3. 3: Kết quả các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh
3.4. 8: Thời gian có nhu động ruột
Bảng 3.19 : Thời gian có nhu động ruột
Thời gian có nhu động n Tỉ lệ(%) Trung bình
2 ngày 35 50,7
2,54 ± 0,78
3 ngày 26 37,7
4 ngày 8 13,6
Tổng 69 100
- Phấn lớn các TH có nhu động ruột trở lại sớm trƣớc 3 ngày trong đó có 50,7% có nhu động ruột ở ngày thứ 2
- Chỉ có một số ít TH có nhu động ruột trở lại muộn ở ngày thứ 4 (13,6%)
3.4.9 : Thời gian rút dẫn lưu
Bảng 3.20 : Thời gian rút dẫn lưu
Thời gian rút dẫn lưu n Tỉ lệ (%) Trung bình
2 ngày 3 4,3 3,75 ± 0,87 3 ngày 27 39,1 4 ngày 26 37,7 ≥ 5 ngày 14 18,9 Tổng số 69 100
- Hầu hết các TH đƣợc rút dẫn lƣu ở ngày thứ 3 hoặc thứ 4 sau mổ - Thời gian rút dẫn lƣu trung bình là 3,75 ± 0,87 ngày
3.5 : Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.21 : Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau
phẫu thuật (ngày) n Tỉ lệ (%) Trung bình
3-4 7 10,1 7,81 ± 2,04 (3-37) 5-6 28 40,6 7-8 17 24,6 > 8 17 24,7 Tổng 69 100
- Thời gian nằm viện sau mổ 5-6 ngày là hay gặp nhất (40,6%) - Thời gian nằm viện trung bình là 7,81 ± 2,04 ngày
- Có 1 TH nằm đến 37 ngày do biến chứng viêm phổi sau mổ
Bảng 3.22: So sánh thời gian nằm viện giữa các nhóm (p = 0,12)
(ngày)
Đặt Kehr 21 30,4 7,98 ± 2,83 Không đặt Kehr 48 59,6 7,33 ± 2,9
Tổng 69 100 7,81 2,04 Nhƣ vậy không có sự khác biệt về thời gian điều trị sau mổ giữa nhóm đặt Kehr và nhúm khõu kớn ngay ống mật chủ vì p > 0,05
3.6 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.23 : Tai biến ,biến chứng trong và sau mổ
Tai biến , biến chứng n Tỉ lệ (%) Chảy máu trong mổ
Tụ dịch dƣới gan không cần can thiệp Rò mật sau mổ
Viêm phổi sau mổ
Nhiễm trùng chân Trocar Chuyển mổ mở do dính 1 4 1 1 0 3 1,4 5,8 1,4 1,4 0 4,2 - Có 1 BN trong mổ chảy máu nhiều phải truyền máu
- Có 3 BN vùng phẫu tớch dớnh nhiều phải chuyển mổ mở - Có 4 TH tụ dịch dƣới gan sau mổ điều trị nội khoa ổn định
- Có 1 TH rò mật sau mổ do sót sỏi đƣợc nội soi mật tụy ngƣợc dòng mở cơ thắt lấy sỏi cho kết quả tốt
- Có 1 BN viêm phổi sau mổ điều trị ổn định - Không có BN nào bị nhiễm trựng chõn Trocar
Bảng 3.24 : Kết quả siêu âm sau mổ
Kết quả siêu âm n Tỉ lệ (%) Tụ dịch dƣới gan 4 5,8 Không tụ dịch dƣới gan 65 94,2
Hết sỏi 68 98,6 Có 4 BN tụ dịch dƣới gan
- 1 TH cũn sút sỏi
Bảng 3.25 : Kích thước OMC trước và sau mổ ( p = 0,03 )
Kết quả siêu âm (mm) n Trung bình Trƣớc mổ 69 9,56 ± 2,31 Sau mổ 69 14,59 ± 4,6 - Kích thƣớc OMC sau mổ trung bình là 9,56 ± 2,31mm giảm rõ rệt so với trƣớc mổ là 14,59 ± 4,6 với p = 0,03
Bảng 3.26 : Kết quả chụp Kehr sau mổ
Chụp Kehr sau mổ n Tỉ lệ (%) Thông tốt, khụng sút sỏi 21 100 Khụng thông tốt , sót sỏi 0 0
Tổng 21 100
- Tất cả các TH đƣợc đặt Kehr trong mổ khi chụp kiểm tra đều lƣu thông tốt không còn sót sỏi
Bảng 3.27 : Kết quả chụp Kehr sau mổ
Bilirubin TP n Trung bình Trƣớc mổ 69 49,7 44,2 Sau mổ 60 19,4 13,4 T = 6,15 p= 0,001
- Có sự giảm rõ rệt chỉ số Bilirubin trƣớc và sau mổ , sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Kết quả phẫu thuõt n Tỉ lệ(%) Thành công 69 95,8 Không thành công 3 4,2
Tổng 72 100
- Có 69 TH tiến hành phẫu thuật nội soi thuận lợi chiếm tỉ lệ 95,8% - Có 3 BN phải chuyển mổ mở do dính
Bảng 3.29 : Kết quả sớm sau phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật n Tỉ lệ(%)
Tốt 63 91,4
Trung bình 5 7,2
Xấu 1 1,4
Tổng 69 100
