm ngoài màng cứng qua lỗ cựng 1 + Tiờm ngoài cứng qua khe liờn đốt sống + Tiờm ngoài màng cứng qua khớp cựng cụt
Hỡnh 1.105. Tiờm ngoài màng cứng qua lỗ cựng 1[14]
Hỡnh 1.116. Tiờm ngoài màng
màng cứng qua khe liờn đốt sống [14]
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 2 + Aligned at: 1.25" + Tab after: 1.5" + Indent at: 1.5" (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 2 + Aligned at: 1.25" + Tab after: 1.5" + Indent at: 1.5"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li, Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1"
Formatted: Line spacing: Multiple 1.46 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
Formatted: Left, Line spacing: Multiple 1.35 li
Hỡnh 1.127. Tiờm ngoài màng cứng qua khớp cựng cụt[14]
1.7.56. Một số kết quả nghiờn cứu về hiệu quả của việc điều trị tiờm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhõn thoỏt vị đĩa đệm
- Năm 1998, Park YG và CS đó nghiờn cứu để đỏnh giỏ hiệu quả của tiờm steroid ngoài màng cứng trờn 44 bệnh nhõn bị đau vựng lưng thấp được phõn ngẫu nhiờn vào một trong 3 nhúm. Nhúm 1: tiờm nước muối