CHƯƠNG 3 : ẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ TỪ
3.1.2.5. Hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện
Trước năm 2006, Nhà thuốc bệnh viện do cơ sở bờn ngoài vào kinh doanh nờn tỡnh hỡnh quản lý cũn lộn xộn trong quỏ trỡnh cung ứng thuốc. Từ năm 2006, khoa Dược chớnh thức nhận nhiệm vụ tổ chức và quản lý Nhà thuốc bệnh viện. Phụ trỏch Nhà thuốc là dược sỹ đại học phú trưởng khoa dược. Nhõn lực cho Nhà thuốc gồm 1dược sỹ đại học kiờm nhiệm phụ trỏch, 2 dược sỹ trung học và 1 kế toỏn kiờm nhiệm. Nhà thuốc bệnh viện chịu trỏch nhiệm cung ứng thuốc cho người bệnh ngoại trỳ và một số thuốc cho khoa Điều trị theo yờu cầu.
Nhà thuốc của bệnh viện đó đạt tiờu chuẩn GPP từ năm 2008.
900 870 700 700 719.8 700 622.9 290.5 322.9 353.8 2006 2007 2008 2009 2010
Số lượng danh mục thuốc và thực phẩm chức năng Doanh số trung bỡnh/thỏng (triệu đồng)
Hỡnh 3.33 : Danh mục thuốc và doanh số trung bỡnh của nhà thuốc
Số lượng danh mục thuốc tại Nhà thuốc giảm đi qua cỏc năm nhưng doanh thu tăng rừ rệt. Nhà thuốc đó cung ứng thuốc đảm bảo chất lượng, cú nguồn gốc xuất xứ, giỏ cả hợp lớ và hỗ trợ cho khoa dược trong cụng tỏc cung ứng thuốc cho người bệnh, đặc biệt là người bệnh ngoại trỳ. Nhà thuốc đó chấp hành đỳng cỏc quy định chức năng, nhiệm vụ của nhà thuốc bệnh viện.
3.1.2.6. ết quả hoạt động của bệnh viện
Số ngày điều trị trung bỡnh cho một đợt điều trị, tỷ lệ bệnh nhõn nhập viện, tử vong tại Bệnh viện Hữu nghị từ năm 2004 đến năm 2010
Bảng 3. 34 : Số ngày điều trị trung bỡnh tại bệnh viện Hữu Nghị
N m Số ngày điều trị trung bỡnh/đợt Tỷ lệ so với 2004(%) điều trị 2004 15,5 100 2005 15,3 98,7 2006 15,0 96,8 2007 14,8 95,5 2008 12,37 79,8 2009 11,74 75,7 2010 11,55 74,5 Bảng 3.35 : Tỡnh hỡnh bệnh nhõn nhập viện, tử vong. N m Số bệnh nhõn Tỷ lệ so với Số BN tử Tỷ lệ BN tử vong/ BN nhập viện n m 2004( %) vong nhập viện (%)
2004 9677 100 325 3,36 2005 11911 123,1 356 2,99 2006 12725 131,5 397 3,12 2007 13056 134,9 439 3,36 2008 13778 142,4 418 3,03 2009 14894 153,9 389 2,61 2010 15480 160 426 2,75
Kết quả hoạt động chuyờn mụn của bệnh viện, trong đú cú cụng tỏc cung ứng và sử dụng thuốc đó cú những hiệu quả rừ rệt.
3.1.3 Ph n t ch những tồn tại bất cập ch nh yếu trong hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị
3.1.3.1 Một số khú kh n tồn tại ch nh yếu trong hoạt động cung ứng thuốc
Mụ hỡnh khoa dược :Mụ hỡnh hoạt động cũn chưa phự hợp do cũn thiếu nhõn
lực : Chưa cú tổ dược lõm sàng, thụng tin thuốc. Khoa chưa tổ chức được phũng pha chế tập trung hoỏ trị liệu.
Nhõn lực : nhõn lực khoa Dược qua 10 năm khụng tăng cả về dược sỹ đại học
và trung học trong khi lượng bệnh nhõn nội ngoại trỳ tăng . Chưa cú nhõn lực chuyờn về dược lõm sàng và quản lý dược bệnh viện.
Cơ sở vật chất : Cỏc phũng cấp phỏt thuốc cũn chật chội và hệ thống điều hoà
cũn chưa đảm bảo cỏc tiờu chuẩn thực hành bảo quản thuốc tốt. Chưa cú bộ phận pha chế dịch truyền phối hợp như hoỏ trị liệu.
Kinh phớ : Do cơ chế chi trả của BHYT theo hỡnh thức khoỏn định xuất trong
khi danh mục thuốc, cỏc kỹ thuật mới luụn phỏt triển, khoa Dược luụn gặp nhiều khú khăn trong cung ứng thuốc do thiếu kinh phớ.
Năng lực quản lớ : Cỏc dược sỹ cũn chưa được đào tạo chuyờn về quản lý dược
bệnh viện. Cỏc quy trỡnh quản lý chưa được xõy dựng đồng bộ. Khoa đó xõy dựng được một số quy trỡnh kiểm tra, phõn cụng trỏch nhiệm, cần tiếp tục hoàn chỉnh thờm. ( Phụ lục 1, phụ lục 2). Phần mềm quản lý bệnh viện cũn tiếp tục bổ sung cỏc tớnh năng quản lý. Cũn khú khăn trong thực hiện cỏc quy chế quản lớ dược: quy chế quản lớ thuốc gõy nghiện, hướng tõm thần, thuốc quản lớ đặc biệt.
Danh mục thuốc : Việc quản lớ cung ứng một danh mục thuốc lớn trong bệnh
viện là một cụng việc nặng nề đũi hỏi khoa dược phải cú cơ sở bảo quản đảm bảo, phần mềm quản lý tồn kho, quản lý mua, cỏc quy trỡnh làm việc chuẩn, cỏc dược sỹ hiểu biết về nhiều lĩnh vực chuyờn mụn. Danh mục thuốc nờn xem xột để rỳt ngắn, loại bỏ những thuốc kộm hiệu quả [58].
Cỏc văn bản quản lý cũn chậm điều chỉnh như cỏc văn bản về hoạt động đấu thầu thuốc, quy trỡnh phờ duyệt kế hoạch đấu thầu chậm, nhiều thủ tục rườm rà, giỏ kế hoạch khụng phự hợp, phờ duyệt theo hỡnh thức hợp đồng trọn gúi gõy nhiều khú khăn cho hoạt động cung ứng thuốc do số lương thuốc sử dụng nhiều biến động.
3.1.3.2 Những khú kh n thỏch thức trong cụng tỏc đấu thầu thuốc
Từ năm 2002 bệnh viện đó tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc. Tuy nhiờn từ năm 2006, sau khi cú thụng tư 20 –TTLT- BYT-BTC về hướng dẫn đấu thầu cung ứng thuốc trong cỏc cơ sở y tế cụng lập, cụng tỏc đấu thầu thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị đó tũn thủ cỏc quy định về đấu thầu do nhà nước ban hành, gúp phần kiểm soỏt giỏ thuốc, tạo sự khỏch quan, minh bạch trong cung ứng thuốc cho bệnh viện. Tuy nhiờn cụng tỏc đấu thầu cung ứng thuốc tại bệnh viện vẫn cũn rất nhiều khú khăn, tồn tại.
Trong việc xõy dựng kế hoạch đấu thầu, Bệnh viện Hữu nghị gặp khú khăn trong việc xõy dựng gớa kế hoạch do biến động giỏ trờn thị trường. Việc phờ duyệt kế hoạch đấu thầu thường kộo dài, gõy chậm trễ cho quỏ trỡnh đấu thầu.
Số lượng cỏc mặt hàng trong danh mục mời thầu, cỏc mặt hàng tham dự đấu thầu, số lượng cỏc nhà thầu càng ngày càng tăng qua cỏc năm, mỗi mặt hàng phải đỏnh giỏ nhiều tiờu chuẩn. Cỏc tiờu chuẩn chưa được cụ thể hoỏ bằng điểm, do đú cụng việc đấu thầu ngày càng trở nờn nặng nề. Việc tiến hành xột chọn bằng thủ cụng tốn nhiều thời gian và nhõn lực, dễ xảy ra nhầm lẫn, sai sút. ( Phụ lục 4,5 : tiờu chớ xột thầu ).
Khối lượng cụng việc trong đấu thầu rất lớn, phải kiểm soỏt nhiều loại văn bản, tài liệu khiến thời gian đấu thầu kộo dài, đũi hỏi tiờu tốn nhõn lực trong điều kiện nhõn lực dược ở bệnh viện luụn thiếu.
