CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. VỀ THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
Đầu vào Hoạch định Tổ chức Điều hành Giỏm sỏt Đầu ra
Chiến lược
Nhõn sự: Thiết kế hoạt Bộ phận Xõy dựng tuyển dụng, động Ra cỏc cỏc hệ số, đào tạo. Xõy dựng Mụ quyết định chỉtiờu Khen hỡnh tổ chức ngắn hạn giỏm sỏt thưởng Chức năng dài hạn Thực hiện
nhiệm vụ giỏm sỏt. Chuẩn hoỏ
Nhõn lực khoa dược, trỡnh độ
Kinh phớ mua thuốc
Phương tiện, vật chất
Văn bản phỏp quy bệnh viện, khoa dược Trỡnh đụ quản lý cỏc cấp trong
khoa dược
Bệnh nhõn
Kinh phớ thuốc
Cỏc phương phỏp đó sử dụng, chi
phõn tớch S.W.O.T phớ/ hiệu quả
Phõn tớch P.D.P Phõn tớch sử
dụng thuốc Tỏc động của cỏc
chớnh sỏch giải phỏp
Bệnh nhõn, tỡnh trạng bệnh tật, sức khoẻ, nhu cầu được chăm súc thuốc
Cơ chế chớnh sỏch của Nhà nước
Mụi trường: Văn hoỏ, xó hội, chớnh trị, địa lý...
4.1.1. Một số dữ liệu cơ bản cho hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị
Tổ chức, nhõn lực và hoạt động của bệnh viện và khoa dược :
Bệnh viện Hữu nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y Tế , cú nhiệm vụ khỏm chữa bệnh cho cỏc cỏn bộ cao cấp, trung cấp của Trung ương, cỏc tỉnh phớa Bắc đến Vĩnh Linh. Sau này khi hoà bỡnh thống nhất nước nhà năm 1975, bệnh viện cú nhiệm vụ khỏm chữa bệnh cho cỏc cỏn bộ từ Thừa Thiờn Huế trở ra. Bệnh viện cũn chịu trỏch nhiệm chăm súc sức khoẻ cho cỏc đoàn cụng tỏc, hội nghị của Đảng và nhà nước. Ngoài ra từ năm 2005 bệnh viện đó cú thờm khoa Khỏm và Điều trị tự nguyện, khỏm chữa bệnh cho đối tượng cú thẻ BHYT, người bệnh tự nguyện.
Mụ hỡnh hoạt động khoa Dược Bệnh viện Hữu nghị gồm cú cỏc bộ phận : Tổ dược chớnh, thống kờ ; tổ pha chế ; tổ kho, cấp phỏt ; tổ đụng dược. Mụ hỡnh này đó hồn thành hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện trong thời gian qua, tuy nhiờn để cụng tỏc dược bệnh viện hiệu quả hơn, mụ hỡnh khoa dược cần điều chỉnh. Theo tài liệu của TCYTTG, theo mụ hỡnh khoa dược cỏc nước phỏt triển, khoa dược cần cú thờm cỏc bộ phận dược lõm sàng giỏm sỏt sử dụng thuốc trong bệnh viện, pha chế hoỏ trị liệu, dịch truyền nuụi dưỡng ngoài đường tiờu hoỏ. [64], [65], [67].
Theo thụng tư số 22 /2011/TT-BYT quy định tổ chức và hoạt động khoa dược, khoa dược bao gồm cỏc bộ phận : Nghiệp vụ dược; Kho và cấp phỏt; Thống kờ dược; Dược lõm sàng, thụng tin thuốcc; Pha chế thuốc, kiểm nghiệm, kiểm soỏt chất lượng thuốc; Quản lớ hoạt động chuyờn mụn của nhà thuốc bệnh viện. Việc cần sớm bổ sung thờm bộ phận dược lõm sàng, thụng tin thuốc và bộ phận pha chế một số thuốc chuyờn khoa là rất cần thiết. Cỏc bộ phận này giỳp cho cụng tỏc cung ứng thuốc bệnh viện cú chất lượng, hiệu quả, đặc biệt trong vấn đề quản lớ sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa cú nhiều phức tạp. [21], [64], [66], [67]. Khoa đó xõy dựng được một số quy trỡnh kiểm tra, phõn cụng trỏch nhiệm, cần tiếp tục hoàn chỉnh thờm. (Phụ lục 1, phụ lục 2).
Cơ sở vật chất khoa dược:
Khoa Dược bệnh viện được bố trớ ở vị trớ trung tõm của bệnh viện. Cỏc trang thiết bị tại khoa tương đối đầy đủ. Hệ thống kho tồn trữ bảo quản thuốc đạt cỏc tiờu chuẩn cơ bản.
Hệ thống nhà kho thuốc tõn dược, kho thuốc đụng dược, dược liệu, kho hoỏ chất, cỏc quầy cấp phỏt nội trỳ, ngoại trỳ, cỏc trang bị bảo quản, pha chế thuốc như: điều hoà, mỏy hỳt ẩm, giỏ, kệ, tủ thuốc chuyờn dụng, tủ lạnh, mỏy pha chế thuốc mỡ, nồi cất nước, tủ sấy, cõn phõn tớch điện tử. Khoa được trang bị khoảng 20 mỏy tớnh để phục vụ nối mạng quản lớ.
Cỏc phũng cấp phỏt thuốc cũn chật chội và hệ thống điều hoà cũn chưa đảm bảo. Bệnh viện đó triển khai hệ thống quản lớ tin học nối mạng toàn viện mang lại những hiệu quả to lớn trong cụng tỏc quản lớ bệnh viện, đặc biệt trong quản lớ dược. Phần mềm kờ đơn điện tử đó giảm sai sút trong kờ đơn thuốc, bệnh nhõn dễ dàng tuõn thủ điều trị do chữ viết rừ ràng, hướng dẫn sủ dụng đầy đủ. Tuy nhiờn phần mềm cũn thiếu một số tớnh năng sẽ phải tiếp tục nõng cấp như quản lý thuốc tồn kho, quản lý mua theo cỏc chỉ số hiện đại [55], cảnh bỏo tương tỏc thuốc, kờ trựng thuốc...
Tỡnh hỡnh nhõn lực
Cỏn bộ nhõn viờn của bệnh viện cú xu hướng tăng dần qua cỏc năm. Tổng biờn chế của bệnh viện năm 2010 là 767 người trong đú cỏn bộ đại học và trờn đại học là 248 người chiếm 32,3%. Số lượng cỏn bộ cụng nhõn viờn trong bệnh viện từ năm 2004 đến năm 2010 đó tăng 15,7 %.
Cú sự tăng nhõn lực này do bệnh viện mở thờm khoa mới như khoa Gõy mờ hồi sức, khoa Khỏm, Điều trị theo yờu cầu, khoa Tim mạch can thiệp, tăng số lượng nhõn viờn tại một số khoa quỏ tải bệnh nhõn như khoa Khỏm bệnh B, khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh…Như vậy bệnh viện đó quan tõm phỏt triển về nhõn lực trong 10 năm qua.
Tỷ lệ bỏc sỹ trờn tổng biờn chế là 24,4%. Tỷ lệ bỏc sĩ dược sĩ và cỏn bộ cú trỡnh độ đại học trở lờn chiếm 33% tổng số cỏn bộ cụng nhõn viờn, trong đú tỷ lệ cỏn bộ sau đại học chiếm 56,07%, điều đú cho thấy bệnh viện luụn quan tõm đào tạo nõng cao chất lượng cỏn bộ.
Khảo sỏt tỡnh hỡnh nhõn lực khoa dược từ năm 2004-2010 nhận thấy số lượng biờn chế khoa dược khụng tăng cả về dược sỹ đại học và trung học trong khi lượng bệnh nhõn nội ngoại trỳ tăng (năm 2010 bệnh nhõn nội trỳ tăng 159,97%, bệnh nhõn ngoại trỳ tăng 126,7% so với năm 2004). Tỷ trọng nhõn lực dược trờn tổng số cỏn bộ viờn chức giảm so với cỏc năm trước: Năm 2004 nhõn lực dược chiếm 4,83% trong tổng biờn chế, đến năm 2010 nhõn lực dược chỉ chiếm 4,3% tổng biờn chế của bệnh viện.
Bảng 4. 44: So sỏnh nhõn lực dược bệnh viện với định mức theo thụng tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV[33] Số Số DS ĐH Số Bỏc sỹ DS ĐH/BS DS ĐH/ DSTH DSTH BV HN 7 20 187 1/26,7 1/2,86 BV E 5 13 133 1/26,6 1/2,4 BVC ĐN 3 12 87 1/29 1/4 TT08 1/8-1/15 1/2-1/2,5
Chữ viết tắt: BVHN: Bệnh viện Hữu Nghị, BV E: Bệnh việnE, BVC ĐN: Bệnh viện C Đà Nẵng
Tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2010 tỷ lệ DS ĐH/ BS là: 1/26,7; Khoa dược cú tỷ lệ DS ĐH/ DSTH là 1/2,86 . Tỷ lệ dược sỹ/ tổng số cỏn bộ viờn chức bệnh viện là 4,3 % vẫn ở mức thấp. Số lượng dược sỹ sau đại học giảm do mới tuyển thờm, chưa đủ thời gian đào tạo.
Theo bỏo cỏo của Vụ Điều trị năm 2006, kết quả kiểm tra 687 bệnh viện, tỷ lệ dược sỹ đại học ở mức thấp, cứ 26 bỏc sỹ cú 1 dược sỹ đại học [37]. So sỏnh với nhõn lực dược tại bệnh viện C Đà Nẵng và bệnh viện E và theo cỏc đề tài nghiờn cứu trước đõy, số lượng nhõn lực dược tại cỏc bệnh viện đều ở mức thấp về số lượng và chất lượng trong khi chức năng nhiệm vụ của khoa dược đó cú nhiều thay đổi. Theo quy định khoa Dược Bệnh viện Hữu nghị cần phải cú từ 12 đến 23 DSĐH để đảm bảo cụng việc [33]. Nhõn lực cỏc khoa dược hiện nay chủ yếu là dược sỹ trung học, cụng việc chớnh vẫn là cấp phỏt, pha chế đơn giản. Cỏc cụng tỏc về quản lớ, thụng tin thuốc, dược lõm sàng cũn hạn chế.
Hiện nay số cỏn bộ nhõn viờn của khoa cũn rất thiếu mà thực tế khối lượng cụng việc nhiều đặc biệt trong quỏ trỡnh mua sắm thuốc (cụng tỏc đấu thầu), thụng tin thuốc, dược lõm sàng đũi hỏi nguồn nhõn lực trỡnh độ cao. Do vậy chớnh sỏch nhõn lực dược tại cỏc bệnh viện cụng lập cần cú sự thay đổi, khoa Dược cũng cần cú kế hoạch phỏt triển đội ngũ nhõn sự để đỏp ứng những nhiệm vụ mới.
Hoạt động khỏm chữa bệnh của bệnh viện:
Bệnh viện Hữu nghị là một bệnh viện đa khoa hạng 1 với biờn chế Bộ Y Tế cho bệnh viện là 480 giường bệnh nhưng thực tế bệnh viện luụn hoạt động với số giường thực tế là 570 giường và cụng suất sử dụng trờn 100% và cú xu hướng tăng. Lượng bệnh nhõn khỏm và lĩnh thuốc ngoại trỳ thường xuyờn tại bệnh viện rất lớn do đối tượng bệnh nhõn đều là cỏn bộ, cú BHYT và đều là người cao tuổi. Cụng suất sử dụng giường bệnh, tổng số lượt bệnh nhõn đến khỏm và điều trị tại bệnh viện tăng qua cỏc năm. Bệnh viện đang phấn đấu trở thành bệnh viện đa khoa hiện đại hoàn chỉnh với quy mụ 600 giường bệnh trong giai đoạn sắp tới.
Trang thiết bị, cỏc kỹ thuật mới của bệnh viện:
Bệnh viện được đầu tư nhiều trang bị mỏy múc hiện đại để nõng cao chất lượng trong chẩn đoỏn và điều trị như mỏy chụp cắt lớp vi tớnh VCT 64 dóy, mỏy cộng hưởng từ 1.5T, mỏy mổ nội soi, mỏy chụp can thiệp mạch mỏu DSA, hệ thống mỏy xột nghiệm sinh hoỏ, huyết học hiện đại…, nhiều kỹ thuật mới đó được triển khai tại bệnh viện, bởi vậy kinh phớ sử dụng để mua thuốc, hoỏ chất hàng năm đều tăng.
Mụ hỡnh bệnh tật của Bệnh viện Hữu nghị :
Khảo sỏt tỡnh hỡnh bệnh tật tại Bệnh viện Hữu nghị từ năm 2004-2010 nhận thấy mụ hỡnh bệnh tật tại Bệnh viện Hữu nghị là MHBT của một bệnh viện đa khoa với đối tượng phục vụ chủ yếu là người cao tuổi bao gồm 16 chương bệnh theo phõn loại quốc tế ICD-10. Mười chương bệnh mắc cao nhất chiếm tỷ lệ 90,62% trong MHBT của bệnh viện là: Bệnh hệ tuần hoàn, Khối u, Bệnh của hệ hụ hấp, Bệnh của hệ tiờu húa, Bệnh của hệ tiết niệu, sinh dục, Bệnh mắt và phần phụ của mắt, Bệnh nhiễm trựng và ký sinh trựng, Bệnh hệ thần kinh, Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khỏc do nguyờn nhõn bờn ngoài. So với MHBT chung của Việt Nam thỡ 10 chương bệnh này chiếm tỷ lệ: 77,16% [32]. Như vậy MHBT của bệnh viện Hữu Nghị phản ỏnh MHBT chung của Việt Nam.
Với mụ hỡnh bệnh tật tập trung vào mười chương bệnh như hệ tuần hoàn, khối u, hệ hụ hấp, hệ tiờu hoỏ....như trờn đều nằm trong nhúm bệnh điều trị lõu dài và làm tăng chi phớ thuốc. Mụ hỡnh bệnh tật sẽ ảnh hưởng quyết định đến danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện.
Hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị :
Hội đồng Thuốc và Điều trị tại bệnh viện đó được thành lập từ năm 1999. HĐT & ĐT đó họp khoảng 6 lần trong một năm. HĐT và ĐT đó tư vấn cho giỏm đốc xõy dựng được cỏc quy trỡnh, quy định trong cụng tỏc cung ứng, cấp phỏt, quản lớ thuốc cũng như thực hiện, kiểm tra cỏc quy chế chuyờn mụn. Tư vấn cho tổ chuyờn gia
đấu thầu xõy dựng tiờu chuẩn lựa chọn thuốc trong đấu thầu. Xõy dựng DMTBV hàng năm. Hoạt động bỡnh bệnh ỏn tại cỏc khoa phũng một lần /thỏng đó tỡm ra một số vấn đề cũn chưa hợp lớ trong sử dụng thuốc nhắc nhở cỏc khoa phũng.
Tồn tại: HĐT & ĐT tổ chức họp cũn ớt, chưa phõn cụng cụng việc rừ ràng, chưa xõy dựng phỏc đồ điều trị tại bệnh viện. Một số vấn đề như lạm dụng khỏng sinh, dịch truyền cũn thiếu những giải phỏp khắc phục cụ thể.[4], [58]
Mối quan hệ P-D-P (Dược sỹ- Bỏc sỹ- Bệnh nhõn) trong sử dụng thuốc tại bệnh viện:
Dược sỹ: Chịu trỏch nhiệm thu thập và đưa ra thụng tin về thuốc, nghiờn cứu
mới, tương tỏc thuốc, tỡnh hỡnh sử dụng thuốc khi bỏc sỹ cú nhu cầu về cỏch sử dụng để bỏc sỹ lựa chọn thuốc phự hợp cho người bệnh. Dược sỹ tư vấn cho bỏc sỹ về cỏch sử dụng một số loại thuốc trong một số trường hợp đặc biệt.
Bỏc sỹ: Thu nhận, yờu cầu được thụng tin từ dược sỹ, qua đú xử lớ thụng tin cho
phự hợp với từng bệnh nhõn để đảm bảo bệnh nhõn được sử dụng đỳng thuốc, đỳng bệnh, đỳng người bệnh với chi phớ thấp nhất.
Bệnh nhõn: Nhận thụng tin về thuốc từ bỏc sỹ, điều dưỡng, dược sỹ. Bệnh
nhõn phải tuõn thủ theo sự hướng dẫn của bỏc sỹ, điều dưỡng, dược sỹ trong sủ dụng thuốc hiệu quả và an toàn. Trong quỏ trỡnh sử dụng, thụng tin sẽ quay trở lại với dược sỹ, bỏc sỹ về đỏp ứng thuốc, tỏc dụng khụng mong muốn, tương tỏc thuốc... theo chu trỡnh trờn.
