3. 5: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
4.5.2 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật
PTNS mở OMC lấy sỏi là phẫu thuật ít xâm hại, hậu phẫu nhẹ nhàng đối với BN. Tổng hợp nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài cho thấy, tỉ lệ BC trung bình của PTNS mở OMC lấy sỏi là 10,3% (dao động từ 1,6- 16 %). Các BC nặng nhƣ viờm phỳc mạc, viêm tuỵ, rò mật, chảy máu, sót sỏi, còn lại các BC nhẹ nhƣ tụ dịch dƣới hoành không cần can thiệp, nôn mửa, ỉa lỏng, bớ đỏi...Tỉ lệ tử vong từ 0 - 1% [40], [45], [53].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BC là 7,6%. 1 TH rò mật kéo dài do còn mảnh sỏi nhỏ còn sót lại đƣợc nội soi mật tuỵ cắt cơ thắt và lấy sỏi. 1 TH viêm phổi sau mổ đƣợc điều trị nội khoa cho kết quả tốt. 4 TH tụ dịch dƣới hoành với số lƣợng ít không cần can thiệp gì. Không có biến chứng viêm tuỵ cấp sau mổ và không gặp các biến chứng do bơm hơi và đặt trocar trong nghiên cứu. Chúng tôi không coi các triệu chứng nôn mửa, ỉa lỏng, bớ đỏi là các biến chứng vì đây là các triệu chứng thoáng qua trên lâm sàng và không cần can thiệp gì.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc ở 48 TH khõu kớn OMC ngay có tỉ lệ BC là 6,3% trong đó 1 TH sót sỏi trong gan, 1 TH rò mật tự khỏi, 1 TH áp xe dƣới hoành cần chọc hút qua siêu âm, tỉ lệ tử vong là 0% [5].
Chúng tôi phải chuyển mổ mở ở 3 TH (4,2%) do dính nhiều, khi gỡ dính chảy máu, không cầm đƣợc qua nội soi. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi thấp hơn so với so với các nghiên cứu khác ở trong nƣớc là do các BN của chúng tôi đều mổ mật lần đầu và không có sẹo mổ cũ trên rốn. Tỉ lệ chuyển mổ của Nguyễn Hoàng Bắc là 11,6% [7], của nguyễn Khắc Đức là 13,5 % [14], chủ yếu là do dính nhiều vì mổ mật lại và có sẹo mổ ở trên rốn, không
phẫu tích để vào cuống gan đƣợc. Chúng tôi cho rằng chuyển mổ mở không phải là thất bại mà chỉ là sự thay đổi phƣơng pháp phẫu thuật để an toàn hơn. Trần Bình Giang đƣa ra quy tắc 30 phút, nghĩa là dù chƣa xảy ra biến chứng gì mà cuộc mổ nội soi tiến hành đƣợc 30 phút vẫn chƣa thấy có khả năng tiến triển tốt thỡ nờn chuyển sang mổ mở. Chuyển sang mổ mở nên đƣợc coi là sự đánh giá tốt hơn là sự quảng cáo tồi [17].
Vấn đề sót sỏi
Sót sỏi là vấn đề đƣợc quan tâm nhiều với bất kỳ phẫu thuật viên nào trong PT sỏi mật mở cũng nhƣ PTNS. Hay gặp sót sỏi trong gan, sót sỏi OMC rất ít gặp. Để trỏnh sút sỏi cần phải có các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh một cách hệ thống nhƣ nội soi đƣờng mật hoặc chup hình đƣờng mật, tốt nhất là có cả hai. Tuy vậy một khó khăn đang gặp phải tại Việt Nam đó là không phải ở đâu, lúc nào cũng có đầy đủ các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ định chụp CHT dựng hình đƣờng mật cho tất cả các TH cho phép xác định chính xác vị trí, số lƣợng sỏi trong OMC, trong mổ lấy đƣợc số lƣợng sỏi phù hợp với kết quả chụp CHTĐM nờn đó góp phần hạn chế sót sỏi ở mức thấp (1,4%).
Ống soi mềm ĐM là phƣơng tiện chẩn đoán sót sỏi tức thì tốt nhất. Tuy vậy đây là phƣơng tiện đắt tiền và rất dễ bị hỏng. Nguyễn Khắc Đức trong nghiên cứu của mình cũng chỉ thực hiện đƣợc nội soi ĐM trong mổ ở 15 TH/ 148 TH (10,1%), các TH khác không thực hiện đƣợc do máy hỏng [14]
Theo H.Mosnier [48] tỉ lệ sót sỏi Trong PTNS sỏi OMC từ 0- 2% khi có nội soi đƣờng mật trong mổ và từ 0 – 10% khi không có nội soi ĐM trong mổ. Tỉ lệ sót sỏi OMC trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc là 0% [8], tỉ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức là 9,37% [14].
Trong thực tế nghiên cứu chúng tôi thấy rằng nguyên nhân của sót sỏi bao gồm:
- Đƣờng mật nhiều sỏi nhất là sỏi trong gan
- Mảnh sỏi vỡ ra trong quá trình lấy sỏi
- Do kinh nghiệm của PTV
- Thiếu phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
Vì vậy để hạn chế đến mức thấp nhất tỉ lệ sót sỏi, một quy trình đƣợc thực hiện trong nghiên cứu này đó là:
- Chụp cộng hƣởng từ dựng hình đƣờng mật cho tất cả các TH, có kết quả sỏi OMC mà không có sỏi trong gan và không có hẹp đƣờng mật
- Đƣợc phẫu thuật theo kế hoạch
Đƣợc thực hiện bởi PTV có kinh nghiệm
Đánh giá kết quả sớm
Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả sớm (khi ra viện) theo cách phân loại ở mục 2.2.5.2 cho thấy: kết quả tốt là 91,4%, kết quả trung bình 7,2% và kết quả xấu 1,4%, không có tử vong sau mổ. So với kết quả PTNS lấy sỏi khõu kớn OMC ngay của Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc có kết quả tốt là 93,7%, kết quả trung bình 6,3%, không có tử vong sau mổ [5].
Tóm lại: PTNS mở OMC lấy sỏi và khõu kớn OMC ngay ứng dụng tốt cho các TH sỏi OMC đơn thuần hay sỏi OMC phụớ hợp sỏi túi mật. Đây là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả, an toàn, không có các biến chứng của ống dẫn lƣu Kehr, sau mổ phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, sớm trở lại hoạt động bình thƣờng vì vậy giảm chi phí điều trị cho ngƣời bệnh.
Hình 4.8. Kết thúc cuộc mổ sau khi đã lấy sỏi, đặt dẫn lưu dưới gan và đúng cỏc lỗ trocar
KẾT LUẬN
Với mẫu nghiên cứu 72 bệnh nhân có sỏi ĐMCNG đơn thuần và phối hợp sỏi túi mật, chúng tôi đã thực hiệnphƣơng pháp phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi. Nghiên cứu cho phép rút ra những kết luận:
1. Những điểm kết luận chính về quy trình kỹ thuật
- Chụp cộng hƣởng từ dựng hình đƣờng mật trƣớc mổ cho 100% các TH, đây là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định chính xác vị trí, số lƣợng sỏi trong OMC.
- Chọn tƣ thế bệnh nhân dạng chân, đầu cao, nghiờng trỏi (100%).
- Mở dọc OMC ở bờ trên tá tràng, lấy sỏi bằng Mirrizi qua lỗ trocar 5 mm đƣợc đặt thẳng góc với mặt trƣớc của OMC..
- Chọn thời điểm cắt túi mật trƣớc khi khõu kín OMC.
2. Chỉ định của phƣơng pháp PTNS mở OMC lấy sỏi khõu kớn OMC ngay
- Chỉ định cho mọi lứa tuổi từ 26 đến 94 tuổi.
- Chỉ định mổ có kế hoạch cho 100% TH: sỏi OMC đơn thuần và sỏi OMC phối hợp sỏi tỳi mõt , khụng TH nào có sỏi trong gan và hẹp đƣờng mật.
- Chỉ định mở OMC khi kích thƣớc OMC ≥ 8 mm (100%), kích thƣớc OMC > 10 mm chiếm 89,9%.
- Kích thƣớc sỏi lớn trên 7 mm (100%), > 10 mm 53,6%,
3. Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi khõu kớn OMC ngay là phƣơng pháp điều trị ít xâm hại, có hiệu quả điều trị cao
- Tỉ lệ thành công cao (95,6%) khi mổ mật lần đầu, không có sẹo mổ trên rốn. - Thời gian phẫu thuật trung bình 77,65 ± 29,85 phút, thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ sớm 2,54 ngày.
- Thời gian nằm viện sau mổ ngắn 7,81 ngày
- Tỉ lệ sạch sỏi 98,6 %, biến chứng 7,2%, không có tử vong trong nghiên cứu. - Kết quả sớm sau mổ: tốt 92,4%, trung bình 7,2%, xấu 1,4%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức, Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn
(2004), “Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học thực hành, công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, số 491, tr 255- 258
2. Bùi Tuấn Anh , Hoàng Mạnh An , Phạm Duy Hùng ( 2010 ) ,“ Nội
soi tán sỏi đƣờng mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đƣờng mật trong gan ״Ngoại khoa số đặc biệt 4-5-6/2010
3. Lê Quang Quốc Ánh , ״ Lấy sỏi đƣờng mật chính qua nội soi ngƣợc
dòng ״ Y học TP Hồ Chí Minh số T3 -2010
4. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006), “Phẫu thuật nội soi
điều trị sỏi đƣờng mật chính”, Y học Việt Nam 319, tr. 196-201.
5. Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “Khõu kín ống mật chủ thì đầu trong phẫu
thuật điều trị sỏi đƣờng mật chính qua ngả nội soi ổ bụng”, Y học TP Hồ Chí Minh, 10 số 3, tr.136- 140.
6. Nguyễn Ngọc Bích (1994), “Nghiên cứu kỹ thuật tạo van chống trào
ngƣợc trên thực nghiệm và kết quả ứng dụng để điều trị và dự phòng nhiễm trùng đƣờng mật ngƣợc dòng cho bệnh nhân đƣợc nối mật- ruột kiểu Roux-en-Y”, Luận án PTS Y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Ngọc Bích (2006), “Sỏi ống mật chủ và các biến chứng cấp
tính”, Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, tập I, tr. 225- 237.
8. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng, Trần Thanh Tựng, Ngụ Văn
Đãng, Nguyễn Minh Tuấn, Vũ Đức Long (2010), “ Kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi và khâu ngay ống mật chủ tại Bệnh viện Bạch Mai”, Ngoại khoa số đặc biệt 4-5-6, tr 38- 44
9. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Mạnh Hùng (2011), “ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đƣờng mật chính tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y Dược học quân sự, số 36, tr 56- 61
10. Nguyễn Lập Cầu , Trần Bảo Long , Hà Văn Quyết , Đoàn Thanh Tùng ״ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở ngƣời già bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức ״ Tạp chí y học Việt nam Tháng 8 – Số 1/2008
11. Đỗ Đình Công , Nguyễn Việt Thành, Nguyễn An Thanh , Nguyễn
Hữu Thịnh ( 2004) ״Giá trị chẩn đoán sỏi đƣớng mật của cộng hƣởng
từ ״ Y học TP Hồ Chí Minh Tháng 8-2010
12. Nguyễn Cao Cương , Bùi Mạnh Cụn , Vừ Văn Hùng ״ Chẩn đoán và
điều trị sỏi đƣờng mật ngoài gan ״Ngoại khoa số đặc biệt Tháng 4-5-6 /2010
13. Phùng Tấn Cường ״ Vai trò cua chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật trong
chẩn đoán và hỗ trợ điều trị phẫu thuật đối với sỏi trong gan” Y học Việt Nam số tháng 6 -2006
14. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “ Phẫu thuật nội soi ống mật chủ”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, tr 328- 339
15. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đỡnh Cụng, Lờ Văn
Cường “Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sỏi mật” tạp chí ngoại khoa số 8-2010
16. Mai Thị Hội, Nguyễn Trung Liêm, Chu Nhật Minh ( 2006), “ Điều trị
viêm tuỵ cấp do sỏi đƣờng mật chính bằng nội soi đƣờng mật ngƣợc dòng”, Y học Việt Nam 319, tr. 462- 465
17. Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công Khanh, Hố Sỹ
Minh “ Phẫu thuật lấy sỏi đƣờng mật chính qua nội soi nâng thành bụng” Y học TP Hồ Chí Minh 8-2010
18. Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Bích (2010), “ Nghiên cứu ứng dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị sỏi ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, (48), tr 43- 48
19. Nguyễn Quang Hựng, Lờ Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), ―Đỏnh
giá kết quả phẫu thuật sỏi đƣờng mật trên 204 BN tại khoa ngoại QYV 103 (1/1991- 5/1994)”, Ngoại khoa,9 (chuyên đề), tr. 334-338
20. Phạm Hồng Liên (2011), “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng
từ sỏi ống mật chủ và đánh giá giá trị của cộng hƣởng từ trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ”, Luận văn thạc sĩ Y học, Hà Nội
21. Trần Bảo Long ״Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng nguyên
nhân và kết quả điều trị các trƣờng hợp sỏi mật mổ lại ״ Luận án Tiến sỹ y học – Đại học Y Hà Nội 2004
22. Nguyễn Đỡnh Phỳc ( 2010), “ Đánh giá kết quả của phƣơng pháp phẫu
thuật khõu kớn ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đƣờng mật chính ngoài gan”, Luận văn thạc sĩ Y học, Hà Nội
23. Lê Quốc Phong, Lê Mạnh Hà , Dương Mạnh Hùng , Phạm Như
Hiệp, Lê Lộc “Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đƣờng mật ״ Tạp chí y học thực hành số 1/2011
24. Đỗ xuân Hợp (1980), “Giải phẫu gan”, Giải phẫu bụng, tr. 149-176
25. Trần Mạnh Hùng ״ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống
mật chủ lấy sỏi không dẫn lƣu đƣờng mật ״ Luận án tiến sỹ y học Học viện quân y – 2012
26. Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước
(1999), “ Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lƣu”, Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 56-62
27. Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ hữu Thiện, Phạm Anh Vũ,
Nguyễn Thanh Xuân, Dương Mạnh Hựng, Lờ Lộc (2008), “Phẫu thuật
nội soi sỏi đƣờng mật chính tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (phụ bản của số 4), tr.257-262.
28. Nguyễn Việt Thành ״ So sánh giá trị của các phƣơng pháp chẩn đoán
không xâm hại trong bệnh sỏi đƣờng mật chính ״ Luận án Tiến sỹ y học – Đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm 2009
29. Nguyễn Quốc Trọng ״ Nghiên cứu ứng dung phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị sỏi ống mật chủ ״ Luận văn thạc sỹ y học – Đại hoc y Hà Nội 2004
30. Nguyễn Hữu Thịnh ״Mô tả các dạng đƣờng mật bằng cộng hƣởng từ ứng
dụng trong phẫu thuật gan mật ״ Tạp chí Ngoại khoa số Tháng 6-2009
31. Nguyễn Quang Trung, Thỏi Doón Cụng (2010), “ Kết quả điều trị sỏi
mật bằng tán sỏi qua đƣờng hầm kehr tại Bệnh Viện đa khoa hữu nghị Nghệ An”, Ngoại khoa số đặc biệt 4-5- 6, tr 55-60
32. Kiều Văn Tuấn, Nguyễn Huy Thanh, Dương Xuân Nhương và cs,
(2010), “ Bƣớc đầu đánh giá hiệu quả điều trị cấp cứu nhiễm trùng đƣờng mật do sỏi bằng phƣơng pháp lấy sỏi và dẫn lƣu đƣờng mật qua nội soi”, Ngoại khoa số đặc biệt 4- 5- 6, tr 68- 74
33. Tôn Thất Tùng (1984), “Các khái niệm cơ bản về giải phẫu’’, Một số công trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
34. Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp, Trần Thúc Khang, Dương Mạnh
Hùng (1999), “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quảcủa phƣơng pháp nội soi mật tuỵ ngƣợc dòng cắt cơ Oddi để lấy sỏi ống mật chủ”, Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 127- 132
Tiếng Anh
36. Ahmed Abdel- Raouf El-Geidie, (2010), “Is the T- tube necessary after laparoscopic choledochotomy”, J Gastrointest Surg 14, pp. 844- 848
37. Ali Alhamdani, Sajid Mahmud, Jameel M, Andrew Baker, (2008),
“Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration”, Surg Endosc. 22, pp.
38. Berthou J.Ch, Dron B, Charbonneau Ph, Moussalier K, Pellissier L,
(2007), “Evailuation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients: indications and rerults”, Surg Endosc ,21, pp. 1970- 1974.
39. Cheng Y F, Lee T Y, Sheen-Chen S M, et al (200), “ Treatment of complicated hepayolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting: long-term results”, World J Surg, 24(6), pp 712-716
40. Poulose B.K, Arbogast P.G, and Holzman M.D, “National analysis of in hospital resourse utilization in choledocholithiasis management using propensity scores”, Surgical Endoscopy, Vol. 20, No .2, pp.186-190
41. COTTON P B (1990), “Endoscopic treatment for bile duct stone”, Surgical Round, 13, p 42 - 49.
42. Daniel B. Jones, Justin S. Wu, Nathaniel J. Soper (2004), “Common bile duct stones”, Laparoscopic surgery, pp 197-206
43. Tranter S.E, Thompson M.H, (2002), “Comparison of endoscopic
sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct”, Br J Surg , pp. 1489-1495.
44. Decker G, Borie F, Millat B, Berthou J. C, Deleuze A, Drouard F,
Guillon F, Rodier J.G, Fingerhut A, (2003), “One hundred
laparoscopic chledochotomies with primary closure of the common bile duct”, Surg Endosc .17, pp12-18
45. Gigot J.F, Navez B, Etienne J, Cambier E, Jadoul P, Guiot P,