- Kết quả tốt là 91,3%
- Kết quả trung bình là 7,2% bao gồm 4 TH tụ dịch sau mổ và 1 TH viêm phổi sau mổ
- Kết quả xấu có 1 BN chiếm 1,4% do sót sỏi sau mổ
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
4.1.1: Tuổi
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,22 ± 16,83 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 26 và cao tuổi nhất là 94
Đối chiếu với các tác giả khác ở trong nƣớc ( Bảng 4.1 ) thì độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tuơng tự
Bảng 3.29 : Kết quả sớm sau phẫu thuật
Tác giả n Trung
bình
Lớn nhất Nhỏ nhất
Nguyễn Quốc Trọng 28] 75 55,2 80 18 Phan Hải Thanh 26] 61 59,8 81 17 Trần Bảo Long 20] 2331 48,9 13 88 Nguyễn Ngọc Bích 9] 150 58,3 26 94
4.1.2 Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi sỏi OMC có thể gặp cả nam và nữ với tỉ lệ nam/nữ là 3/4 (Biểu đồ 3) Nam giới chiếm tỉ lệ 43,1% , Nữ giới chiếm 56,9% . So sỏnh với cỏc tác giả khác nhƣ Nguyễn Hoàng Bắc 6] ,Trần mạnh Hùng 17] thì tỉ lệ nam giới của chúng tôi cao hơn nhƣng so với tỉ lệ 1/1 của Meyer thì tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn
4.1.3 Nghề nghiệp và địa dư
Phân chia nơi cƣ trú theo nông thôn và thành thị trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 65,6% bệnh nhân sống ở vùng nông thôn ‚ 34,4% sống ở thị xã, thị trấn. Bệnh gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân làm ruộng ( 40 TH). Điều này cho thấy mối liên quan giữa bệnh sỏi đƣờng mật ở Việt Nam với yếu tố nhiễm trùng đƣờng mật trong đó có vai trò quan trọng của giun đũa đã đƣợc đề cập trong nhiều nghiên cứu và điều kiện hoàn cảnh kinh tế thấp, sinh sống trong điều kiện vệ sinh thực phẩm không tốt là những lý do làm cho bệnh cảnh sỏi đƣờng mật ở Việt Nam càng trở nên phức tạp
Một nghiên cứu tổng hợp của Nguyễn Đình Hối cho thấy nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng đƣờmg mật là đặc điểm của sỏi đƣờng mật ở xứ nhiệt
đối trong đó có Việt Nam. Loại ký sinh trùng thƣờng gặp là giun đũa, loại vi khuẩn thƣờng gặp là E.coli [15]
4.2 Đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng
Hầu hết BN sỏi OMC trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng lâm sàng trƣớc đó. Đau hạ sƣờn phải hay vùng thƣợng vị là triệu chứng thƣờng gặp nhất, là lý do làm cho BN đến viện. Đau hạ sƣờn phải ở các mức độ khác nhau, từ đau âm ỉ đến đau thành từng cơn dữ dội. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 83,3% TH đau hạ sƣờn phải, (bảng 3.2) . Nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng 24] , tỷ lệ đau hạ sƣờn phải là 99,5% , nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc tỉ lệ đau hạ sƣờn phải là 94,8% [ 5] , của Trần Bảo Long là 87%
Tam chứng Charcot gặp 33,3% . Kết quả của chúng tôi tƣơng tự của một số tác giả trong nƣớc. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trọng có tỉ lệ tam chứng Charcot là 30,7% [28], nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng tam chứng Charcot là 35,6% [17]
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 47,2% TH có bạch cầu tăng > 10 G/L, những TH này hầu hết là các TH vào viện trong giai đoạn diễn biến của bệnh, trong đó tăng cao nhất là 21,5 G/L. Các TH tăng bạch cầu này đều đƣợc điều trị nội khoa ổn định trƣớc khi tiến hành phẫu thuật. Tỉ lệ bạch cầu tăng trong nhóm mổ theo kế hoạch của Trần Bảo Long là 35,1% [20].
Bảng 3.3 cho thấy 83,3% các TH có tỉ lệ bilirubin trong máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp. Tỉ lệ bilirubin trong máu tăng cao hơn so với tỉ lệ vàng da trên lâm sàng (83,3% so với 36,1%) vì vàng da chỉ xuất hiện khi lƣợng bilirubin máu tăng cao ở mức độ nhất định. Tỉ lệ tăng bilirubin của chúng tôi tƣơng đồng với tỉ lệ tăng của Trần Bảo Long 73% [20] và của Nguyễn Ngọc Bích 8]
Trong bệnh lý sỏi đƣờng mật, sỏi gây tắc mật, hậu quả của nó là gây huỷ hoại tế bào gan, làm tăng men gan. Tỉ lệ SGOT tăng trong nghiên cứu của chúng tôi là 79,2%, SGPT tăng là 84,7%; Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên cứu của Trần Bảo Long, tỉ lệ SGOT tăng là 99%, tỉ lệ SGPT tăng là 87,5% [20], nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng tỉ lệ tăng SGOT là 66,7% và SGPT là 69,1%
4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm trƣớc mổ
Siêu âm thƣờng là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh đƣợc thực hiện đầu tiên ở các BN nghi ngờ sỏi OMC do hiệu quả chẩn đoán và an toàn cho ngƣời bệnh. Siêu âm giúp xác định đƣợc vị trí, số lƣợng sỏi, tình trạng của ĐM, túi mật. Tuy vậy các nghiên cứu cho thấy với sỏi TM siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu khoảng 98%, nhƣng với sỏi OMC siêu âm có độ nhạy > 60% và độ đặc hiệu khoảng 95%. Các hạn chế của siêu âm đó là: ngƣời bệnh bộo, cú hơi trong tá tràng, dễ bỏ sót nếu sỏi nhỏ hơn 6 mm, sỏi ở phần thấp OMC, số lƣợng sỏi không xác định đƣợc chính xác khi có nhiều hơn 3 viên. Mặt khác kết quả của siêu âm còn phụ thuộc nhiều vào khả năng và kinh nghiệm của ngƣời đọc [19], [27].
Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm gan, đƣờng mật trƣớc mổ đƣợc thực hiện ở tất cả các TH .Siêu âm phát hiện phát hiện đƣợc 80,5% các TH giãn OMC mức độ vừa và nhiều trong đó 70,8% OMC giãn từ 11-20 mm và 9,7% OMC gión trờn 20 mm ( bảng 3.6) . Siêu âm cũng xác định đƣợc sỏi OMC ở 90% các TH trong đó sỏi OMC đơn thuần là 63,8%, sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật là 22,2%, . Có 10% siêu âm nghi ngờ có sỏi OMC do khảo sát phần thấp OMC khó khăn. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán dãn
ĐM là 100%, trong chẩn đoán sỏi OMC là 90,5%, trong chẩn đoán sỏi túi mật là 94,0%.
Lê Tuấn Linh và Nguyễn Duy Huề [41] nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đƣờng mật chính cho thấy độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán dãn ĐM là 97,6%, sỏi OMC là 95,9%, nghiên cứu của Trần Bảo Long cho thấy siêu âm chẩn đoán chính xác sỏi OMC là 93,3%, sỏi túi mật là 100% [42].
* Chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật:
Chụp CHT dựng hình ĐM là phƣơng tiện chẩn đoán then chốt trong nghiên cứu của chúng tôi. Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập tốt nhất trong bệnh lý sỏi mật với các ƣu điểm vƣợt trội về hình ảnh nhƣ trong chụp đƣờng mật xuyên gan qua da và chụp đƣờng mật qua nội soi tá tràng nhƣng lại không bị nhƣợc điểm của các phƣơng pháp trên. Chụp CHTĐM cung cấp các hình ảnh rõ nét theo không gian 3 chiều, cho phép xác định chính xác vị trí, số lƣợng, kích thƣớc của sỏi trong cây đƣờng mật. Các nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán sỏi OMC của chụp CHTĐM rất cao: độ nhạy từ 93- 100%, độ đặc hiệu từ 99- 100%. Ngoài ra nú cũn cho phép xác định đƣợc vị trí, mức độ, chiều dài của chỗ hẹp đƣờng mật với độ nhạy và độ đặc hiệu > 95% [11], [13], [19], [27] .
Trong nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành chụp CHTĐM trƣớc mổ cho tất cả các TH (100%). Kết quả cho thấy 89,9% OMC gión trờn 10mm trong đó hay gặp nhất là từ 10-20mm ( 76,4%) . Trong số 11,1% OMC < 10mm cũng không có TH nào nhỏ hơn 8mm (bảng 3.7).Có 54 BN phát hiện đƣợc sỏi OMC hay OGC trên phim chiếm 75% bao gồm 10 TH không phát hiện đƣợc trên siêu âm trƣớc mổ, 18 TH (25,%) có sỏi TM kèm theo và không có TH nào có sỏi trong gan (bảng 3.6). Về số lƣợng sỏi hay gặp loại 1 viên 36 TH (50%), tiếp đến là 2 viên 38 TH (25,%) Tất cả số lƣợng BN có từ 3 viên sỏi trở lên chỉ chiếm 25% ( Bảng 3.8) Kích thƣớc sỏi hay gặp loại sỏi có kích
thƣớc 10- 20 mm chiếm 68% các TH . Rất ít BN có sỏi lớn trên 20mm (4,3%) (bảng 3.9).Đối chiếu với kết quả phẫu thuật cho thấy độ nhạy của chụp CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC và sỏi túi mật là 100%.
