5. C¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh sái ®-êng mËt chÝnh
2.2Phƣơng pháp nghiên cứ u:
2.2.1. Phương pháp nghiờn cứu mô tả gồm hai giai đoạn là hồi cứu và tiến cứu
Hồi cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 Tiến cứu từ tháng 4/2010 đến tháng 8/2012
2.2.2 . Các nội dung nghiên cứu :
2.2.2.1 Đặc điểm chung
- Tuổi. - Giới.
- Nghề nghiệp.
- Phân bố theo địa dƣ. - Tiền sử bản thân:
+ Tiền sử giun chui đƣờng mật. + Tiền sử phẫu thuật.
+ Bệnh phối hợp.
2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Đau dƣới sƣờn phải: Có đau hay không đau. Đau nhẹ, đau vừa hay đau nhiều.
- Sốt: có sốt hay không sốt. Sốt nhẹ (37,5- 38), sốt vừa (38,1-39), sốt cao ( >39).
- Vàng da, củng mạc mắt: Có vàng hay không vàng. Vàng nhẹ, vàng vừa hay vàng nặng.
- Các triệu chứng khác: Xuất huyết dƣới da, ngứa nếu có.
2.2.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu:
+ Số lƣợng bạch cầu: tăng khi > 10.000 G/L.
+ Số lƣợng hồng cầu , tỉ lệ Hemoglobin , Hematocrit - Xét nghiệm sinh hoỏ mỏu:
+ Glucose: tăng khi > 6,4 mmol/l.
+ Ure: tăng khi > 8,3 mmol/l.
+ Creatinin: tăng khi > 115 mol/l.
+ Bilirubin toàn phần: tăng khi > 17 mol/l.
+ SGOT: tăng khi > 40 U/l.
+ SGPT : tăng khi > 40 U/l.
+ Amylase máu : tăng khi > 220 U/l.
+ Protein, Albumin máu.
2.2.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm đƣờng mật trƣớc mổ: Đánh giá các chỉ số:
+ Gan: kích thƣớc, nhu mô.
+ Đƣờng mật trong gan: Giãn hay không giãn.
+ OMC : Giãn hay không giãn theo 3 mức độ nhƣ sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Từ 8- 10 mm : Giãn ít.
Từ 11-20 mm: Giãn vừa.
KT > 20 mm : Giãn nhiều.
+ Sỏi đƣờng mật: Vị trí, số lƣợng, kích thƣớc sỏi.
+ Túi mật: Kích thƣớc to hay không to, thành dày hay không dày, có sỏi hay không có sỏi.
Chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật: Chụp cộng hƣởng từ dựng hình đƣờng mật là kỹ thuật then chốt để chẩn đoán sỏi OMC trƣớc mổ trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả chụp cộng hƣởng từ đƣợc đánh giá theo các chỉ số:
+ Gan: kích thƣớc, nhu mô.
+ Đƣờng mật trong gan: Giãn hay không gión, cú hẹp không.
+ OMC: Giãn hay không giãn theo 3 mức độ nhƣ sau: Từ 8- 10 mm : Gión ớt.
Từ 11-20 mm: Giãn vừa. KT > 20 mm : Giãn nhiều.
+ Sỏi đƣờng mật: Vị trí, số lƣợng, kích thƣớc sỏi.
+ Túi mật: Kích thƣớc to hay không to, thành dày hay không dày, có sỏi hay không có sỏi.
+ Bóng Vater có hẹp không.
+ Các biến đổi giải phẫu của ống túi mật, đƣờng mật nếu có.
Siêu âm sau mổ:
Đƣợc thực hiện khi bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật, theo dõi lâm sàng ổn định.Mục đích để kiểm tra lại đƣờng mõt, tình trạng ở bụng.
- Chụp Kehr sau mổ ( Với những bệnh nhân đặt dẫn lƣu Kehr ) : Đánh giá lƣu thông đƣờng mật , sót sỏi hay không .
2.2.2.5. Tổn thương trong mổ và các biện pháp xử lý
Tình trạng ổ bụng: Cú dớnh hay không dớnh, cú dịch hay không. Gan : Gan bình thƣờng, gan to ứ mật, gan xơ hay có ổ áp xe không. OMC: Cú gión hay không, cú viờm dày hay không. Mức độ gión ớt (8- 10 mm), giãn vừa (11-20mm), hay giãn nhiều (>20 mm).
Túi mật: Có căng khụng, viờm dày, viêm teo hay hoại tử.
Vị trí, kích thƣớc đƣờng mở OMC: Mở dọc hay mở ngang OMC.
Mở OMC đơn thuần hay mở OMC+ ống gan chung.
Kích thƣớc đƣờng mở: Chia 3 mức độ là: ≤ 10mm; từ 11- 20 mm và ≥ 20 mm.
Quan sát về mặt đại thể tình trạng dịch mật: Dịch mật vàng trong hay dịch mật đục mủ, có giả mạc không, có cặn sỏi không.
Cách lấy sỏi đƣờng mật: Bằng Mirrizi hay dụng cụ nội soi.
Số lƣợng, kích thƣớc sỏi lấy đƣợc.
Cơ Oddi: Đƣa dụng cụ thăm dò qua dễ dàng hay chít hẹp cần phải nong, có sỏi kẹt cơ Oddi hay không.
Đƣờng khâu OMC: Khâu bằng chỉ 3/0 hay 4/0; khâu mũi rời hay mũi liên tục, khâu 1 lớp hay 2 lớp.
Thời gian phẫu thuật: Đƣợc tính từ khi đặt trocar đầu tiên cho đến khi đóng lỗ trocar cuối cùng theo đồng hồ tại phòng mổ.
2.2.3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo dõi bệnh nhân sau mổ : Theo dõi chặt chẽ trong 24 giờ đầu: Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu: Số lƣợng nhiều hay ớt, cú cần can thiệp lại hay không. + Rò mật: Số lƣợng nhiều hay ít, tự liền hay phải can thiệp, biện pháp can thiệp là mở cơ thắt hay mổ lại.
+ Viờm phúc mạc mật: Ngày thứ mấy sau mổ, biện pháp xử lý. + Tụ dịch sau mổ: Không cần can thiệp hay phải dẫn lƣu hay mổ lại. + Các biến chứng khác: Thủng tạng, áp xe…
Xét nghiệm sau mổ:
+ Các xét nghiệm sinh hoá: Ure, Glucose, Creatinin, điện giải đồ, bilirubin, SGOT, SGPT.
2.2.2.7. Điều trị sau mổ
Kháng sinh sau mổ:
Số lƣợng kháng sinh dùng sau mổ: 1 loại, 2 loại hay 3 loại. Nhóm kháng sinh dùng sau mổ.
Số ngày dùng kháng sinh.
Thuốc giảm đau sau mổ: Số lần dùng giảm đau trong ngày. Số ngày dùng thuốc giảm đau.
Dẫn lƣu dƣới gan: + Số lƣợng, màu sắc dịch
+ Thời gian rút ống dẫn lƣu dƣới gan
Thời gian có lƣu động ruột trở lại
Các dấu hiệu lâm sàng sau mổ: Đau , sốt, ỉa lỏng bớ đỏi …
Thời gian xuất viện, tình trạng vết mổ trƣớc khi ra viện.
Kết quả siờu âm ổ bụng , chụp Kehr trƣớc khi ra viện Ngày mổ
- Vô cảm : Gây mê nội khí quản
- Tƣ thế bệnh nhân : Bệnh nhân nằm ngửa, đặt sonde dạ dày và sonde đƣờng tiểu trƣớc khi đặt trocar.
- Vị trí của nhóm phẫu thuật viên và vị trí của màn hình + Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân ngƣời bệnh.
+ Ngƣời phụ thứ nhất (cầm camera) đứng bên trái ngang mức hông ngƣời bệnh. + Ngƣời phụ thứ hai đứng bên phải ngƣời bệnh.
Hình 2.1 Vị trí nhóm phẫu thuật viên
Trang thiết bị
- Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi - Hệ thống camera Telecam
- Màn hình: Loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi
- Èng kính quang học HopkinII gồm hai loại : thẳng O độ và nghiêng 30 độ - Nguồn sáng lạnh Xenon Đƣợc dẫn qua sợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi. - Máy bơm khí CO2 tự động điều chỉnh áp lực
Các dông cụ mổ
Loại có đƣờng kính 5mm có rãnh xoắn ở thân hoặc không có rãnh xoắn. Loại có đƣờng kính 10mm có rãnh xoắn ở thân hoặc không có rãnh xoắn. Cả hai loại đều dùng nòng có đầu sắc để chọc qua thành bụng
Èng giảm 5mm để dùng cho dụng cụ khi thao tác ở lỗ trocar 10mm - Kẹp túi mật loại có răng nhỏ
- Kẹp phẫu tích đầu cong không có răng - Kìm kẹp kim (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Móc đốt hình chữ L - Kéo cong phẫu thuật
- Máy hút kiểu bơm áp lực vừa hút vừa bơm rửa - Chỉ Vicryl 4/0
- Bàn mổ đa năng
Hình 2.2: Dụng cụ mổ nội soi
Kỹ thuật mổ:
Thì 1 Đặt trocar :Chúng tôi sử dụng kỹ thuật đặt 4 trocar thƣờng quy
với phƣơng pháp bơm hơi mở, áp lực ổ bụng từ 12-15 mmHg. Vị trí sắp xếp các trocar đƣợc bố trí theo thứ tự nhƣ sau:
- Trocar đầu tiên 10 mm đƣợc đặt ngay sỏt mộp dƣới của rốn để bơm hơi và đặt ống kính camera.
- Trocar thứ hai 5 mm đặt giữa đƣờng nách trƣớc và đƣờng nách giữa , ở ngang mức rốn kéo sang bên phải. Vị trí lỗ trocar này đƣợc chúng tôi sử dụng để đặt ống dẫn lƣu dƣới gan khi kết thúc cuộc mổ.
- Trocar thứ ba 10 mm đặt ở dƣới sƣờn trỏi, cỏch đƣờng giữa khoảng 5 cm, cách bờ sƣờn khoảng 5cm. Đây là trocar cho kênh làm việc chính với kẹp phẫu tớch, kỡm mang kim, dao đốt điện…
- Trocar thứ tƣ 5 mm đƣợc đặt dƣới quan sát trực tiếp từ trong ổ bụng sao cho ở vị trí gần và thẳng nhất từ thành bụng trƣớc đi tới mặt trƣớc OMC. Đây cũng là trocar dùng để vén gan, kẹp ống túi mật bộc lộ phẫu truờng đƣợc rộng. Khi rút trocar sẽ tạo ra một đƣờng vào gần nhất để đƣa các dụng cụ nhƣ Mirrizi, ống nong Benique thăm dò, lấy sỏi, bơm rửa và kiểm tra lƣu thông đƣờng mật. Cần chú ý lựa chọn chính xác vị trí trocar thứ tƣ là rất quan trọng với thành công của kỹ thuật.
- Thì 2 : Thăm dò đánh giá tổn thƣơng và khả năng phẫu thuật - Thì 3 : Mở ống mật chủ
+ Một miếng gạc nhỏ đƣợc đƣa vào đặt ở dƣới gan, cạnh cuống gan để thấm dịch mật và cặn sỏi.
+ Sau khi xác định chính xác vị trí OMC, ranh giới OMC và bờ trên tá tràng, ranh giới OMC – OGC, tiến hành mở dọc mặt trƣớc OMC phía trên tá tràng trên một đoạn dài từ 1- 2,5 cm bằng móc đốt điện hoặc mở dọc OMC và OGC.
+ Dịch mật chảy qua chỗ mở OMC đƣơc hút sạch ngay bằng máy hỳt, cỏc cặn sỏi nhỏ đƣợc giữ lại bởi miếng gạc nhỏ ở dƣới gan.
- Thì 4 : Lấy sỏi và kiểm tra lƣu thông đƣờng mật:
+ Một túi đựng sỏi đƣơc đƣa vào đặt sẵn ở mặt trên gan hoặc ngay dƣới gan, gần OMC.
+ Rút bỏ trocar thứ tƣ, qua lỗ của trocar này đƣa Mirrizi vào trong OMC để lấy sỏi.
+ Sau khi lấy sỏi bằng Mirrizi dùng ống thông plastic 14 F bơm rửa kỹ đƣờng mật trong và ngoài gan bằng nƣớc muối 9 ‰ ít nhất hai lần.
+ Nhẹ nhàng đƣa ống thông qua Oddi xuống tá tràng. Động tác dễ dàng và thuận lợi chứng tỏ Oddi thông tốt. Chúng tôi kiểm tra thêm bằng cách bơm 50 ml nƣớc muối sinh lý qua ống thông thấy tá tràng căng phồng.
+ Trong trƣờng hợp đặt ống thông plastic qua Oddi gặp khó khăn chúng tôi sử dụng bộ Benique để thăm dò và nong rộng cơ thắt Oddi.
- Thì 5 : Đặt Kehr ( nếu có ) và khõu kớn ống mật chủ : Đặt Kehr số 14 vào OMC , dung chỉ Vicryl 4.0 khõu kớn OMC có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt . Bơm thử kiểm tra xem Kehr cú kớn khụng
- Thì 6 : Cắt túi mật nếu có chỉ định (Túi mật có sỏi, viêm teo, hoại tử), túi mật đƣợc để nguyên tại vị trí và đƣợc sử dụng để kéo cho tới khi hoàn tất thủ thuật thăm dò, lấy sỏi OMC.
Túi mật đƣơc cắt bỏ nhƣ kỹ thuật cắt TMNS thông thƣờng. - Thì 7 : Bơm rửa và lau ổ bụng
Hút sạch dịch, tƣới rửa vùng dƣới gan và ổ bụng bằng nƣớc muối sinh lý. Lấy túi sỏi và gạc, đúng cỏc lỗ trocar, kết thúc cuộc mổ.
2.2.2.5. Đánh giá kết quả
* Tỉ lệ thành công, tỉ lệ không thành công
- Thành công: Ca mổ đƣợc tiến hành bằng PTNS từ đầu cho đến khi kết thúc. - Không thành công: Không thực hiện đƣợc bằng PTNS, phải chuyển mổ mở vì bất kỳ lý do gì
* Đánh giá kết quả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả sớm sau mổ với 3 mức độ tốt, trung bình và xấu.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng và siêu âm đƣờng mật trƣớc khi ra viện.
Kết quả tốt:
+ Lâm sàng: Không đau, không sốt, vàng da giảm hoặc hết. + Siêu âm: Hết sỏi, không có tụ dịch sau mổ.
+ Chụp Kehr : Đƣờng mật lƣu thông tốt , khụng sút sỏi + Không có biến chứng sau mổ.
Kết quả trung bình:
+ Lâm sàng: Không đau, không sốt, vàng da giảm hoặc hết. + Siêu âm: Hết sỏi.
Kết quả xấu:
+ Lâm sàng: Có biến chứng nặng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả cần phải can thiệp lại, bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
3.1.1: Tuổi và giới 3.1.1.1 : Tuổi 3.1.1.1 : Tuổi Bảng 3.1 Phân bố tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 20-29 6 8,3 30-39 9 12,5 40-49 10 13,9 50-59 11 15,3 60-69 16 22,2 70-79 16 22,2 ≥ 80 4 5,6 Tổng 72 100 8,3 12,5 13,9 15,3 22,2 22,2 5,6 0 5 10 15 20 25 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 % %
Tuổi trung bình là 56,22± 16,83 Tuổi cao nhất là 94
Tuổi thấp nhất là 26
3.1.1.2 : Giới
Số bệnh nhân nam là 31 chiếm 43,1% Số bệnh nhân nữ là 41 chiếm 56,9% Tỉ lệ nam/nữ là 3/4 43,10% 56,90% Nam Nữ Biểu đồ 3.2 : Tỉ lệ nam- nữ 3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư
- Số BN làm ruộng có 40TH chiếm 55,6% - Có 14 TH là cán bộ công chức chiếm 19,4% - Còn lại 20% các TH là các đối tƣợng khác
-Trong các BN thì tỉ lệ sống ở nông thôn là 65,6% . Chỉ có 34,4% các TH sống ở thành thị
3.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1 : Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 : Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng N Tỉ lệ (% ) Đau HSP 60 83,3 Sốt ≥37,5 30 41,2 Vàng da 26 36,1 Túi mật to 7 9,7 Phản ứng HSP 6 8,3 Phần lớn BN có dấu hiệu đau HSP và là lý do chính khi nhập viện Số BN có đầy đủ tam chứng Charcot là 24 BN chiếm 33,3 %
3.2.2 : Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.3 : Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.3 : Đặc điểm cận lâm sàng Loại xét nghiệm n Tỉ lệ (%) Bạch cầu > 10000 31 43,0 <10000 41 57,0 Bilirubin toàn phần >17 (àm/l ) 60 83,3 < 17 (àm/l ) 12 16,7 SGOT > 40 (U/l ) 57 79,2 <40 (U/ l ) 15 20,8 SGPT > 40 (U/l ) 61 84,7 <40 (U/l ) 11 15,3 - 41 trƣờng hợp có bạch cầu < 10 G/L chiếm 57% chỉ có 31 trƣờng hợp có BC > 10 G/L chiếm 43% cao nhất là 23,5 G/L
- Bệnh nhân tăng men gan chiếm tỉ lệ lớn , thƣờng tăng cả hai loại men SGOT và SGPT
- Bilirubin máu tăng ở hầu hết các trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 83,3%
3.3.1 : Kết quả siêu âm
Bảng 3.4 : Bảng vị trí sỏi trên siêu âm
Vị trí sỏi N Tỉ lệ ( % )
Sỏi OMC 46 63,8
Sỏi OMC + sỏi TM 16 22,2 Nghi ngờ có sỏi 10 14 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng 72 100
- Có 50% các trƣờng hợp có sỏi OMC đơn thuần hoặc OMC và OGC - 14 trƣờng hợp phát hiện sỏi OMC và sỏi túi mật trên siêu âm chiếm tỉ lệ 22,2%
Có đến 20 trƣờng hợp chỉ nghi ngờ có sỏi OMC trên siêu âm chiếm tỉ lệ 27,8%
Bảng 3.5 : Kích thước OMC trên siêu âm
Kích thƣớc OMC N Tỉ lệ ( % ) <10mm 14 19,4 10-20 mm 51 70,8
>20mm 7 9,7
Tổng 72 100
Đa số các TH có kích thƣớc OMC trên siêu âm giãn > 10mm ( 80,5%) Có 19,4% các trƣờng hợp khụng gión OMC hoặc chỉ giãn rất nhẹ
3.3.2 : Kết quả cộng hưởng từ
Bảng 3.6 : Vị trí sỏi trên phim MRI đường mật
Vị trí sỏi N Tỉ lệ ( % ) Sỏi OMC đơn thuần 51 70,8
Sỏi OMC+ OGC 3 4,2 Sỏi OMC+ Sỏi TM 18 25
Tổng 72 100
- 18 TH có sỏi túi mật kèm theo ( 25% )
Bảng 3.7 : Kích thước OMC trên phim MRI đường mật
Kích thƣớc OMC N Tỉ lệ ( % ) ≤ 10mm 8 11,1 11-15mm 33 45,8