3.2 . ÁP D NG GIẢI PHÁP CAN THIỆP
3.2.1. Ứng dụng một số giải phỏp kỹ thuật trong quản lý thuốc độc, gõy nghiện,
hướng t m thần trong kờ đơn nội ngoại trỳ
Đảm bảo hiệu lực cụng tỏc quản lý và thực hiện cỏc quy chế Dược tại bệnh viện là một trong những nhiệm vụ quan trọng của khoa Dược. Luật Dược cũng đó quy định rừ những thuốc phải kiểm soỏt đặc biệt. [5], [21], [52].
Chỉ thị của Bộ Y Tế số 02/1999/CT-BYT ngày 01/01/1999 và Chỉ thị của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc chấn chỉnh cụng tỏc cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện số 05/2004/CT- BYT đó nờu rừ: “Bệnh viện và cỏc khoa điều trị cần cú biện phỏp quản lý chặt chẽ việc sử dụng cỏc thuốc gõy nghiện, thuốc hướng tõm thần nhằm đảm bảo đến tay người bệnh trỏnh để thất thoỏt gõy hậu quả xấu [23], [24].
Xuất phỏt từ những lý do trờn, đề tài đó tiến hành khảo sỏt tỡnh hỡnh thực hiện quản lớ thuốc độc, nghiện, hướng tõm thần trong kờ đơn ngoại trỳ và ghi hồ sơ bệnh ỏn tại bệnh viện từ 1/2/2005 đến 15/4/2005 để đỏnh giỏ và tiến hành giải phỏp can thiệp.
ết quả khảo sỏt trước can thiệp.
Ghi hồ sơ bệnh ỏn.
Bảng 3.36: Tỷ lệ sai phạm trong ghi hồ sơ bệnh ỏn trước can thiệp
Chuyờn khoa Cừ mẫu Số hồ sơ Tỉ lệ
sai phạm sai phạm (%) Tim mạch 60 53 88,3 U bướu 60 43 71,7 Cơ xương khớp 60 55 90,0 Hụ hấp 60 55 91,7 Thần kinh 60 54 90,0 Tổng 240 261 87,0
Tỷ lệ sai phạm trong việc thực hiện quy chế là đỏng bỏo động (87%) . đặc biệt hay gặp với một số thuốc như Diazepam viờn 5mg (87%), Corticoid (Dexamethansone viờn 4mg, Tobradex nhỏ mắt), morphin viờn 30mg; tramadon viờn 100mg, phenobarbital viờn100mg; zolpidem (stilnox) viờn10mg; ephedrine ống 10mg/ml. Tỷ lệ này cho thấy cỏc bỏc sĩ khụng nắm rừ danh mục thuốc thuộc diện quản lý . Điều này cú thể dẫn tới việc lạm dụng thuốc gõy nghiện, hướng tõm thần, thuốc độc.
Ghi đơn thuốc ngoại trỳ.
Bảng 3.37 : Sai phạm trong kờ đơn thuốc ngoại trỳ trước can thiệp.
STT Nội dung Số đơn Tỷ lệ%
1 Tổng số đơn thuốc ngoại trỳ 90 100
2 Tổng số đơn cú sai phạm 72 80,0
3 Sai phạm trong cỏch ghi số lượng thuốc 48 53,3
4 Vi phạm ngày kờ đơn tối đa cho phộp 52 57,7
Cỏc thuốc thường bị kờ đơn quỏ số ngày quy định cho phộp là NITROMINT (glyceryl trinitrat)- viờn 2.6 mg, GLYBURID viờn 5mg, DIAZEPAM- viờn 5mg. [ 7]
Tiến trỡnh thực hiện nghiờn cứu can thiệp
Với kết quả trờn, Cú thể rỳt ra kết luận rằng việc thực hiện quy chế quản lý thuốc vẫn chưa được giải quyết triệt để. Vỡ vậy cần thiết phải cú một giải phỏp can thiệp tức thời.
Giải phỏp chuyờn mụn :
Dựa vào nghiờn cứu trờn và căn cứ cỏc văn bản của Bộ Y Tế về quản lý cỏc thuốc độc, gõy nghiện, hướng tõm thần, đề tài đó xõy dựng một tài liệu hướng dẫn “
Danh mục thuốc gõy nghiện, thuốc hư ng tõm thần, thuốc độc bảng A,B sử ụng t i Bệnh viện Hữu nghị -2005” với cỏc nội dung sau :
Phần 1 Trớch cỏc quy định quản lý thuốc gõy nghiện, thuốc hướng tõm thần và thuốc độc bảng A,B: Cỏc hướng dẫn cụ thể cỏch ghi đơn, mẫu đơn cho thuốc thường và thuốc gõy nghiện
Phần 2: Danh mục thuốc bị quản lý: Gồm trờn 100 thuốc tõn dược đó được phõn loại từ danh mục thuốc bệnh viện 6 thỏng đầu năm 2005
Phần 3 : Cỏc văn bản phỏp quy liờn quan dựng để xõy dựng tài liệu
Cỏc thuốc trong danh mục được viết theo tờn generic với hàm lượng và dạng bào chế tương ứng, một số cú tờn biệt dược. Danh mục được sửa đổi 6 thỏng một lần
theo danh mục thuốc được dấu thầu dựng trong bệnh viện.[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Giải phỏp hành chớnh:
Bỏo cỏo, đệ trỡnh ban giỏm đốc, Chủ tịch HĐT & ĐT phờ duyệt
Cụng bố kết quả sai phạm đỏng bỏo động. Giới thiệu hướng dẫn tài liệu hỗ trợ việc thực thi cỏc quy chế. Tiến hành ỏp dụng cho toàn bệnh viện .
Xõy dựng chế tài xử phạt theo quy định của Bộ Y Tế và của bệnh viện.
ết quả sau can thiệp
Đề tài tiến hành cỏc giải phỏp can thiệp nhằm cải thiện cỏc sai phạm trong cụng tỏc quản lý kờ đơn và làm hồ sơ bệnh ỏn đặc biệt đối với thuốc độc, gõy nghiện, hướng tõm thần trong cỏc năm tiếp theo (2005, 2006, 2007) và tiến hành đỏnh giỏ cỏc kết quả đạt được.
Quy định về ghi đơn thuốc:
Bảng 3.38. Tỷ lệ cỏc sai phạm trước và sau can thiệp trong kờ đơn ngoại trỳ
STT Sai phạm Giai đoạn Tỷ lệ %
1 Sai quy định về ghi số lượng thuốc độc, Trước can thiệp 53,3
nghiện, hướng tõm thần Sau can thiệp 0
2 Sai quy định về số ngày kờ đơn thuốc Trước can thiệp 57,7
độc, nghiện, hướng tõm thần Sau can thiệp 23,9
3 Tổng sai phạm Trước can thiệp 80
Sau can thiệp 23,9
Trong 180 đơn khảo sỏt số đơn sai phạm là 43 đơn chiếm tỷ lệ 23.9%.
Sau cỏc biện phỏp can thiệp 100% cỏc đơn thuốc được kiểm tra đều ghi đỳng quy định về số lượng thuốc độc nghiện hướng tõm thần, cỏc sai phạm chủ yếu là kờ quỏ ngày quy định cho phộp, đặc biệt cỏc lỗi sai phạm này hầu hết rơi vào cỏc đơn viết tay- cỏc đơn được kờ cho bệnh nhõn ra viện.
Cỏc đơn nay cũn bị mắc một số lỗi khụng ghi đầy đủ thời gian dựng thuốc, đường dựng, một số ớt thiếu liều dựng. Đối với cỏc đơn ở phũng khỏm do đó ỏp dụng kờ đơn điện tử nờn số sai phạm giảm hẳn. Tuy nhiờn vẫn cũn tỡnh trạng kờ sai số ngày quy định sử dụng thuốc độc, gõy nghiện và hướng tõm thần.
Quy định ghi hồ sơ bệnh ỏn
Theo quy chế bệnh viện đó quy định “Chỉ định dựng thuốc hàng ngày, tờn thuốc ghi rừ ràng đỳng danh phỏp quy định, thuốc độc A- B, thuốc gõy nghiện, hướng tõm thần, khỏng sinh phải được đỏnh số thứ tự để theo dừi”. [17]
Bảng 3.39. Tỷ lệ cỏc sai phạm trước và sau can thiệp trong ghi hồ sơ bệnh ỏn.
Tim U Hụ Cơ xương Thần kinh
Chuyờn khoa Tổng số
mạch bướu hấp khớp giỏc quan
Số HSBA khảo sỏt 60 60 60 60 60 300 Cỏc bệnh Trước can 53 43 55 55 54 260 thiệp ỏn sai Sau can phạm 42 22 33 47 42 186 thiệp
Tỷ lệ sai Trước can 88,3 71,7 91,7 91,7 90 86,7
thiệp phạm
Sau can
(%) 70 36,7 55 78,3 70 62
thiệp
Tỷ lệ sai phạm trong ghi hồ sơ bệnh ỏn sau can thiệp giảm từ 86,7% xuống cũn 62% trong đú lỗi sai phạm chủ yếu do chưa đỏnh số thứ tự ngày sử dụng cỏc thuốc độc, thuốc gõy nghiện, thuốc hướng tõm thần để theo dừi trong bệnh ỏn chiếm tỷ lệ cao.
Bảng 3.40. Tỷ lệ sai phạm về đỏnh số thứ tự cỏc thuốc độc, nghiện, hướng tõm thần trong hồ sơ bệnh ỏn
Chuyờn khoa Tim U bướu Hụ hấp Cơ xương Thần kinh
mạch khớp giỏc quan
Số HSBA khảo sỏt 60 60 60 60 60
Số HSBA cú thuốc khụng 9 9 7 24 23
đỏnh số thứ tự theo quy định
Tỷ lệ sai phạm (%) 15 15 11,7 40 38,3
Thực trạng ghi sai trong bệnh ỏn đó được cải thiện một cỏch đỏng kể xong thực tế vấn đề này chưa được giải quyết một cỏch triệt để mặc dự đó cú cỏc can thiệp bằng chuyờn mụn và hành chớnh. Cần tiếp tục cỏc giải phỏp can thiệp, kiểm tra, giỏm sỏt chặt chẽ hơn và bệnh viện cú thể ỏp dụng làm bệnh ỏn điện tử khi nối mạng để giảm cỏc sai sút tồn tại.
Kết luận: Biện phỏp can thiệp đó gúp phần giảm tỷ lệ số đơn thuốc, hồ sơ bệnh
ỏn sai quy định quản lớ thuốc độc, nghiện, hướng tõm thần tại bệnh viện, giỳp cỏc nhõn viờn y tế đễ dàng tuõn thủ cỏc quy định. Kể từ năm 2008, Bộ Y Tế đó bỏ danh mục
thuốc độc phải quản lý, tuy nhiờn theo Luật Dược và theo Thụng tư 22 /2011/TT-BYT, Thụng tư số 23 /2011/TT-BYT vẫn cú cỏc thuốc phải quản lớ đặc biệt trong sử dụng như thuốc gõy nghiện, hướng tõm thần, khỏng sinh, corticoid, thuốc điều trị lao, thuốc phải hội chẩn.[21], [23], [52].
3.2.2. Ứng dụng phương phỏp t nh điểm cú phần mềm hỗ trợ trong quản lýđấu thầu cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị đấu thầu cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu nghị
Trước những khú khăn trong hoạt động đấu thầu, đề tài đó đề xuất xõy dựng và ỏp dụng chương trỡnh hỗ trợ hoạt động đấu thầu tại bệnh viện, minh bạch hoỏ hoạt động đấu thầu, giảm thời gian và cụng sức và hạn chế sai sút.
3.2.2.1. Thực trạng hoạt động đấu thầu tại Bệnh viện Hữu nghị từ n m2005 đến 2007 2005 đến 2007
Hiện nay, việc tiến hành xột thầu thuốc vẫn là xột trờn từng mặt hàng cụ thể. Vỡ thế để đỏnh giỏ được hết cụng việc chấm thầu cần xem xột tới biến động của danh mục thuốc phục vụ cho nhu cầu điều trị và số lượng nhà thầu qua cỏc năm :
Bảng 3.41 : Số lượng thuốc và nhà thầu qua cỏc năm
2005 2006
Số lượng N m Quý Quý Quý Quý 2007
thuốc và nhà thầu I+II III+IV I+II III+IV
Số lượng hoạt chất trong danh mục 400 400 490 490 520
Số lượng khoản mục thuốc trong 510 579 592 593 736
danh mục mời thầu
Số lượng sản phẩm tham dự thầu 795 850 1258 1503 1595
Số nhà thầu tham dự 30 40 45 50 55
Nhận xột:
Số lượng hoạt chất và số thuốc trong danh mục mời thầu tăng nhanh qua mỗi năm. Bờn cạnh đú, số lượng cỏc mặt hàng tham dự thầu, số lượng nhà thầu tăng mạnh từ quý 1, 2 năm 2006 sang quý 3,4 năm 2006 và 2007 làm cho việc xột thầu theo từng