5. C¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh sái ®-êng mËt chÝnh
2.2.3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ
Theo dõi bệnh nhân sau mổ : Theo dõi chặt chẽ trong 24 giờ đầu: Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu: Số lƣợng nhiều hay ớt, cú cần can thiệp lại hay không. + Rò mật: Số lƣợng nhiều hay ít, tự liền hay phải can thiệp, biện pháp can thiệp là mở cơ thắt hay mổ lại.
+ Viờm phúc mạc mật: Ngày thứ mấy sau mổ, biện pháp xử lý. + Tụ dịch sau mổ: Không cần can thiệp hay phải dẫn lƣu hay mổ lại. + Các biến chứng khác: Thủng tạng, áp xe…
Xét nghiệm sau mổ:
+ Các xét nghiệm sinh hoá: Ure, Glucose, Creatinin, điện giải đồ, bilirubin, SGOT, SGPT.
2.2.2.7. Điều trị sau mổ
Kháng sinh sau mổ:
Số lƣợng kháng sinh dùng sau mổ: 1 loại, 2 loại hay 3 loại. Nhóm kháng sinh dùng sau mổ.
Số ngày dùng kháng sinh.
Thuốc giảm đau sau mổ: Số lần dùng giảm đau trong ngày. Số ngày dùng thuốc giảm đau.
Dẫn lƣu dƣới gan: + Số lƣợng, màu sắc dịch
+ Thời gian rút ống dẫn lƣu dƣới gan
Thời gian có lƣu động ruột trở lại
Các dấu hiệu lâm sàng sau mổ: Đau , sốt, ỉa lỏng bớ đỏi …
Thời gian xuất viện, tình trạng vết mổ trƣớc khi ra viện.
Kết quả siờu âm ổ bụng , chụp Kehr trƣớc khi ra viện Ngày mổ
- Vô cảm : Gây mê nội khí quản
- Tƣ thế bệnh nhân : Bệnh nhân nằm ngửa, đặt sonde dạ dày và sonde đƣờng tiểu trƣớc khi đặt trocar.
- Vị trí của nhóm phẫu thuật viên và vị trí của màn hình + Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân ngƣời bệnh.
+ Ngƣời phụ thứ nhất (cầm camera) đứng bên trái ngang mức hông ngƣời bệnh. + Ngƣời phụ thứ hai đứng bên phải ngƣời bệnh.
Hình 2.1 Vị trí nhóm phẫu thuật viên
Trang thiết bị
- Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi - Hệ thống camera Telecam
- Màn hình: Loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi
- Èng kính quang học HopkinII gồm hai loại : thẳng O độ và nghiêng 30 độ - Nguồn sáng lạnh Xenon Đƣợc dẫn qua sợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi. - Máy bơm khí CO2 tự động điều chỉnh áp lực
Các dông cụ mổ
Loại có đƣờng kính 5mm có rãnh xoắn ở thân hoặc không có rãnh xoắn. Loại có đƣờng kính 10mm có rãnh xoắn ở thân hoặc không có rãnh xoắn. Cả hai loại đều dùng nòng có đầu sắc để chọc qua thành bụng
Èng giảm 5mm để dùng cho dụng cụ khi thao tác ở lỗ trocar 10mm - Kẹp túi mật loại có răng nhỏ
- Kẹp phẫu tích đầu cong không có răng - Kìm kẹp kim
- Móc đốt hình chữ L - Kéo cong phẫu thuật
- Máy hút kiểu bơm áp lực vừa hút vừa bơm rửa - Chỉ Vicryl 4/0
- Bàn mổ đa năng
Hình 2.2: Dụng cụ mổ nội soi
Kỹ thuật mổ:
Thì 1 Đặt trocar :Chúng tôi sử dụng kỹ thuật đặt 4 trocar thƣờng quy
với phƣơng pháp bơm hơi mở, áp lực ổ bụng từ 12-15 mmHg. Vị trí sắp xếp các trocar đƣợc bố trí theo thứ tự nhƣ sau:
- Trocar đầu tiên 10 mm đƣợc đặt ngay sỏt mộp dƣới của rốn để bơm hơi và đặt ống kính camera.
- Trocar thứ hai 5 mm đặt giữa đƣờng nách trƣớc và đƣờng nách giữa , ở ngang mức rốn kéo sang bên phải. Vị trí lỗ trocar này đƣợc chúng tôi sử dụng để đặt ống dẫn lƣu dƣới gan khi kết thúc cuộc mổ.
- Trocar thứ ba 10 mm đặt ở dƣới sƣờn trỏi, cỏch đƣờng giữa khoảng 5 cm, cách bờ sƣờn khoảng 5cm. Đây là trocar cho kênh làm việc chính với kẹp phẫu tớch, kỡm mang kim, dao đốt điện…
- Trocar thứ tƣ 5 mm đƣợc đặt dƣới quan sát trực tiếp từ trong ổ bụng sao cho ở vị trí gần và thẳng nhất từ thành bụng trƣớc đi tới mặt trƣớc OMC. Đây cũng là trocar dùng để vén gan, kẹp ống túi mật bộc lộ phẫu truờng đƣợc rộng. Khi rút trocar sẽ tạo ra một đƣờng vào gần nhất để đƣa các dụng cụ nhƣ Mirrizi, ống nong Benique thăm dò, lấy sỏi, bơm rửa và kiểm tra lƣu thông đƣờng mật. Cần chú ý lựa chọn chính xác vị trí trocar thứ tƣ là rất quan trọng với thành công của kỹ thuật.
- Thì 2 : Thăm dò đánh giá tổn thƣơng và khả năng phẫu thuật - Thì 3 : Mở ống mật chủ
+ Một miếng gạc nhỏ đƣợc đƣa vào đặt ở dƣới gan, cạnh cuống gan để thấm dịch mật và cặn sỏi.
+ Sau khi xác định chính xác vị trí OMC, ranh giới OMC và bờ trên tá tràng, ranh giới OMC – OGC, tiến hành mở dọc mặt trƣớc OMC phía trên tá tràng trên một đoạn dài từ 1- 2,5 cm bằng móc đốt điện hoặc mở dọc OMC và OGC.
+ Dịch mật chảy qua chỗ mở OMC đƣơc hút sạch ngay bằng máy hỳt, cỏc cặn sỏi nhỏ đƣợc giữ lại bởi miếng gạc nhỏ ở dƣới gan.
- Thì 4 : Lấy sỏi và kiểm tra lƣu thông đƣờng mật:
+ Một túi đựng sỏi đƣơc đƣa vào đặt sẵn ở mặt trên gan hoặc ngay dƣới gan, gần OMC.
+ Rút bỏ trocar thứ tƣ, qua lỗ của trocar này đƣa Mirrizi vào trong OMC để lấy sỏi.
+ Sau khi lấy sỏi bằng Mirrizi dùng ống thông plastic 14 F bơm rửa kỹ đƣờng mật trong và ngoài gan bằng nƣớc muối 9 ‰ ít nhất hai lần.
+ Nhẹ nhàng đƣa ống thông qua Oddi xuống tá tràng. Động tác dễ dàng và thuận lợi chứng tỏ Oddi thông tốt. Chúng tôi kiểm tra thêm bằng cách bơm 50 ml nƣớc muối sinh lý qua ống thông thấy tá tràng căng phồng.
+ Trong trƣờng hợp đặt ống thông plastic qua Oddi gặp khó khăn chúng tôi sử dụng bộ Benique để thăm dò và nong rộng cơ thắt Oddi.
- Thì 5 : Đặt Kehr ( nếu có ) và khõu kớn ống mật chủ : Đặt Kehr số 14 vào OMC , dung chỉ Vicryl 4.0 khõu kớn OMC có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt . Bơm thử kiểm tra xem Kehr cú kớn khụng
- Thì 6 : Cắt túi mật nếu có chỉ định (Túi mật có sỏi, viêm teo, hoại tử), túi mật đƣợc để nguyên tại vị trí và đƣợc sử dụng để kéo cho tới khi hoàn tất thủ thuật thăm dò, lấy sỏi OMC.
Túi mật đƣơc cắt bỏ nhƣ kỹ thuật cắt TMNS thông thƣờng. - Thì 7 : Bơm rửa và lau ổ bụng
Hút sạch dịch, tƣới rửa vùng dƣới gan và ổ bụng bằng nƣớc muối sinh lý. Lấy túi sỏi và gạc, đúng cỏc lỗ trocar, kết thúc cuộc mổ.
2.2.2.5. Đánh giá kết quả
* Tỉ lệ thành công, tỉ lệ không thành công
- Thành công: Ca mổ đƣợc tiến hành bằng PTNS từ đầu cho đến khi kết thúc. - Không thành công: Không thực hiện đƣợc bằng PTNS, phải chuyển mổ mở vì bất kỳ lý do gì
* Đánh giá kết quả
Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả sớm sau mổ với 3 mức độ tốt, trung bình và xấu.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng và siêu âm đƣờng mật trƣớc khi ra viện.
Kết quả tốt:
+ Lâm sàng: Không đau, không sốt, vàng da giảm hoặc hết. + Siêu âm: Hết sỏi, không có tụ dịch sau mổ.
+ Chụp Kehr : Đƣờng mật lƣu thông tốt , khụng sút sỏi + Không có biến chứng sau mổ.
Kết quả trung bình:
+ Lâm sàng: Không đau, không sốt, vàng da giảm hoặc hết. + Siêu âm: Hết sỏi.
Kết quả xấu:
+ Lâm sàng: Có biến chứng nặng sau mổ điều trị nội khoa không kết quả cần phải can thiệp lại, bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU