Phõn loại theo liờn quan với dõy chằng dọc sau.
* Wengener [69] chia TVĐĐ ra làm 2 loại
- Thoỏt vị nằm dưới dõy chằng dọc sau: dõy chằng dọc sau cũn nguyờn vẹn, chưa bị rỏch.
- Thoỏt vị qua dõy chằng dọc sau: dõy chằng dọc sau đó bị rỏch, khối thoỏt vị chui qua chỗ rỏch vào trong ống sống.
* Theo Wood [70] và Ross [64] TVĐĐ chia làm 4 loại
- Phỡnh đĩa đệm: Là sự bố rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gõy ra do yếu vũng xơ và dõy chằng dọc sau, thường phỡnh cõn đối làm lừm bờ trước ống sống gõy cản trở lưu thụng dịch nóo tủy.
- Lồi đĩa đệm: Là sự phỏ vỡ vũng xơ, nhõn keo chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trỳ, tiếp xỳc với dõy chằng dọc sau nhưng vẫn liờn tục với tổ chức đĩa đệm gốc.
- Thoỏt vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoỏt vị đó chui qua vũng xơ, nhưng vẫn cũn dớnh liền với phần nhõn keo nằm trước dõy chằng dọc sau.
- Thoỏt vị đĩa đệm cú mảnh rời: Là cú một phần khối thoỏt vị tỏch rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dõy chằng dọc sau, cú thể di trỳ đến mặt sau thõn đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đụi khi xuyờn qua màng cứng gõy chốn ộp tủy.
Hỡnh 1.9. Hỡnh mụ phỏng đĩa đệm bỡnh thƣờng và cỏc loại thoỏt vị [70][64] 1.4. CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
- Lõm sàng: Theo Saporta, trờn lõm sàng bệnh nhõn cú từ 4/6 triệu chứng sau cú thể chẩn đoỏn là TVĐĐ [9].
o Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.
o Đau rễ thần kinh cú tớnh chất cơ học.
o Cú tư thế chống đau.
o Cú dấu hiệu bấm chuụng.
o Dấu hiệu Lassốgue dương tớnh.
o Cú dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng. - Cận lõm sàng: Dựa vào chụp cộng hưởng từ.
1.5. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
Dựa theo tiờu chẩn phõn loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Xuõn Thản, Nguyễn Văn Thụng (1993) [23].
Mức độ nhẹ:
o Đau thắt lưng lan xuống mụng.
o Co cứng khối cơ lưng một bờn, chưa lệch vẹo cột sống.
o Khoảng cỏch tay đất từ 10-20cm, Schober > 13/10-14/10cm, Lassốgue 60-800, Valleix (+) ở mụng.
o Phản xạ gõn gút bỡnh thường hoặc giảm nhẹ.
o Teo cơ chi dưới: Bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành.
o Đi bộ trờn 500-1000m mới xuất hiện đau. Mức độ vừa.
o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hụng .
o Co cứng khối cơ lưng một bờn hoặc hai bờn, lệch vẹo hai bờn, lệch vẹo cột sống khi cỳi hoặc khi đứng.
o Khoảng cỏch tay đất 21-30cm, Schober trờn 12/10-13/10cm, Lassốgue 31-590, Valleix (+) ở mụng, đựi, cẳng chõn.
o Phản xạ gõn gút giảm rừ rệt so với chõn khụng đau.
o Teo cơ chi dưới: Trờn 1-2cm.
o Đi bộ trờn 200-500m mới đau. Mức độ nặng.
o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hụng thường xuyờn.
o Co cứng khối cơ chung cả hai bờn, vẹo cột sống nhiều khi đứng.
o Khoảng cỏch tay đất trờn 30cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10cm, Lassốgue dưới 300, Valleix (+) ở mụng-đựi-cẳng chõn.
o Phản xạ gõn gút giảm nhiều hoặc mất.
o Teo cơ > 2cm.
o Đi bộ < 200m đó xuất hiện đau.
1.6. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƢNG 1.6.1. Điều trị bảo tồn 1.6.1. Điều trị bảo tồn
1.6.1.1. Chế độ vận động: trong thời kỳ cấp tớnh Đõy là nguyờn tắc quan trọng đầu tiờn.
Trong giai đoạn cấp (5 – 7 ngày) cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế cỏc vận động đứng, đi lại, mang vỏc nhằm hạn chế lực tỏc động lờn vựng CSTL.
Từ tuần thứ 2 bệnh nhõn cú thể tập vận động nhẹ nhàng nhằm trỏnh cỏc thương tật thứ cấp, duy trỡ lực cơ và tầm vận động khớp.
Từ 3 – 6 thỏng sau mới được thực hiện cỏc vận động chịu lực vựng CSTL.
1.6.1.2. Điều trị bằng thuốc
Thuốc chống viờm giảm đau khụng Steroid: Dựng đường uống hoặc đường tiờm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhõn.
Thuốc gión cơ: Làm gión cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thuốc chủ yếu tỏc dụng vào khối cơ cạnh sống.
Vitamin nhúm B: Vitamin nhúm B liều cao cú tỏc dụng giảm đau, chống viờm, chống thoỏi húa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12).
Phong bế tại chỗ: Tiờm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào cỏc điểm đau cạnh sống.
Phong bế ngoài màng cứng: Tiờm vào hốc xương cựng cụt hoặc qua cỏc lỗ cựng. Tiờm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiờm, cú thể tiờm từ 3-5 lần, cỏch nhau 3-5 ngày. Phương phỏp này cú tỏc dụng chống viờm và giảm đau khụng cú tỏc dụng làm liền đĩa đệm thoỏt vị và phải đảm bảo an toàn khi tiến hành thủ thuật [3][28].
1.6.1.3. Điều trị bằng vật lý trị liệu và chõm cứu
Nhiệt trị liệu: Thường dựng nhiệt núng như đắp paraffin 45độ C, tỳi chườm núng, chiếu hồng ngoại…vào vựng thắt lưng 20 – 30 phỳt cú tỏc dụng giảm đau, gión cơ. Súng ngắn và vi súng cú tỏc dụng rất tốt nhất là đối với viờm thần kinh hụng to (đặt dọc dõy thần kinh).
Hỡnh 1.10. Bệnh nhõn đang được chiếu đốn hồng ngoại
Hỡnh 1.11. Bệnh nhõn đang được điều trị bằng điện mỏy súng ngắn
Điện trị liệu:
- Dũng điện một chiều đều: thường dựng kết hợp điện di cỏc thuốc Novocain, Natri salicylat cú tỏc dụng giảm đau, chống viờm.
- Cỏc dũng điện xung thấp và trung tần.
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Normal, Centered, Space After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.5" + Tab after: 0.75" + Indent at: 0.75"
+ Dũng Dyadynamic: cú tỏc dụng giảm đau, gión cơ, cú thể thay đổi kiểu xung ở lần điều trị sau để trỏnh hiện tượng quen. + Dũng TENS: cú tỏc dụng kớch thớch thần kinh hướng tõm qua da để giảm đau. Dũng TENS là loại xung cú tần số 60- 80Hz, cú thể biến đổi xoay chiều, một chiều và biến đổi thời gian xung.
+ Dũng Trobert: đặt điện cực dọc cột sống cú tỏc dụng giảm
đau do phản xạ, tốt nhất là khi đó dựng cỏc dũng xung kia mà
khụng cú tỏc dụng nhiều.
+ Dũng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF): cú tỏc dụng xoỏy sõu mà khụng gõy rỏt.
Siờu õm điều trị:
Siờu õm chế độ liờn tục hoặc xung vào 2 bờn cột sống thắt lưng và dọc theo dõy thần kinh toạ. Cường độ tuỳ từng vựng, nếu 2 bờn cột sống thắt lưng ở chế độ liờn tục cú thể dựng 0,6 – 1 W/cm2. Vựng mụng cho siờu õm liờn tục thỡ dựng 1-1,2W/cm2. Vựng cẳng chõn siờu õm liờn tục là 0,4-0,6W/cm2. Ở cỏc vựng trờn nếu dựng chế độ siờu õm xung thỡ cường độ cú thể tăng gấp đụi.
Xoa búp, bấm huyệt:
Xoa búp vựng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tỏc nhẹ nhàng trỏnh những động tỏc mạnh cú thể làm đau tăng. Ở giai đoạn đau mạn cú thể thực hiện đầy đủ cỏc thao tỏc xoa búp mạnh như xoa, vuốt, búp, chặt, rung…Kết hợp ấn bấm cỏc điểm đau cột sống (cỏc huyệt thuộc mạch Đốc trờn gai đốt sống), cỏc điểm đau cạnh sống (là cỏc du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và cỏc điểm đau chạy dọc đường đi thuộc dõy thần kinh hụng to (cỏc huyệt thuộc kinh Bàng quang).
Hỡnh 1.12. Bệnh nhõn đang được xoa búp trị liệu
Kộo gión:
- Kộo xương chậu: kộo xương chậu tại giường cú 2 cỏch: + Bệnh nhõn nằm sấp với chõn giường nõng cao thờm 25 cm. + Bệnh nhõn nằm ngửa ở tư thế Fowler.
Trọng lượng kộo xương chậu tuỳ thuộc vào tuổi và trọng lượng cơ thể, sự co thắt cơ nhiều hay ớt, cú bệnh tim mạch hay khụng. Trung bỡnh trọng lượng tạ kộo từ 10 – 15kg, thời gian kộo là 15-20 phỳt, mỗi ngày kộo 1-2 lần.
- Kộo gión cột sống: là tỏc động cơ học vào vựng kộo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phỳt, cú thể kộo rộng 1-1,5mm), khụi phục lại cõn bằng lực cơ của cỏc hệ thống dõy chằng. Ngoài ra cũn cú tỏc dụng lõm sàng giảm đau (do gión cơ, giảm ỏp lực nội đĩa đệm, giải phúng chốn ộp thần kinh). Tăng dần vận động của cột sống, khụi phục vị trớ đĩa đệm, giảm cỏc di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống…) Cú cỏc phương phỏp kộo sau:
+ Kộo bằng tự trọng trờn bàn dốc.
+ Kộo trờn bàn kộo cú hệ thống lực đối trọng là cỏc quả cõn.
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
+ Kộo trờn hệ thống bàn – mỏy kộo. + Kộo gión cột sống dưới nước.
Hỡnh 1.13. Bệnh nhõn đang được kộo gión cột sống
Chõm cứu:
Cơ chế tỏc dụng của chõm cứu cũn chưa rừ ràng nhưng từ xưa người ta đó biết ứng dụng chõm cứu trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ. Cỏc huyệt là nơi tập trung cỏc đầu mỳt thần kinh, là nơi giao lưu với mụi trường bờn ngoài vỡ vậy chõm cứu cú tỏc dụng hạn chế cỏc xung động dẫn truyền đau từ ngoại biờn về trung ương đồng thời cú tỏc dụng gión cơ, giỳp tăng cường cung cấp mỏu, oxy tại chỗ do đú làm giảm đau.
Hỡnh 1.14. Chõm cứu
Formatted: Indent: Left: 0"
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left
Formatted: Normal, Centered, Line spacing: 1.5 lines
Cỏc bài tập phục hồi chức năng vựng cột sống thắt lƣng
Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đúng vai trũ quan trọng, nú khụng chỉ đạt được mục đớch giảm đau, phục hồi tầm vận động CSTL mà cũn cú tỏc dụng phũng ngừa tỏi phỏt. Bài tập CSTL cú thể điều trị riờng biệt hoặc phối hợp với cỏc phương phỏp khỏc. Những trường hợp sau khi điều trị thoỏt vị đĩa đệm CSTL, nhõn nhầy được đưa về vị trớ ban đầu, cần phải ổn định một thời gian cho đến khi đĩa đệm được củng cố vững chắc. Việc làm vững CSTL phải được hỗ trợ từ bờn ngoài, cỏc bài tập CSTL nhằm mục đớch làm khỏe cơ và phục hồi tầm vận động bỡnh thường của CSTL.
Theo Lehman [35], tổ chức liờn kết (gõn, dõy chằng, bao khớp và cõn cơ) khi bị co rỳt được coi là yếu tố chủ yếu làm hạn chế tầm vận động cột sống. Để vượt qua tỡnh trạng co rỳt của tổ chức liờn kết, việc vận động lặp đi lặp lại hàng ngày là cần thiết để hồi phục và duy trỡ tầm vận động bỡnh thường của CSTL.
Vai trũ của cỏc bài tập CSTL [17]. - Làm khỏe cơ cột sống.
- Chuyển tiếp từ giai đoạn chịu tải một phần sang giai đoạn chịu tải toàn bộ
- Hướng dẫn cỏc vận động ớt ảnh hưởng đến đĩa đệm cột sống.
Theo Devise và Cumming [34], co cơ là yếu tố hạn chế chủ yếu tới
vận động cuối tầm của CSTL và là nguyờn nhõn gõy đau, việc cõn
bằng giữa cơ chủ vận và cơ đối vận là cần thiết, những cơ thường
bị co cứng là cơ dựng sống, cơ mụng, cơ gập hỏng.
Phương phỏp tập Mc KENZIE gồm cỏc bài tập duỗi cột sống thắt lưng. Cỏc bài tập duỗi thõn được ỏp dụng trong giai đoạn đầu, khi đau
cũn nhiều, nhằm mục đớch: giảm đau bằng cỏch phục hồi ưỡn thắt lưng đó bị giảm hoặc mất theo quy luật giảm đau khi ưỡn lưng tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho quỏ trỡnh lành thương tổn mụ mềm. Ngoài ra, bài tập này cũn cú tỏc dụng làm mạnh cỏc cơ duỗi lưng. Bài tập McKENZIE được sử dụng trong điều trị đau thắt lưng cấp và bỏn cấp.
Phương phỏp này gồm cú 4 bài tập đơn giản, dễ nhớ, an toàn cho người bệnh, khụng cần phương tiện, dụng cụ, cú thể thực hiện được ở mọi nơi và phự hợp cho nhiều lứa tuổi [29], [37].
Bài 1: Nằm sấp thư gión.
Bài 2: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 khuỷu tay.
Bài 3: Duỗi thõn ở tư thế nằm chống trờn 2 bàn tay với khớp khuỷu thẳng. Bài 4: Duỗi lưng ở tư thế đứng.
1.6.2. Điều trị can thiệp
Cỏc phương phỏp làm giảm ỏp lực nội đĩa đệm: - Tiờm thuốc làm tiờu đĩa đệm.
- Giảm ỏp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da. Điều trị bằng phẫu thuật:
- Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với TVĐĐ rất hạn chế. Chỉ định tuyệt đối khi cú hội chứng chốn ộp đuụi ngựa, liệt cấp tớnh cỏc cơ cú
Formatted: Indent: Left: 0.75", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5", Tab stops: Not at 0.5"
chức năng quan trọng như cơ tứ đầu đựi, cơ nõng bàn chõn. ..Chỉ định cõn nhắc trong cỏc trường hợp đó điều trị nội khoa và vật lý khụng đỡ, hội chứng rễ mau tỏi phỏt nhiều.
- Cỏc loại phẫu thuật:
+ Phẫu thuật chỉnh hỡnh: đúng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhõn tạo. + Phương phỏp kết hợp thần kinh và chỉnh hỡnh.
1.7. ĐIỀU TRỊ BẰNG TIấM HYDROCORTISONE NGOÀI MÀNG CỨNG 1.7.1. Thành phần và tỏc dụng của hỗn dịch tiờm Hydrocortison- 1.7.1. Thành phần và tỏc dụng của hỗn dịch tiờm Hydrocortison- Lidocain-Richter.
Thành phần:
Hỗn dịch tiờm vụ khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, cú mựi đặc trưng. Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch cú chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg Lidocain Hydrochlorid. Ngoài ra cũn cú cỏc chất khỏc như: Proxyl Parahydroxybenzoat, Methyl Parahydroxybenzoat, Natri Clorid, Dinatri Phosphat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon, Polysorbat 80, N, N-Dimethyl-acetamid, nước cất pha tiờm.
Tỏc dụng:
Một trong cỏc hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhúm chất steroid, cú đặc tớnh quan trọng nhất là tỏc dụng khỏng viờm. Hoạt chất khỏc của thuốc là Lidocain, là một chất gõy tờ tại chỗ cú tỏc dụng ngắn hạn. Hỗn dịch tiờm Hydrocortison-Lidocain-Richter thớch hợp để điều trị cỏc dạng viờm khớp khỏc nhau. Thuốc cũng được dựng tại chỗ, bổ trợ cho quỏ trỡnh điều trị Corticosteroid toàn thõn.
1.7.2. Cỏc tỏc dụng phụ cú thể gặp:
Giống những thuốc khỏc, hỗn dịch tiờm Hydrocortison-Lidocain- Richter cú thể gõy những tỏc dụng khụng mong muốn.
Tương tự cỏc thuốc tiờm tỏc dụng tại chỗ, tỏc dụng phụ khi dựng tiờm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiờm, chủ yếu là sưng và đau. Thụng thường những tỏc dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ. Ngoài ra cú thể cú những biểu hiện khỏc trờn da, như vết thương chậm lành, teo da, da cú lằn, bựng phỏt mụn trứng cỏ, ngứa, viờm nang lụng, rậm lụng, giảm sắc tố, da bị kớch ứng, da khụ, mỏng và dễ bị tổn thường, gión mao mạch.
Cỏc phản ứng toàn thõn:
Những phản ứng toàn thõn ớt xảy ra khi dựng điều trị tại chỗ, nhưng cú thể trầm trọng. Nguy cơ này cú thể tăng nếu dựng liều cao và dài ngày, vỡ khi đú cả Hydrocortison và Lidocain cú thể được hấp thu một lượng đủ để gõy ra tỏc dụng toàn thõn.
Khi dựng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison-Lidocain-Richter, cú thể gặp phải cỏc phản ứng quỏ mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phự…v.v
1.7.3. Cỏc đặc tớnh dƣợc động học:
Khụng cú cỏc nghiờn cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiờm. Hydrocortison dựng tại chỗ cú thể được hấp thu và gõy cỏc tỏc dụng hệ thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortison gắn kết với protein huyết tương. Hydrocortison vượt qua được hàng rào nhau thai. Hydrocortison được chuyển hoỏ bởi gan thành tetrahydrocortison và tetrahydrocortisol, những chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liờn hợp.
Cỏc nghiờn cứu về độc tớnh trờn hệ sinh sản cho thấy cú tỏc dụng độc với phụi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đỏng kể. Mặc dự khụng ghi nhận trờn lõm sàng, sử dụng corticosteroid lõu ngày cú thể gõy chậm phỏt triển trong tử cung.
Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niờm mạc và nơi da bị tổn thương.
Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bỏn thải là 1
đến 2 giờ. Lidocain bị chuyển hoỏ bởi gan là chủ yếu. Thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào mỏu-nóo và cũng vào trong sữa mẹ.
1.7.54. Kỹ thuật tiờm khớp
1.7.54.1. Nguyờn tắc
Cần phải đảm bảo đỳng quy trỡnh tiờm khớp:
