3. 5: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
4.4.2 Thời gian nằm viện
Đối với BN của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình 7,81 2,04 ngày ngắn nhất là 3 ngày dài nhất là 37 ngày do phải điều trị viêm phổi sau mổ . Thời gian nằm viện sau mổ hay gặp nhất là 5-6 ngày chiếm 40,6% ( bảng 3.21) .Theo Nguyễn Đình Song Huy thời gian năm viện sau mổ trung bình 9 ngày(7-16) [16].
Đối với thời gian nằm viện trung bình của nhóm đặt Kehr và không đặt Kehr lần lƣợt là 7,98 2,83 ngày và 7,33 2,9 ngày , khác biệt này không có ý nghĩa thống kê .Theo tác giả Nguyễn Hoàng Bắc thời gian nằm viện sau mổ là 8 ngày ở nhóm có đặt dẫn lƣu Kehr và nhóm không đặt dẫn lƣu Kehr là 5 ngày, Sự khác biêt này có ý nghĩa thống kê.5] . Có sự khác biệt nhƣ vậy là do ở nhóm đặt dẫn lƣu Kehr nếu BN diễn biến tụt , khụng sốt ,dịch mật qua Kehr trong , chụp Kehr thông tốt có thể cho về và hẹn đến kiểm tra lại
J L Brefort thời gian trung bình nằm viện sau mổ là 8,6 ngày, ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 20 ngày[54] .
Fanning và CS đã nhận thấy trong nghiên cứu của họ không hề có sự khác nhau về thời gian nằm viện đối với những bệnh nhân mổ mở, mổ nội soi hoặc làm SE [42]. Thời gian nằm viện sau mổ ở một số tác giả
Tác giả N Thời gian nằm viện
sau mổ (ngày) Gigot.J.F (1997) [42] Ptelin.J.B (2003) [47] Decker.G (2003) [41] Zhang (2004) [51] Berthou.J.Ch (2007) [38] Nguyễn Hoàng Bắc (2006) [5] 30 19 100 28 156 48 4,7 2,4 6,0 5,3 6,0 5,0 4.4.3 Chuyển mổ mở
Chúng tôi có 69 BN tién hành mổ nội soi thuận lợi chiếm 95,8%. Nhƣ vậy tỷ lệ thành công của chúng tôi tƣơng đƣơng với các tác giả khác trong và ngoài nƣớc
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc tỷ lệ mổ nội soi thuận lợi đạt 97,7 %[5]. Theo Nguyễn Đình Song Huy tỷ lệ thành công đạt 96% [16]. Theo Lê Lộc và CS tỷ lệ thành công là 83,3% [22]
Các tác giả nƣớc ngoài tỷ lệ thành công từ 80,4% đến 96,7% [84][94] Nguyễn Hoàng Bắc có 2,3 % sè BN phải chuyển sang mổ mở. Lý do chuyển mổ mở là quá dính không vào đƣợc OMC ở BN có tiền sử mổ mật cũ, và BN chảy mấu nhiều [5].
Nguyễn Đình Song Huy có 1/25 BN chiếm tỷ lệ 4% phải chuyển sang mổ mở. Lý do chuyển mổ mở do tai biến của gây mê, BN bị tụt huyết áp
Nghiên cứu của Lê Lộc và CS tỷ lệ chuyển mổ mở chiếm 16,7%. Nguyên nhân dẫn đến mổ mở là do dính và nhiều sỏi. Một BN chảy máu không cầm đƣợc chuyển mổ mở
Theo J L Brefort, tác giả có 11/56 BN phải chuyển sang mổ mở do khó khăn về kỹ thuật hoặc là không thể lấy đƣợc sỏi [54]
Theo tác giả Tai C. K có 3/92 BN phải chuyển sang mổ mở. Một trƣờng hợp do thủng hành tá tràng phải chuyển mở để khâu. Trƣờng hợp thứ hai do dính quá nhiều ở BN đã cắt đoạn dạ dày. Trƣờng hợp thứ ba đang dùng rọ để lấy sỏi thì rọ rụng ra trong OMC ngay cả khi chuyển sang mổ mở cũng khó khăn, phải mở tá tràng rồi cắt cơ thắt mới lấy đƣợc sỏi [48].
Chúng tôi phải chuyển sang mổ mở 3 BN chiếm tỷ lệ 4,2% . Lý do chuyển mổ mở chúng tôi là do khó phẫu tích vùng cuống gan do dính, bộc lộ OMC khó khăn , khi phẫu tích chảy máu nhiều .So với các tác giả khác chúng tôi cũng gặp phải những vấn đề tƣơng tự về phẫu thuật . Tai biến về phẫu thuật nh- chảy máu không tiến hành cầm máu đƣợc qua nội soi là một yếu tố để chuyển sang mổ mở. Nh- vậy trong những trƣờng hợp khó khăn về kỹ thuật thì nên chuyển mổ mở sớm tránh kéo dài cuộc mổ.
4.5 Kết quả sớm sau phẫu thuật
4.5.1 Kết quả sau mổ
Trong nghiên cứu chúng tôi siêu âm ổ bụng cho tất cả các BN trƣớc khi rút ống dẫn lƣu dƣới gan và ra viện. Kết quả đƣợc trình bày ở bảng 3.24 cho thấycú 4 TH tụ dịch dƣới hoành ( chiếm 5,8%) nhƣng trên lâm sàng không có triệu chứng gì và cũng không cần can thiệp gì, 1 TH sót sỏi sau mổ gõy rũ mật kéo dài đƣợc xử lý nội soi mật tuỵ mở cơ thắt lấy sỏi cho kết quả tốt ( 1,4%).
Về kích thƣớc OMC trên siêu âm cho thấy có sự giảm rõ rệt về kích thƣớc OMC sau mổ so với trƣớc mổ. Giá trị trung bình của kích thƣớc OMC trƣớc mổ là 14,59 ± 4,6 và sau mổ là 9,56 ± 2,3 , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều đó chứng tỏ sau mổ, đƣờng mật lƣu thông tốt, không bị cản trở ở phía dƣới là điều kiện để OMC dần trở về kích thƣớc bình thƣờng.
Văn Tần trong PT KĐ cũng so sánh kích thƣớc OMC trƣớc và sau mổ mở OMC lấy sỏi và khõu kớn OMC ngay cho thấy có sự giảm rõ rệt về kích thƣớc trung bình của OMC sau mổ so với trƣớc mổ (0,88 so với 1,78) [54]. Nguyễn Đỡnh Phỳc cũng có nhận xét tƣơng tự [45]
Ngoài siêu âm đƣờng mật sau mổ, chúng tôi còn khảo sát sự biến đổi của chỉ số Bilirubin sau phẫu thuật bảng 3.27 cho thấy mặc dù tỉ lệ bilirubin
chƣa trở về mức bình thƣờng nhƣng đã giảm đi nhiều so với trƣớc mổ (19,4
13,4 μmol/l sau mổ so với 49,7 44,2 μmol/l trƣớc mổ). Sự khỏc biờt. có ý nghĩa với p < 0,005. Nhƣ vậy khi không còn tắc mật, dịch mật lƣu thông tốt, lƣợng bilirubin sẽ giảm và dần trở về bình thƣờng.
Với những TH phải đặt Kehr trong nghiên cứu trƣớc khi ra viện đều đƣợc chụp kiểm tra Kehr . Có 21 BN thuộc đối tƣợng này . Bảng 3.26 cho thấy cả 21 TH đặt Kehr khi chụp kiểm tra đều lƣu thông tốt , khụng sút sỏi .
4.5.2 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật
PTNS mở OMC lấy sỏi là phẫu thuật ít xâm hại, hậu phẫu nhẹ nhàng đối với BN. Tổng hợp nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài cho thấy, tỉ lệ BC trung bình của PTNS mở OMC lấy sỏi là 10,3% (dao động từ 1,6- 16 %). Các BC nặng nhƣ viờm phỳc mạc, viêm tuỵ, rò mật, chảy máu, sót sỏi, còn lại các BC nhẹ nhƣ tụ dịch dƣới hoành không cần can thiệp, nôn mửa, ỉa lỏng, bớ đỏi...Tỉ lệ tử vong từ 0 - 1% [40], [45], [53].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BC là 7,6%. 1 TH rò mật kéo dài do còn mảnh sỏi nhỏ còn sót lại đƣợc nội soi mật tuỵ cắt cơ thắt và lấy sỏi. 1 TH viêm phổi sau mổ đƣợc điều trị nội khoa cho kết quả tốt. 4 TH tụ dịch dƣới hoành với số lƣợng ít không cần can thiệp gì. Không có biến chứng viêm tuỵ cấp sau mổ và không gặp các biến chứng do bơm hơi và đặt trocar trong nghiên cứu. Chúng tôi không coi các triệu chứng nôn mửa, ỉa lỏng, bớ đỏi là các biến chứng vì đây là các triệu chứng thoáng qua trên lâm sàng và không cần can thiệp gì.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc ở 48 TH khõu kớn OMC ngay có tỉ lệ BC là 6,3% trong đó 1 TH sót sỏi trong gan, 1 TH rò mật tự khỏi, 1 TH áp xe dƣới hoành cần chọc hút qua siêu âm, tỉ lệ tử vong là 0% [5].
Chúng tôi phải chuyển mổ mở ở 3 TH (4,2%) do dính nhiều, khi gỡ dính chảy máu, không cầm đƣợc qua nội soi. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi thấp hơn so với so với các nghiên cứu khác ở trong nƣớc là do các BN của chúng tôi đều mổ mật lần đầu và không có sẹo mổ cũ trên rốn. Tỉ lệ chuyển mổ của Nguyễn Hoàng Bắc là 11,6% [7], của nguyễn Khắc Đức là 13,5 % [14], chủ yếu là do dính nhiều vì mổ mật lại và có sẹo mổ ở trên rốn, không
phẫu tích để vào cuống gan đƣợc. Chúng tôi cho rằng chuyển mổ mở không phải là thất bại mà chỉ là sự thay đổi phƣơng pháp phẫu thuật để an toàn hơn. Trần Bình Giang đƣa ra quy tắc 30 phút, nghĩa là dù chƣa xảy ra biến chứng gì mà cuộc mổ nội soi tiến hành đƣợc 30 phút vẫn chƣa thấy có khả năng tiến triển tốt thỡ nờn chuyển sang mổ mở. Chuyển sang mổ mở nên đƣợc coi là sự đánh giá tốt hơn là sự quảng cáo tồi [17].
Vấn đề sót sỏi
Sót sỏi là vấn đề đƣợc quan tâm nhiều với bất kỳ phẫu thuật viên nào trong PT sỏi mật mở cũng nhƣ PTNS. Hay gặp sót sỏi trong gan, sót sỏi OMC rất ít gặp. Để trỏnh sút sỏi cần phải có các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách hệ thống nhƣ nội soi đƣờng mật hoặc chup hình đƣờng mật, tốt nhất là có cả hai. Tuy vậy một khó khăn đang gặp phải tại Việt Nam đó là không phải ở đâu, lúc nào cũng có đầy đủ các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ định chụp CHT dựng hình đƣờng mật cho tất cả các TH cho phép xác định chính xác vị trí, số lƣợng sỏi trong OMC, trong mổ lấy đƣợc số lƣợng sỏi phù hợp với kết quả chụp CHTĐM nờn đó góp phần hạn chế sót sỏi ở mức thấp (1,4%).
Ống soi mềm ĐM là phƣơng tiện chẩn đoán sót sỏi tức thì tốt nhất. Tuy vậy đây là phƣơng tiện đắt tiền và rất dễ bị hỏng. Nguyễn Khắc Đức trong nghiên cứu của mình cũng chỉ thực hiện đƣợc nội soi ĐM trong mổ ở 15 TH/ 148 TH (10,1%), các TH khác không thực hiện đƣợc do máy hỏng [14]
Theo H.Mosnier [48] tỉ lệ sót sỏi Trong PTNS sỏi OMC từ 0- 2% khi có nội soi đƣờng mật trong mổ và từ 0 – 10% khi không có nội soi ĐM trong mổ. Tỉ lệ sót sỏi OMC trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc là 0% [8], tỉ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức là 9,37% [14].
Trong thực tế nghiên cứu chúng tôi thấy rằng nguyên nhân của sót sỏi bao gồm:
- Đƣờng mật nhiều sỏi nhất là sỏi trong gan
- Mảnh sỏi vỡ ra trong quá trình lấy sỏi
- Do kinh nghiệm của PTV
- Thiếu phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
Vì vậy để hạn chế đến mức thấp nhất tỉ lệ sót sỏi, một quy trình đƣợc thực hiện trong nghiên cứu này đó là:
- Chụp cộng hƣởng từ dựng hình đƣờng mật cho tất cả các TH, có kết quả sỏi OMC mà không có sỏi trong gan và không có hẹp đƣờng mật
- Đƣợc phẫu thuật theo kế hoạch
Đƣợc thực hiện bởi PTV có kinh nghiệm
Đánh giá kết quả sớm
Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả sớm (khi ra viện) theo cách phân loại ở mục 2.2.5.2 cho thấy: kết quả tốt là 91,4%, kết quả trung bình 7,2% và kết quả xấu 1,4%, không có tử vong sau mổ. So với kết quả PTNS lấy sỏi khõu kớn OMC ngay của Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc có kết quả tốt là 93,7%, kết quả trung bình 6,3%, không có tử vong sau mổ [5].
Tóm lại: PTNS mở OMC lấy sỏi và khõu kớn OMC ngay ứng dụng tốt cho các TH sỏi OMC đơn thuần hay sỏi OMC phụớ hợp sỏi túi mật. Đây là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả, an toàn, không có các biến chứng của ống dẫn lƣu Kehr, sau mổ phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, sớm trở lại hoạt động bình thƣờng vì vậy giảm chi phí điều trị cho ngƣời bệnh.
Hình 4.8. Kết thúc cuộc mổ sau khi đã lấy sỏi, đặt dẫn lưu dưới gan và đúng cỏc lỗ trocar
KẾT LUẬN
Với mẫu nghiên cứu 72 bệnh nhân có sỏi ĐMCNG đơn thuần và phối hợp sỏi túi mật, chúng tôi đã thực hiệnphƣơng pháp phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi. Nghiên cứu cho phép rút ra những kết luận:
1. Những điểm kết luận chính về quy trình kỹ thuật
- Chụp cộng hƣởng từ dựng hình đƣờng mật trƣớc mổ cho 100% các TH, đây là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định chính xác vị trí, số lƣợng sỏi trong OMC.
- Chọn tƣ thế bệnh nhân dạng chân, đầu cao, nghiờng trỏi (100%).
- Mở dọc OMC ở bờ trên tá tràng, lấy sỏi bằng Mirrizi qua lỗ trocar 5 mm đƣợc đặt thẳng góc với mặt trƣớc của OMC..
- Chọn thời điểm cắt túi mật trƣớc khi khõu kín OMC.
2. Chỉ định của phƣơng pháp PTNS mở OMC lấy sỏi khõu kớn OMC ngay
- Chỉ định cho mọi lứa tuổi từ 26 đến 94 tuổi.
- Chỉ định mổ có kế hoạch cho 100% TH: sỏi OMC đơn thuần và sỏi OMC phối hợp sỏi tỳi mõt , khụng TH nào có sỏi trong gan và hẹp đƣờng mật.
- Chỉ định mở OMC khi kích thƣớc OMC ≥ 8 mm (100%), kích thƣớc OMC > 10 mm chiếm 89,9%.
- Kích thƣớc sỏi lớn trên 7 mm (100%), > 10 mm 53,6%,
3. Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi khõu kớn OMC ngay là phƣơng pháp điều trị ít xâm hại, có hiệu quả điều trị cao
- Tỉ lệ thành công cao (95,6%) khi mổ mật lần đầu, không có sẹo mổ trên rốn. - Thời gian phẫu thuật trung bình 77,65 ± 29,85 phút, thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ sớm 2,54 ngày.
- Thời gian nằm viện sau mổ ngắn 7,81 ngày
- Tỉ lệ sạch sỏi 98,6 %, biến chứng 7,2%, không có tử vong trong nghiên cứu. - Kết quả sớm sau mổ: tốt 92,4%, trung bình 7,2%, xấu 1,4%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức, Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn
(2004), “Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học thực hành, công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, số 491, tr 255- 258
2. Bùi Tuấn Anh , Hoàng Mạnh An , Phạm Duy Hùng ( 2010 ) ,“ Nội
soi tán sỏi đƣờng mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đƣờng mật trong gan ״Ngoại khoa số đặc biệt 4-5-6/2010
3. Lê Quang Quốc Ánh , ״ Lấy sỏi đƣờng mật chính qua nội soi ngƣợc
dòng ״ Y học TP Hồ Chí Minh số T3 -2010
4. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006), “Phẫu thuật nội soi
điều trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học Việt Nam 319, tr. 196-201.
5. Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “Khõu kín ống mật chủ thì đầu trong phẫu
thuật điều trị sỏi đƣờng mật chính qua ngả nội soi ổ bụng”, Y học TP Hồ Chí Minh, 10 số 3, tr.136- 140.
6. Nguyễn Ngọc Bích (1994), “Nghiên cứu kỹ thuật tạo van chống trào
ngƣợc trên thực nghiệm và kết quả ứng dụng để điều trị và dự phòng nhiễm trùng đƣờng mật ngƣợc dòng cho bệnh nhân đƣợc nối mật- ruột kiểu Roux-en-Y”, Luận án PTS Y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Ngọc Bích (2006), “Sỏi ống mật chủ và các biến chứng cấp
tính”, Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, tập I, tr. 225- 237.
8. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng, Trần Thanh Tựng, Ngụ Văn
Đãng, Nguyễn Minh Tuấn, Vũ Đức Long (2010), “ Kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay ống mật chủ tại Bệnh viện Bạch Mai”, Ngoại khoa số đặc biệt 4-5-6, tr 38- 44
9. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng (2011), “ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đƣờng mật chính tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y Dược học quân sự, số 36, tr 56- 61
10. Nguyễn Lập Cầu , Trần Bảo Long , Hà Văn Quyết , Đoàn Thanh Tùng ״ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở ngƣời già bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức ״ Tạp chí y học Việt nam Tháng 8 – Số 1/2008
11. Đỗ Đình Công , Nguyễn Việt Thành, Nguyễn An Thanh , Nguyễn
Hữu Thịnh ( 2004) ״Giá trị chẩn đoán sỏi đƣớng mật của cộng hƣởng
từ ״ Y học TP Hồ Chí Minh Tháng 8-2010
12. Nguyễn Cao Cương , Bùi Mạnh Cụn , Vừ Văn Hùng ״ Chẩn đoán và
điều trị sỏi đƣờng mật ngoài gan ״Ngoại khoa số đặc biệt Tháng 4-5-6 /2010
13. Phùng Tấn Cường ״ Vai trò cua chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật trong
chẩn đoán và hỗ trợ điều trị phẫu thuật đối với sỏi trong gan” Y học Việt Nam số tháng 6 -2006
14. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “ Phẫu thuật nội soi ống