Nicolas Demartinas và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 70 TH xác nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM trong chẩn đoán sỏi đƣờng mật là 100% và 95,6% [106].
Nghiên cứu của A. Laokpessi ở 113 TH có sỏi OMC (sỏi đơn hoặc đa sỏi, bao gồm cả 15 TH có sỏi nhỏ < 3 mm) cho thấy độ nhạy của chup CHTĐM là 93%, độ đặc hiệu là 100%. Các TH âm tính giả chủ yếu do sỏi nhỏ có đƣờng kính < 3 mm và theo tác giả: thực tế tính vô hại của kỹ thuật chụp CHTĐM khiến cho kỹ thuật này trở thành kỹ thuật then chốt trong nghiên cứu sỏi OMC trƣớc phẫu thuật [71].
Trong một nghiên cứu của Phùng Tấn Cƣờng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM trong chẩn đoán sỏi trong gan là 97% và 90,9% và theo tác giả cần thiết áp dụng phƣơng pháp chụp CHTĐM trở thành thƣờng quy trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật vỡ nú hỗ trợ cho phẫu thuật viên lựa chọn phƣơng pháp điều trị hợp lý cho từng trƣờng hợp bệnh nhân [17]. Kết quả này cũng đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu của Phạm Hồng Liên, Phạm Thị Thiều Hoa [40], [29].
Trong các nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Khắc Đức, Phan Hải Thanh... [8], [19], [57], các tác giả sử dụng siêu âm 2 lần trƣớc mổ để xác định chẩn đoán sỏi đƣờng mật, trong mổ tiến hành chụp hình đƣờng mật để xác định vị trí, số lƣợng sỏi trong đƣờng mật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã có hình ảnh chụp CHTĐM trƣớc mổ cho phép xác định đƣợc vị trí, số lƣợng, kích thƣớc sỏi OMC và không có các dị dạng hẹp hay tắc nghẽn đƣờng mật kèm theo vì vậy chúng tôi không tiến hành chụp hình đƣờng mật trong mổ nờn đó rút ngắn đƣợc thời gian phẫu thuật một cách có ý nghĩa so với các
tác giả. Theo Nguyễn Khắc Đức thời gian trung bình để chụp hình đƣờng mật trong mổ cho một trƣờng hợp là 45 ± 12 phút [19].
Vấn đề chỉ định chụp hình đƣờng mật trong mổ vẫn đang còn gây tranh cãi. Một số tác giả ủng hộ chụp đƣờng mật thƣờng quy trong mổ vì khả năng phát hiện sỏi cao và đảm bảo sỏi còn sót lại ít hơn, một số tác giả khác cho rằng nên chỉ định có chọn lọc , một số khác lại cho rằng chụp hình đƣờng mật trong mổ không có lợi ích gì vì có thể rò chất lỏng cản quang trong khi bơm, cỏc búng khớ giống sỏi, không làm đầy đƣợc cây đƣờng mật vì chất cản quang xuống tá tràng quá nhanh và kéo dài thời gian phẫu thuật không cần thiết. [69], [91],[100].
Với các luận điểm trên đây, chúng tôi cũng cho rằng tốt nhất nên áp dụng chụp CHTĐM thƣờng quy để chẩn đoán và lựa chọn phƣơng pháp điều trị hợp lý cho từng TH bệnh sỏi đƣờng mật. Tuy vậy một hạn chế là hiện nay không phải cơ sở nào cũng đƣợc trang bị máy chụp cộng hƣởng từ.
Hình 4.1. chụp CHTĐM trước mổ 4.3 Chỉ định
Phẫu thuật sỏi OMC qua mở bụng là một phẫu thuật kinh điển, an toàn, hiệu quả, áp dụng cho mọi bệnh nhân, không có chống chỉ định và thuận lợi
cho mọi phẫu thuật viên, phƣơng tiện rẻ tiền. Tuy nhiên phƣơng pháp này cũng có những hạn chế nhƣ :
- Đƣờng mổ dài do đó đau nhiều sau mổ và nguy cơ dính ruột cao
- Nếu có sỏi sót hoặc sỏi tái phát thì mổ lại rất khó khăn do tình trạng dính.