Để chẩn đoỏn một bệnh nhõn bị dị ứng, việc khai thỏc tiền sử dị ứng là điều rất quan trọng khụng thể thiếu. Biểu hiện lõm sàng của VMDƯ và viờm mũi vận mạch khỏ giống nhau nờn tiền sử dị ứng rừ ràng sẽ gúp phần khụng nhỏ trong quyết định chẩn đoỏn VMDƯ.
Khai thỏc tiền sử dị ứng khụng những giỳp thầy thuốc nhận định được một cơ địa cú thể là atopi hay khụng, mà cũn giỳp hướng tới xỏc định một loại hoặc một nhúm dị nguyờn nghi ngờ, cỏc ảnh hưởng của mụi trường xung quanh, từ đú cú thể chỉ định một cỏch đỳng đắn cho những xột nghiệm miễn dịch dịứng cần thiết để chẩn đoỏn xỏc định dịứng cũng như dị nguyờn.
Thường thỡ chỉ riờng việc khai thỏc tốt tiền sử dịứng cũng phần nào xỏc định được căn nguyờn gõy bệnh. Nếu thầy thuốc ỏp dụng việc hỏi tiền sử một cỏch khộo lộo, tạo điều kiện cho bệnh nhõn kể ra hết được cỏc dữ kiện liờn quan tới cũng đó đạt được kết quả khỏ mỹ món.
4.1.3.1. Tiền sử bản thõn
Theo Nguyễn Năng An, 43,24% Bệnh nhõn VMDƯ trong tiền sử mắc cỏc bệnh như hen phế quản, mày đay, eczema, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn [4]. Nghiờn cứu của Đoàn Thị Thanh Hà [12] cho thấy 60% bệnh nhõn VMDƯ cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn (68,9% - Thỏi Bỡnh và 73,0% - Hải Phũng) cao hơn số bệnh nhõn khụng cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn (31,3% - Thỏi Bỡnh và 27,0% - Hải Phũng). Viờm kết mạc, viờm mũi mạn tớnh và mày đay hay gặp nhất trong tiền sử dị ứng cỏ nhõn. Chỳng tụi thấy cú yếu tố cơ địa dị ứng trong tiền sử bệnh phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc.
Kết quả nghiờn cứu này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Văn Hướng (65%),Vũ Minh Thục và Đoàn Thị Thanh Hà (60%), Vũ Cao
Thiện (70%), Nguyễn Nhật Linh (70,59%). Điều này cú thể được giải thớch do cỏc chất trung gian húa học được giải phúng trong phản ứng quỏ mẫn sẽ tới cỏc cơ quan đớch gõy ra cỏc bệnh khỏc nhau: VMDƯ, hen phế quản, viờm kết mạc, mày đay... nờn bệnh nhõn bị VMDƯ dễ bị cỏc bệnh dị ứng khỏc [12], [16], [19].
4.1.3.2. Tiền sử gia đỡnh
VMDƯ là bệnh của hệ thống miễn dịch cú tớnh chất di truyền, vỡ vậy phỏt hiện tiền sử dị ứng gia đỡnh cú ý nghĩa rất quan trọng. Nú là điều kiện cần thiết để hướng tới việc chẩn đoỏn xỏc định bệnh dị ứng. Song, điều khú khăn là yếu tố này phụ thuộc vào lời kể của bệnh nhõn là chớnh. Thầy thuốc ớt khi hỏi được trực tiếp từng thành viờn trong cỏc gia đỡnh nờn độ tin cậy khụng cao [10].
Mặt khỏc, chỳng ta biết rằng: Dị ứng = di truyền + tiếp xỳc, cho nờn dự cú tiền sử dị ứng gia đỡnh rừ, nhưng bệnh dị ứng của cỏ nhõn cú xảy ra hay khụng và ở mức độ nào thỡ cũn phải phụ thuộc nhiều yếu tố. VMDƯ là một bệnh do rối loạn đỏp ứng miễn dịch của cơ thể khi tiếp xỳc với dị nguyờn cú trong mụi trường sống, sự rối loạn này thể hiện ở cỏc mức độ khỏc nhau và ở cỏc vị trớ khỏc nhau trong cơ thể. Như vậy, khi cơ thể mẫn cảm tiếp nhận đầy đủ lượng dị nguyờn gõy kớch thớch sẽ gõy bệnh. Vỡ vậy, song song với khai thỏc tiền sử gia đỡnh thỡ khai thỏc tiền sử dị ứng cỏ nhõn việc rất quan trọng, nhất là với cỏc bệnh dịứng cú tớnh chất nghề nghiệp. Nếu đó cú cơ địa dị ứng với bụi trong sản xuất như bụi lụng vũ, bụi bụng, hoặc với nhiều loại bụi khỏc thỡ sẽ cú khả năng mắc bệnh nặng hơn khi phải vào làm việc ở mụi trường cú bụi này [3], [5], [10].
Kết quả nghiờn cứu cho thấy yếu tố gen di truyền đúng vai trũ quan trọng đối với bệnh dịứng núi chung và VMDƯ núi riờng. Cú khoảng 70% cỏc cặp song sinh cựng trứng bị cỏc bệnh dị ứng chung, 40% cỏc cặp song sinh
khỏc trứng cú cựng 1 loại dị ứng. Nghiờn cứu của Vazquez – Nava - F (2000) [110] trờn 58 bệnh nhõn VMDƯ cho thấy 56,8% số bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng gia đỡnh. Theo P.B Boggs [5], nếu cả bố mẹ đều cú cơ địa dị ứng thỡ tỷ lệ con sẽ bị dị ứng là 50% - 75%; nếu chỉ cú bố hoặc mẹ thỡ tỷ lệ con mắc là 25%-50%; khoảng 10% đứa trẻ mắc bệnh khi cả bố và mẹ khụng cú tiền sử dị ứng. Theo nghiờn cứu của Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức, Ngụ Thanh Bỡnh [26] thấy cú xấp xỉ 60% trong tổng số 215 bệnh nhõn viờm mũi dị ứng do dị nguyờn lụng vũ cú tiền sử dị ứng cỏ nhõn rừ rệt, trong đú phần lớn là bị mày đay (43,26%) và viờm kết mạc mựa xuõn (24,19%). Đặc biệt cú 22,33% số bệnh nhõn mắc 2 bệnh dị ứng chưa kể VMDƯ. Nghiờn cứu của Đoàn Thanh Hà [12] cú gần 2/3 số bệnh nhõn cú tiền sử gia đỡnh( 64,65%) cụ thể là 36,28 % số bệnh nhõn cú bố hoặc mẹ mắc bệnh dị ứng; 15,35 % cú cả bố và mẹ bị bệnh dị ứng; 32,56 % cú anh chị em ruột và 28,84 % cú con cỏi mắc bệnh dị ứng. Kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Trịnh Mạnh Hựng cho kết quả là 45%, của Nguyễn Nhật Linh là 70,59% [14], [19]
Nghiờn cứu này cho thấy: Những người cú tiền sử gia đỡnh mắc cỏc bệnh dị ứng thỡ cú 41,3% mắc viờm mũi dịứng, trong khi đú những người khụng cú tiền sử gia đỡnh mắc cỏc bệnh dịứng thỡ tỷ lệ mắc viờm mũi dị ứng chỉ cú 11,7%. Sự khỏc biệt với OR= 5,34; p<0,01.
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nờu trờn. Điều đú chứng tỏ nếu cả bố và mẹ cựng mắc bệnh dị ứng thỡ con cỏi dễ bị mắc bệnh hơn. Như vậy, khai thỏc TSDƯ gia đỡnh cú thể tiờn đoỏn được phần nào khả năng mắc bệnh của người bệnh.
4.1.4. Tỡnh trạng VMDƯ theo một số căn nguyờn và yếu tố khỏc
Ngoài tỡnh trạng ụ nhiễm khụng khớ do khúi bụi khiến viờm mũi dịứng, lượng bệnh nhõn bị căn bệnh này đến khỏm gia tăng vào những thời điểm thời tiết chuyển mựa với những thay đổi thất thường. Viờm mũi dị ứng bắt nguồn
từ những nguyờn nhõn di truyền, dị ứng với cỏc dị nguyờn là phấn hoa, mựi vị, bụi, nấm, húa chất, lụng thỳ…hay lệch lạc cấu trỳc vỏch ngăn mũi [18].
Tỡm hiểu mối liờn quan giữa dị dạng vỏch ngăn mũi với viờm mũi dịứng, trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.12): Những học sinh cú dị dạng vỏch ngăn mũi thỡ tỷ lệ viờm mũi dịứng là 52,9% cao gấp 4,66 lần những học sinh khụng cú dị dạng vỏch ngăn mũi. Sự khỏc biệt với p<0,01.
Bảng 3.13 cho thấy: Những học sinh cú dị dạng cuốn mũi thỡ tỷ lệ viờm mũi dị ứng là 78,2%, trong khi đú những học sinh khụng dị dạng cuốn mũi thỡ tỷ lệ viờm mũi dị ứng là 12,4%. Sự khỏc biệt với OR = 26,11 và p<0,01.
Theo chỳng tụi, dị hỡnh của cuốn và vỏch ngăn gõy thay đổi sự lưu thụng của dũng khụng khớ trong hốc mũi, là gai kớch thớch, làm sự mẫn cảm của niờm mạc mũi với cỏc kớch thớch tăng lờn. Sự kớch thớch cơ học và sự thay đổi dũng khớ cơ học của dị hỡnh cuốn và vỏch ngăn làm giảm khả năng loại bỏ cỏc tiểu hạt( bản chất một số là dị nguyờn) cú trong khụng khớ làm cho bệnh nhõn dễ bị kớch thớch gõy VMDƯ.
Theo Vũ Cụng Trực: Hiện nay, số người bị vẹp vỏch ngăn chiếm một tỷ lệ khụng nhỏ trong dõn số Việt Nam, nguyờn nhõn thường do bẩm sinh hoặc mắc phải (chấn thương...). Trường hợp bị vẹo vỏch ngăn nhưng chưa ảnh hưởng tới hoạt động sinh lý của mũi thỡ bờn cạnh việc điều trị bằng thuốc, người bệnh cần giữ vệ sinh mũi thật tốt để trỏnh biến chứng. Khi đó cú biến chứng viờm mũi dị ứng, bệnh nhõn cần phải phẩu thuật để chỉnh lại phần vỏch ngăn mũi.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRỊ LIỆU MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI VỚI DN D.PTE HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI VỚI DN D.PTE
4.2.1 .Hiệu quả điều trị về mặt lõm sàng.
4.2.1.1. Cỏc triệu chứng cơ năng
Khảo sỏt kỹ lưỡng tiền sử bệnh là căn cứ để phõn biệt đõy là một VMDƯ thực sự hay chỉ là đợt cấp của viờm mũi do lạnh [10], [25]. Triệu chứng điển hỡnh của VMDƯ quanh năm là tắc ngạt mũi, cỏc triệu chứng hắt hơi thành tràng, chảy mũi và ngứa mũi đi kốm theo nhưng khụng nổi trội như trong VMDƯ theo mựa (do phấn hoa). VMDƯ quanh năm nhất thiết phải cú từ hai triệu chứng trở lờn (trong số cỏc triệu chứng hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi, ngạt mũi), biểu hiện hơn một giờ mỗi ngày ngoài đợt nhiễm vi rỳt. Nghiờn cứu của Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức thỡ 100% đều cú tam chứng hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi [26].
Cỏc triệu chứng ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi, ngứa mũi là do cơ chế bệnh sinh của VMDƯ quanh năm đó được chứng minh rừ ràng. VMDƯ gồm 2 pha: pha nhanh (15 - 20phỳt) và pha chậm (2 - 48 giờ). Pha nhanh xảy ra do hoạt động của cỏc chất trung gian hoỏ học (chủ yếu là histamin) giải phúng từ sự thoỏt hạt của cỏc tế bào mast cú gắn dị nguyờn và IgE trờn bề mặt. Kết quả của hiện tượng đú là xuất hiện cỏc triệu chứng hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy mũi. Pha chậm của đỏp ứng dị ứng là do sự thõm nhiễm cỏc tế bào viờm như eosinphil, basophil...tại niờm mạc mũi. Cỏc tế bào này giải phúng ra kinin, leucotrien, histamin và một loạt cỏc chất trung gian khỏc khiến cho triệu chứng viờm thờm dai dẳng. Sự thõm nhiễm cỏc tế bào trờn vào biểu mụ mũi từ mỏu tuần hoàn là do cỏc phõn tử kết dớnh VCAM-1 và E-selectin xuất hiện ở nội mụ thành mạch được điều tiết bởi cytokin. Phản xạ thần kinh cũng đúng một vai trũ trong đỏp ứng dị ứng bằng chất trung gian dẫn truyền thần kinh và một phần hoạt hoỏ lymphoT [10], [33], [72], [74].
Tắc ngạt mũi là do viờm dị ứng gõy dón mạch phự nề và bị ảnh hưởng bởi tư thế do yếu tố thần kinh phú giao cảm tại mũi hoặc bị nặng hơn do yếu tố tõm lý. Triệu chứng ngạt mũi hai bờn liờn tục, khụng hoàn toàn là hay gặp nhất. Chảy mũi cú thể cú hoặc khụng kốm theo cơn hắt hơi. BN thường chảy dịch trong do viờm dị ứng làm tăng tớnh thấm thành mạch và tăng hoạt động của cỏc tuyến tiết nhầy ở niờm mạc mũi.
Ngứa mũi, hắt hơi thành tràng thường gặp ở VMDƯ do phấn hoa và giai đoạn đầu của VMDƯ quanh năm do mạt bụi nhà qua cơ chế đặc hiệu và khụng đặc hiệu (kớch thớch thần kinh cảm giỏc tới từ dõy thần kinh tam thoa qua thần kinh mắt và thần kinh hàm trờn). Ở bệnh nhõn VMDƯ do mạt bụi nhà, thường số lượng dị nguyờn tiếp xỳc đều đều và khụng quỏ lớn, đột ngột như VMDƯ theo mựa nờn triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi khụng nổi trội. Túm lại, VMDƯ do mạt bụi nhà thường đầy đủ cả 3 triệu chứng, nổi bật nhất là ngạt mũi, bệnh nặng lờn khi cú đợt nhiễm khuẩn.
Triệu chứng ngứa mũi
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy trước điều trị 93,62% bệnh nhõn cú biểu hiện ngứa mũi; đa số bệnh nhõn cú triệu chứng ngứa mũi ở mức độ trung bỡnh và nặng, chiếm 85,10%.
Sau điều trị, cỏc bệnh nhõn cú triệu chứng ngứa mũi ở mức độ trung bỡnh và nặng đều giảm, chỉ cũn 46,82 %. Đặc biệt là cú 21,28% số BN khụng cũn biểu hiện ngứa mũi khi tiếp xỳc với DN D.pte. Như vậy, sau điều trị triệu chứng ngứa mũi ở nhúm BN được điều trị cú sự cải thiện rừ rệt về số lượng cũng như mức độ ngứa mũi. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,01).
Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức và cộng sự [33] nghiờn cứu trờn bệnh nhõn viờm mũi dịứng do dị nguyờn lụng vũ thấy mức độ ngứa mũi nặng và trung bỡnh trước điều trị 89,04 %; sau 24 thỏng điều trị chỉ cũn ở 49,84 % và cú 20,93% số BN khụng cũn biểu hiện ngứa mũi. Kết quả nghiờn cứu
chỳng tụi tương đương nghiờn cứu của Đoàn Thị Thanh Hà, Nguyễn Nhật Linh và Wilson.D.R [12], [19], [114]. Triệu chứng hắt hơi Trước điều trị, 100% số bệnh nhõn bị hắt hơi ở cỏc mức độ, trong đú đa số bệnh nhõn bị triệu chứng hắt hơi ở mức độ nặng, chiếm 65,96 %. Sau điều trị, số bệnh nhõn bị hắt hơi giảm cũn 85,11%, trong đú mức độ nặng giảm nhiều chỉ cũn 17,02 %. Phõn tớch mức độ thay đổi ở từng trường hợp chỳng tụi thấy cú sự thay đổi rừ rệt về mức độ hắt hơi ở nhúm bệnh nhõn TLMD, trong đú cỏc bệnh nhõn sau điều trị chủ yếu là giảm 1 bậc và 2 bậc về mức độ hắt hơi, chiếm 85,11%. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Phan Quang Đoàn [10], Vũ Minh Thục và Nguyễn Nhật Linh [19] với tỷ lệ giảm triệu chứng hắt hơi sau TLMD với D.pte là 81 - 85% , kết quả này thấp hơn Marcuci F, Marogona M với triệu chứng hắt hơi giảm khoảng 85 - 92% sau điều trị bằng đường dưới lưỡi [50], [88], [89], [110].
Triệu chứng chảy mũi
Trước điều trị, 100% cỏc bệnh nhõn cú triệu chứng chảy mũi chủ yếu ở mức độ trung bỡnh và nặng (cú 43 trong tổng số 47 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 91,48%), trong đú mức độ chảy mũi nặng gặp cao nhất 51,06%.
Sau điều trị, cú 27,66% số bệnh nhõn khụng cũn chảy mũi, mức độ chảy mũi nặng cũng giảm rừ rệt, chỉ cũn 8,51% Phõn tớch từng ca cho thấy mức độ giảm của triệu chứng chảy mũi chỳng tụi thấy đa số là giảm 2 bậc chảy mũi là ở mức độ trung bỡnh và khụng cú bệnh nhõn nào chảy mũi tăng lờn.
Như vậy sau TLMD đường dưới lưỡi làm giảm tỡnh trạng viờm bởi vậy giảm sự tiết dịch biểu hiện bằng tỷ lệ giảm triệu chứng chảy mũi ở BN cả về số trường hợp cũng như mức độ chảy mũi. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả trong và ngoài nước: Imleat và Vũ Minh Thục [17], Nguyễn Trọng Tài và Vũ Minh Thục [21], Marogna M [88, 89].
Triệu chứng ngạt mũi
Trước điều trị, cú 57,45 % số bệnh nhõn ngạt mũi ở mức độ trung bỡnh. Số bệnh nhõn cú triệu chứng ở mức độ nhẹ và khụng ngạt mũi là 26,92%.
Sau điều trị, mức độ nhẹ và khụng ngạt mũi tăng lờn là 61,79%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với trước điều trị (p<0,01). Nghiờn cứu đối chiếu trờn từng trường hợp, chỳng tụi thấy mức độ ngạt mũi giảm 1 bậc chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả này phự hợp với Imleat [17], Nguyễn Nhật Linh [19]. Một số tỏc giả nước ngoài khỏc: Pajino G [94], Pebagos M [97], Bozek [50] cũng đưa ra những kết quả tương tự sau TLMD đường dưới lưỡi.
Như vậy, sau điều trị hầu hết cỏc triệu chứng cơ năng đều thuyờn giảm đặc biệt là cỏc dấu hiệu ngứa mũi, hắt hơi và chảy mũi. Kết quả này của chỳng tụi phự hợp với hầu hết cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc khi nghiờn cứu VMDƯ do cỏc loại dị nguyờn. Điều này cho thấy việc TLMD bằng DN D.pte cũng cho kết quả khả quan.
4.2.1.2. Mức độ cải thiện cỏc triệu chứng thực thể.
Chỳng tụi nghiờn cứu trờn thăm khỏm nội soi để đỏnh giỏ 2 triệu chứng thực thể cơ bản trong viờm mũi dị ứng là tỡnh trạng niờm mạc mũi và tỡnh trạng cuốn mũi dưới.
Tỡnh trạng niờm mạc mũi
Tất cả cỏc bệnh nhõn trước điều trị đều cú tỡnh trạng niờm mạc phự nề ở cỏc mức độ, khụng cú bệnh nhõn nào cú tỡnh trạng niờm mạc mũi bỡnh thường. Trong đú chủ yếu là ở mức độ phự nề nhẹ, nhợt màu chiếm (68,08%).
Sau điều trị cú 53,19 % số trường hợp tỡnh trạng niờm mạc mũi đó trở về bỡnh thường, mức độ niờm mạc mũi phự nề nhiều, sũng ướt cũng giảm từ 31,91 % trước điều trị xuống cũn 17,02% sau điều trị. Phõn tớch từng trường hợp thay đổi cho thấy khụng cú trường hợp nào phự nề niờm mạc mũi tăng lờn và mức độ cải thiện chủ yếu ở mức độ giảm 1 bậc (72,34%). Kết quả này
của chỳng tụi cao hơn so với kết quả của Vũ Văn Sản khi TLMD đường tiờm dưới da bằng dị nguyờn bụi bụng. Cỏc tỏc giả khỏc như Nguyễn Trọng Tài, Imleat, Vũ Minh Thục, Phạm Văn Thức cũng cụng bố cỏc kết quả tương tự