Tại Bệnh viện Hữu nghị và cỏc bệnh viện đa khoa cụng lập, với lượng bệnh nhõn luụn quỏ tải, bệnh nhõn chủ yếu nhận thụng tin thuốc từ bỏc sỹ qua sự trao đổi khi kờ đơn ngoại trỳ, từ điều dưỡng khi hướng dẫn dựng thuốc với bệnh nhõn nội trỳ nờn vai trũ của dược sỹ cũn rất mờ nhạt. Dược sỹ tiếp xỳc với bệnh nhõn quỏ ớt, kiến thức dược lõm sàng cũn yếu, khụng đủ để hướng dẫn người bệnh. Mối quan hệ dược sỹ với bệnh nhõn duy nhất ở cỏc quầy phỏt thuốc ngoại trỳ BHYT, nhưng vỡ số lượng bệnh nhõn quỏ đụng nờn dược sỹ khụng thể hướng dẫn cụ thể cho từng bệnh nhõn. Hoạt động của dược sỹ lõm sàng bao gồm sử dụng thuốc trong điều trị cho cả bệnh nhõn nội và ngoại trỳ đó được chẩn đoỏn bệnh và cú phương ỏn điều trị, hướng dẫn bệnh nhõn những vấn đề liờn quan đến thuốc. [47]. Mối quan hệ dược sỹ- bỏc sỹ, dược sỹ- bệnh nhõn tại bệnh viện cũn rất mờ nhạt.
4.1.2. Hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị, ph n t ch những tồn tạibất cập ch nh yếu bất cập ch nh yếu
Danh mục thuốc Bệnh viện Hữu nghị bao gồm 26 nhúm thuốc chỉ trừ hai nhúm thuốc cho sản khoa và thẩm phõn phỳc mạc là hai nhúm khụng cú trong MHBT của bệnh viện, trong đú cỏc nhúm thuốc cú tỷ trọng cao là thuốc trị kớ sinh trựng và chống nhiễm khuẩn, thuốc tim mạch, thuốc chống ung thư và tỏc động vào hệ thống miễn dịch, thuốc đường tiờu hoỏ… Số khoản mục thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện năn 2006 là 556 khoản, đến năn 2010 tăng lờn là 768 khoản.
Như vậy DMTBV Hữu nghị đa dạng cả về cỏc nhúm dược lớ, số hoạt chất trong mỗi nhúm và số biệt dược cho mỗi hoạt chất để đỏp ứng nhu cầu điờự trị của bệnh viện đa khoa đồng thời vẫn cú những nhúm thuốc chiếm tỷ trọng cao do mụ hỡnh bệnh tật của bệnh viện.
Danh mục thuốc bệnh viện tuõn thủ danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y Tế ban hành do đõy là bệnh viện cụng lập và đối tượng bệnh nhõn cú thẻ BHYT. Số lượng hoạt chất trong DMTBV năm 2007 chiếm tỷ lệ 61,4%, năm 2009 chiếm tỷ lệ 60,3% so với danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y Tế ban hành (DMTCY do Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 03/2005/ QĐ-BYT ngày 24 /01/2005 cú 648 hoạt chất; DMTCY do Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 05/ 2008 / QĐ-BYT ngày 01/02/2008 cú 750 hoạt chất), DMTCY do Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 31/ 2011/QĐ-BYT ngày 11/7/2011 cú 900 hoạt chất) [18 ]; [19]; [20].
Với số lượng hoạt chất và biệt dược ngày càng tăng trong danh mục thỡ cú ưu điểm là đỏp ứng được nhu cầu đa dạng của điều trị nhưng cũng gõy ra nhiều khú khăn trong quản lớ.
Việc quản lớ cung ứng một danh mục thuốc lớn trong bệnh viện là một cụng việc nặng nề đũi hỏi khoa dược phải cú cơ sở bảo quản đảm bảo, phần mềm quản lý tồn kho, quản lý mua, cỏc quy trỡnh làm việc chuẩn, cỏc dược sỹ hiểu biết về nhiều lĩnh vực chuyờn mụn. Danh mục thuốc nờn xem xột để rỳt ngắn, loại bỏ những thuốc kộm hiệu quả [58], [63].
Khú khăn trong việc dự trự kế hoạch cung ứng, đụi khi dẫn đến thừa hoặc thiếu thuốc. Thầy thuốc khú khăn trong việc lựa chọn, nhiều tỏc động từ người bệnh,